工傷保險政策培訓2013年度

1、工傷保險相關(guān)政策培訓松江人保局 社會保障科二零一三年十一月十三日工傷保險的定義 工傷保險又稱職業(yè)傷害保險，是指勞動者在從事生產(chǎn)勞動的過程中或者與工作有密切聯(lián)系的經(jīng)濟活動中遭受事故傷害、患職業(yè)病以及在從事勞動過程中發(fā)生死亡時，勞動者或其遺屬能夠從國家和社會得到物質(zhì)補償和醫(yī)療救助的社會保險制度。工傷保險的基本原則無過錯補償原則雇主責任制原則工傷保險待遇法定的原則行業(yè)差別費率和浮動費率原則預防、補償和康復相結(jié)合原則一次性補償與長期補償相結(jié)合原則工傷保險的性質(zhì)特征和作用性質(zhì)：社會保險特征：強制性、互濟性、保障性、 福利性、補償性作用：保障職工權(quán)益、減輕單位負擔、維護社會穩(wěn)定我國工傷保險制度的發(fā)展沿革1

2、951年，政務院頒布了勞動保險條例，規(guī)定了工傷認定的范圍；1957年，衛(wèi)生部制定了職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法，將職業(yè)病納入了工傷保險范圍；1964年，全國總工會出臺勞動保險條例問答，對工傷認定的范圍進行了調(diào)整和擴大；1995年，勞動法規(guī)定國家建立工傷保險制度；1996年，原勞動部頒布了企業(yè)職業(yè)工傷保險暫行辦法，工傷保險統(tǒng)籌模式開始建立；2003年，國務院頒布了工傷保險條例，并從2004年1月1日起施行；2010年，全國人大審議通過的社會保險法對工傷保險作出了法律規(guī)定，隨后，國務院對工傷保險條例進行了修訂。工傷保險條例修改的背景和主要內(nèi)容修改的主要背景 工傷保險條例自2004年施行以來，工傷

3、保險得到了較快發(fā)展，但隨著經(jīng)濟發(fā)展，工傷保險制度面臨一些新情況新問題：一是工傷保險的覆蓋范圍不夠廣，部分單位職工的工傷權(quán)益難以保障；二是工傷認定范圍不夠合理，特別是對上下班途中的工傷認定范圍是否從機動車事故傷害擴大到道路交通事故傷害問題各方面爭議很大；另外治安管理處罰條例被治安處罰法替代后，部分違法行為不得認定為工傷失去法律依據(jù)；三是工傷認定，鑒定和爭議處理程序復雜，時間較長，影響了工傷職工及時獲得救濟補償；四是一次性工亡補助金和一次性傷殘補助金標準偏低；五是對不參保單位的處罰力度不夠；六是未參保單位工傷職工的權(quán)益難以保障；七是工傷預防工作亟待加強；八是用人單位支付的工傷待遇項目偏多。修改的主

4、要內(nèi)容一是擴大了工傷保險適用范圍；二是調(diào)整擴大了工傷認定范圍；三是簡化了工傷認定程序；四是大幅度提高了工傷保險待遇；五是增加了基金支出項目；六是加大了強制力度。有關(guān)政策的理解和把握社會保險法、工傷保險條例、上海市工傷保險實施辦法關(guān)于工傷保險的適用范圍問題工傷保險的適用范圍與本市其他社會保險的適用范圍相一致。包括本市行政區(qū)域內(nèi)已參加城鎮(zhèn)社會保險的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶及其從業(yè)人員。關(guān)于工傷保險的適用范圍問題 對幾類特殊人群參保的把握：非正規(guī)就業(yè)勞動組織及其從業(yè)人員；用人單位使用的經(jīng)就業(yè)登記的協(xié)保人員；參加城鎮(zhèn)

5、社會保險的用人單位使用的非全日制從業(yè)人員；注：2011年1月1日起，本市人力資源和社會保障行政部門對用人單位招用的已經(jīng)依法享受養(yǎng)老保險待遇或領(lǐng)取退休金的人員，在2010年9月14日以后因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病提出的工傷認定申請不再受理。關(guān)于工傷保險的繳費基數(shù)和原則問題工傷保險繳費基數(shù)按照用人單位繳納城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險費的基數(shù)確定。繳費基數(shù)的上限不超過上年社平工資的300%；下限不低于上年社平工資的60% 。2011年7月1日以后由綜保轉(zhuǎn)城保的外來從業(yè)人員的繳費基數(shù)實行五年過渡。工傷保險費由用人單位繳納，個人不繳費。工傷保險費率工傷保險實行基礎費率和浮動費率相結(jié)合 基礎費率為繳費基數(shù)的0.5%。浮

6、動費率根據(jù)用人單位工傷保險費使用、工傷事故發(fā)生率等情況確定。浮動費率分為五檔 每檔幅度0.5%，上浮后的最高費率不超過繳費基數(shù)的3%，下浮后的最低費率不低于0.5%的基礎費率。注：浮動費率由市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上海市浮動費率管理暫行辦法規(guī)定每年核定一次，并在下一繳費年度（4月1日）核定用人單位繳費基數(shù)時同步調(diào)整。不納入工傷保險浮動費率范圍的情形從業(yè)人員在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；從業(yè)人員原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的；從業(yè)人員在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的從業(yè)人員在工

7、作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；非正規(guī)就業(yè)勞動組織的從業(yè)人員，在工作中遭受事故傷害或者患職業(yè)病的。關(guān)于工傷認定的問題 工傷認定是指社會保險行政部門根據(jù)工傷保險法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，確定從業(yè)人員受到的傷害是否應當認定（視同）為工傷或者不得認定（視同）為工傷的行政行為。是工傷人員享受工傷保險待遇的前提。應當認定為工傷的情形 工傷保險條例第十四條規(guī)定職工有下列情形之一的，應當認定為工傷： （一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的； （二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的； （三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責

8、受到暴力等意外傷害的； （四）患職業(yè)病的； （五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的； （七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。應當認定為視同工傷的情形 工傷保險條例第十五條規(guī)定職工有下列情形之一的，視同工傷： （一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； （二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的； （三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。 注： 職工有前款第（一）項、第（

9、二）項情形的，按照有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（三）項情形的，按照有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。不得認定為工傷或者視同工傷的情形 工傷保險條例第十六條規(guī)定職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷： （一）故意犯罪的； （二）醉酒或者吸毒的； （三）自殘或者自殺的。工傷認定申請時限職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組

10、織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。 工傷認定申請材料工傷認定申請表；傷亡人員身份證明材料；傷亡人員與用人單位存在勞動關(guān)系證明材料；醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書； 其他相關(guān)證明材料： 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或機關(guān)事業(yè)單位法人證書等； 傷亡人員或用人單位法人代表委托他人申請的，需提交委托書及被委托人的身份證明； 工傷認定法律文書送達地址確認書； 公安機關(guān)交通管理、交通運輸、鐵道等部門或者司法機關(guān)出具的相關(guān)法律文書； 市區(qū)縣綜合治理委員會（包括民政、公安部門）出具的從事?lián)岆U救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動證明材

11、料； 革命傷殘軍人證及本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)出具的舊傷復發(fā)診斷證明； 從業(yè)人員死亡的，提交死亡證明； 申辦地點：松江區(qū)行政服務中心 樂都西路867-871號 2號樓2樓 工傷認定程序收到工傷認定申請之日起10個工作日內(nèi)受理;申請材料不完整的，10個工作日內(nèi)一次性書面告知，申請人在30日內(nèi)補正齊全的予以受理; 受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定（事實清楚權(quán)利義務明確的工傷認定申請，自受理工傷認定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認定決定。工傷認定決定作出之日起10個工作日內(nèi)送達工傷認定結(jié)論。工傷認定程序作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政

12、主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認定決定的時限中止。從業(yè)人員或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。法律救濟途徑 對社會保險行政部門作出的不予受理工傷認定申請決定和工傷認定結(jié)論不服的，可以按照行政復議法的規(guī)定申請行政復議或者按照行政訴訟法的規(guī)定提起行政訴訟 。 注：如不服決定的，可在文書送達之日起六十日內(nèi)，向松江區(qū)人民政府或者上海市人力資源和社會保障局申請行政復議，或者在文書送達之日起三個月內(nèi)向松江區(qū)人民法院提起行政訴訟。住院工傷康復住院工傷康復病種： 顱腦損傷、脊柱性脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷、骨折、截肢、手外傷、關(guān)節(jié)及軟組織損傷、燒傷。申辦條件： 符合上海市

13、工傷保險實施辦法規(guī)定的參保范圍，經(jīng)人力資源社會保障行政部門認定為工傷或視同工傷后，在停工留薪期內(nèi)經(jīng)確認具有康復價值，需要進行住院康復治療工傷人員。 申請材料： 填寫完整的住院工傷康復申請表 工傷認定書原件及復印件 醫(yī)療診斷證明原件及復印件申辦地點： 松江區(qū)行政服務中心 樂都西路867-871號2號樓2樓 勞動能力鑒定 勞動能力鑒定是指運用醫(yī)學的方法、手段，對傷病人員的勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度進行技術(shù)鑒定。是工傷人員享受待遇的依據(jù)。不適用行政復議和訴訟，救濟渠道再次鑒定。鑒定職責區(qū)縣勞動能力鑒定委員會： 因工負傷及因病或非因工負傷喪失勞動能力的初次鑒定（非社會保險待遇）市勞動能力鑒定委

14、員會： 非因工負傷勞動能力的初次鑒定（享受社保待遇）、職業(yè)病鑒定和因工負傷及因病或非因工負傷喪失勞動能力的再次鑒定鑒定內(nèi)容勞動功能障礙程度鑒定，共分十個等級；生活自理障礙程度鑒定，共分三個等級；工傷復發(fā)確認、配置輔助器具確認、延長停工留薪期確認。鑒定費用初次鑒定費用由工傷保險基金承擔；再次鑒定結(jié)論改變的，費用由工傷保險基金承擔；鑒定結(jié)論滿一年后傷情變化作復查鑒定且結(jié)論改變的，費用由工傷保險基金承擔。勞動能力鑒定申請前提：從業(yè)人員發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后，由用人單位，工傷人員或者其直系親屬，到用人單位所在區(qū)、縣的鑒定委員會提出申請。填寫完整的勞動能力鑒定申請表工傷認定書復印件醫(yī)療診斷證明（

15、病例卡、出院小結(jié)、影像診斷報告等）被鑒定人身份證復印件勞動能力鑒定流程申請（醫(yī)檢）面檢出鑒定結(jié)論簽收結(jié)論鑒定委員會自收到鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論。（必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的時限可以延長30日）對勞動能力鑒定結(jié)論或者職業(yè)病鑒定結(jié)論不服的，可在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向市鑒定委員會提出再次鑒定申請。市勞動能力鑒定委員會作出的結(jié)論為最終結(jié)論。自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以提出勞動能力復查鑒定申請。申辦地點：人保局底樓13號窗口 榮樂東路2378號工傷保險待遇 工傷保險待遇是指從業(yè)人員受到事故傷害或患職業(yè)病時應當獲得的醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償。工

16、傷保險待遇的確定原則必須遵循相對公平和相對統(tǒng)一。工傷保險待遇項目按照內(nèi)容可以分為三大類：一是醫(yī)療救治和康復期間的待遇；二是一次性經(jīng)濟補償?shù)拇?；三是生活保障的長期待遇。醫(yī)療救治和康復期間的待遇工傷醫(yī)療和康復待遇住院伙食補助待遇異地就醫(yī)的交通食宿費停工留薪待遇輔助器具待遇一次性的工傷保險待遇一次性傷殘補助金 一次性工傷醫(yī)療補助金一次性傷殘就業(yè)補助金一次性工亡補助金因工死亡喪葬補助金生活保障的長期待遇致殘一至四級工傷職工傷殘津貼生活不能自理工傷職工生活護理費因工死亡職工近親屬撫恤金基金支付的待遇項目和標準到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費住院伙食補助費治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用因工死亡職工的近親屬享

17、受的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金一至十級傷殘職工的一次性傷殘補助金一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費安裝配置傷殘輔助器具所需費用勞動能力鑒定費終止或者解除勞動、聘用合同時，工傷職工享受的一次性工傷醫(yī)療補助費工傷保險待遇簡表用人單位支付的待遇項目和標準 停工留薪期的的工資福利待遇 停工留薪期的生活護理待遇 五至六級工傷職工的傷殘津貼 終止或者解除勞動、聘用合同時，工傷職工享受的一次性傷殘就業(yè)補助金按月繳納社會保險費工傷保險待遇簡表工傷保險待遇特別規(guī)定一級至十級工傷人員一次性傷殘補助金低于2010年度全市職工月平均工資（3896）乘

18、以原上海市工傷保險實施辦法規(guī)定的相應傷殘等級的月份數(shù)之積的，差額部分由工傷保險基金予以補足； 經(jīng)工傷人員本人提出與用人單位解除勞動關(guān)系，且解除勞動關(guān)系時距法定退休年齡不足5年的，不足年限每減少一年，全額一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金遞減20%，但屬于勞動動合同法第三十八條規(guī)定的情形除外；非全日制從業(yè)人員工傷后，其與承擔工傷責任單位的勞動關(guān)系按上海市勞動合同條例執(zhí)行，享受本表待遇。停工留薪期工資低于本市職工最低月工資標準的，由承擔工傷責任的單位補足差額；非正規(guī)就業(yè)組織的從業(yè)人員工傷后，享受上表中由工傷保險基金支付的工傷保險待遇，不享受上表中由承擔工傷責任用人單位支付的工傷待遇。 因工致殘一級至四級的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員，可以按照上海市工傷保險實施辦法規(guī)定的待遇項目標準和支付方式，享受工傷保險待遇，