急性腦血管病張微

1、急性腦血管病張微第1頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三分類出血性缺血性急性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死第2頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三一、腦出血第3頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三一、病因 第一因：高血壓與動脈硬化同時(shí)并存 其他因素：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小型動靜脈畸形或先天性動脈瘤破裂 、 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，病毒、立克次體感染等可引起動脈炎，維生素C和B族缺乏，腦小血管內(nèi)膜壞死化學(xué)中毒，如砷中毒。血液病。顱內(nèi)腫瘤出血?？鼓委熯^程中。過敏反應(yīng)可產(chǎn)生腦部點(diǎn)狀出血。脫水、敗血癥所致腦靜脈血栓形成有時(shí)可引起腦出血。第

2、4頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三二、診斷（1）病史：高血壓 發(fā)病年齡：50-70歲為高發(fā)人群 誘因：激動、興奮、飽餐、飲酒、過勞（2）臨床特點(diǎn) 急、快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰。 病情輕重取決于：出血量、出血部位、血腫的擴(kuò)延方向及波及范圍。第5頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三二、診斷全腦癥候：意識障礙生命體征瞳孔變化腦-內(nèi)臟綜合癥：上消化道出血、腦心綜合癥、肺水腫顱內(nèi)壓增高征象局灶癥候：基底節(jié)區(qū)出血腦葉出血腦干出血：中腦、橋腦、延髓小腦出血腦室出血：原發(fā)性腦室出血、繼發(fā)性腦室出血第6頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、實(shí)

3、驗(yàn)室檢查輔 助檢 查顱 腦 MRI腰椎穿刺顱腦CT（首選）腦血管造影第7頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治療總原則：第一步：確保生命體征、控制高血壓、氣道保護(hù)第二步：神經(jīng)評價(jià)：功能缺損程度、出血部位、 出血量、可能出血的原因第三步：控制出血的高危因素第四步：預(yù)防、治療并發(fā)癥第8頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治療內(nèi)科保守治療1、一般處理2、呼吸管理3、血壓管理：若收縮壓180-200mmHg和或舒張壓 120mmHg時(shí)，可用硝普鈉2mgKg.min4、超早期止血：出血時(shí)間6h （一般24h內(nèi)），且年齡輕、部位深、血壓較高、長期服用抗凝藥、

4、過度脫水、肝病及凝血功能障礙者，可酌情使用止血藥（VitK、立止血、EACA、邦停等）第9頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治療5、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓6、心臟監(jiān)護(hù)7、維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡8、亞低溫：冰帽、冰枕 冬眠療法：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪9并發(fā)癥的處理第10頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治療手術(shù)治療1、手術(shù)選擇考慮因素：血腫大?。?0ml，意識障礙輕；或60ml，意識障礙重者，不宜手術(shù)。血腫部位：腦葉、小腦出血，較宜手術(shù)；小腦出血10ml（或直徑3cm），不宜手術(shù)。占位效應(yīng)：三腦室、側(cè)腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)移位、顳葉溝回疝形成；后顱

5、窩出血、四腦室移位、環(huán)池、小腦、腦橋池消失，可行手術(shù)減壓。出血原因：血管淀粉樣變、抗凝治療引起的出血，不行手術(shù)。第11頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治療2、國際上分五級：國際上常依病情的輕重將高血壓性腦出血（HIH）分為以下五級。I級：神志清醒或淡漠；II級：嗜睡；III級：昏睡；Iva級：淺昏迷，尚無腦疝；IVb級：淺昏迷，有腦疝；V級：深昏迷，去腦強(qiáng)直。以殼核出血為例：III級內(nèi)科保守治療，如有惡化、顱內(nèi)壓增高、血腫擴(kuò)大，可手術(shù)；IIIva級手術(shù)治療； IVb級選擇手術(shù)；V級一般不手術(shù)。3、手術(shù)時(shí)機(jī)：出血后6-24小時(shí)或7-10天后，病灶液化。第12頁，共55

6、頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三二、蛛網(wǎng)膜下腔出血是血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合癥第13頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三一、病因病因發(fā)生率CT顯示出血的部位動脈瘤破裂85基底池或無非動脈瘤性中腦周圍出血10 基底池罕見原因5 動脈夾層分離基底池 腦動靜脈畸形（AVM）腦表面 硬腦（脊）膜動靜脈瘺（AVF）基底池 脊髓周圍血管損害基底池或無 感染性動脈瘤通常在腦表面 垂體卒中通常無 可卡因?yàn)E用基底池或腦表面 外傷（不伴可見的腦挫裂傷）基底池或腦表面第14頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三二、診斷1、臨床表現(xiàn)：誘因：劇烈運(yùn)動、過勞、激

7、動、排便、咳嗽、飲酒突發(fā)爆炸樣疼痛、嘔吐、頸僵直，程度重、速度快。伴隨癥狀：一過性意識障礙、癇樣發(fā)作、急性精神 異常、輕微的局灶神經(jīng)功能缺失第15頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三二、診斷2、輔助檢查： 頭顱C T（首選）、頭顱MRI（次選）。 腰穿：適用于CT陰性，而MRI不能進(jìn)行或不能確定者，在6小時(shí)后（最好是12小時(shí)后進(jìn)行。 腦血管造影是診斷腦動脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，造影時(shí)間一般在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)或發(fā)病3-4周后，以避開腦血管痙攣和再出血的高峰。 第16頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、治療1、一般處理持續(xù)觀察血壓、心率、呼吸、體溫和局灶體征

8、。呼吸道的管理營養(yǎng)的保證保持大便通暢血壓的管理：血壓180100mmHg時(shí)可給予溫和的降壓藥。第17頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、治療維持液體和水、電解質(zhì)平衡對疼痛劇烈者可行止痛治療預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞預(yù)防繼發(fā)性局灶缺血：尼莫地平第18頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、治療2、病因治療動脈瘤是SAH的最常見病因，經(jīng)DSA檢查一旦確診，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)期：早期（3天）和延遲（10-12天）手術(shù)。手術(shù)的方式：夾閉動脈瘤（開顱手術(shù)）、血管內(nèi)治療（介入治療）第19頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、治療3、再

9、出血的防治 再出血的高峰是在初次出血后四周內(nèi)。絕對臥床4-6周，保持大便通暢，保持情緒安定降低血壓：使收縮壓160mmHg6-氨基己酸：1gh維持24小時(shí)，此后12-24 gh維持7-10天。副作用主要是深靜脈血栓形成。第20頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、治療4、防治腦血管痙攣 約13的患者可發(fā)生腦血管痙攣，始發(fā)于SAH后3-5天，5-14天達(dá)高峰，持續(xù)1-2周。調(diào)控血壓補(bǔ)充液體是對抗血管痙攣的基本方法：給予2.5-3Ld生理鹽水。鈣離子拮抗劑：尼莫地平60mg q4h，持續(xù)三周?；蚰崮仄?mg h靜脈滴注，持續(xù)7-10天，再后改口服。其副作用是易引起血壓下降清

10、除血凝塊：手術(shù)清除血腫； 腦脊液置換療法：通過腰穿放出腦脊液，每次10-20ml，一周2次。 第21頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、治療5、其他： 腦積水：應(yīng)觀察24小時(shí)后再對其干預(yù)。 癲癇：第22頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、短暫腦缺血發(fā)作性第23頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三一、定義短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的神經(jīng)功能障礙短暫性發(fā)作，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多不超過1小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)（CT、MRI）檢查無腦梗死的證據(jù)（美國卒中預(yù)防指南）

11、。未經(jīng)治療的TIA患者，約13可發(fā)展為腦梗死，約13繼續(xù)發(fā)作，另約13可自行緩解。第24頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三二、病 因心臟?。ㄐ脑葱运ㄈ悍款潯⑿呐K附壁血栓等動脈粥樣硬化（動脈血栓性栓塞）：頸內(nèi)動脈、椎基底動脈等小動脈粥樣硬化（小血管病）血流動力學(xué)障礙血管炎動脈夾層分離高凝狀態(tài)血管痙攣其他 血管?。簾熿F病、放射性血管病等第25頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、診 斷頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)局灶癥狀急劇性一過性反復(fù)性刻板性可逆性第26頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、輔 檢頸、椎動脈彩超經(jīng)顱彩色多普勒超

12、聲（TCD）：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄，還可進(jìn)行微栓子監(jiān)測。心臟彩超：有助于發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓，二尖瓣贅生物等。CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）：無創(chuàng)，但不如DSA詳盡、準(zhǔn)確。DSA(數(shù)字減影血管造影）:是評估血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。第27頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三五、治 療1、控制卒中危險(xiǎn)因素血壓：一般收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，有其他危險(xiǎn)因素的，收縮壓130mmHg，舒張壓80mmHg，吸煙心臟病血脂：LDC： 2.6 mmolL ，膽固醇： 2.6 mmolL糖尿?。嚎崭寡牵?6.7mmolL，HBA1C: 7，第28頁，共55頁，2022年，5月20日，1

13、1點(diǎn)5分，星期三五、治 療2、抗血小板治療：阿斯匹林：50-325mgd氯吡格雷：75 mg Qd噻氯匹啶：250 mg Bid。可引起腹瀉、白細(xì)胞、血小板減少。第29頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三五、治 療 3、抗凝治療：不作為常規(guī)，有增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。適用于：伴發(fā)房顫心臟血栓經(jīng)抗血小板治療仍有頻繁發(fā)作的TIA椎基底動脈TIA禁忌：出血傾向、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能異常。用法：肝素100mg+生理鹽水500ml iv 10-20滴分 低分子肝素5000u iH Bid 連用7-10天 華法林6-12mg qd 用3-5天后改2-6mg維持使用以上抗凝劑均需監(jiān)測出

14、凝血時(shí)間。 第30頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三五、治 療4、降纖治療：FIB高者更宜。可用降纖酶、纖溶酶。5、鈣離子拮抗劑：尼莫地平 20-40mg tid；西比靈 5mg qd6、中藥活血化瘀治療7、外科治療：適用于頸動脈狹窄70者。手術(shù)分為：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療。第31頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、腦梗死第32頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三腦梗死動脈粥樣硬化性腦梗死腦栓塞本節(jié)只討論動脈粥樣硬化性腦梗死第33頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三一、定 義動脈粥樣硬化性腦梗死是在

15、腦動脈粥樣硬化血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄，閉塞或血栓形成，造成局部腦組織血液供應(yīng)障礙而發(fā)生缺血缺氧性軟化壞死，并引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。癥狀持續(xù)超過24小時(shí)，或癥狀很快消失但影像學(xué)上存在與臨床表現(xiàn)相應(yīng)的急性腦損害。是腦梗死中最常見的類型。第34頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三二、病 因第一因：動脈硬化+高血壓其他因素： 動脈壁炎癥 結(jié)締組織 變態(tài)反應(yīng)性動脈炎 先天性血管畸形 真性紅細(xì)胞增多癥 血液高凝狀態(tài)第35頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、診 斷1、 病史：動脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、TIA等 年齡：50歲，60-70

16、歲高發(fā) 常在安靜狀態(tài)時(shí)發(fā)病第36頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、診 斷2、臨床特點(diǎn)：急性發(fā)病，逐漸加重，數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰。 取決于：梗死部位、大小局灶癥候：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)全腦癥候：大面積腦梗死（尤其是腦干梗死）第37頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、診 斷病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動脈 系 統(tǒng)第38頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三三、診 斷椎-基底動脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動脈尖綜合征腦 橋 梗 死各種類型的交叉癱第39頁，共55頁，2022年，5月20日，11

17、點(diǎn)5分，星期三三、診 斷3、輔檢： CT：24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶，但可以除外腦出血。 MRI： 發(fā)病 6小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶 經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄，用于溶栓治療的監(jiān)測。 CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）：無創(chuàng)，但不如DSA詳盡、準(zhǔn)確。 DSA(數(shù)字減影血管造影）:是評估血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。第40頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治 療目標(biāo)：減輕 消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能主要方向：改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流 正常代謝 減輕病理損害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）實(shí)施原則：維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：

18、排除干擾因素，防治合并癥 序貫性處理：腦部病變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)第41頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治療治療 分型治療（解剖部位）分期治療第42頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治 療CT分型（解剖部位）：大腦、小腦及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1. 大梗塞2. 中梗塞。3. 小梗塞4. 腔隙梗塞5. 多發(fā)性梗塞分型治療（解剖部位）第43頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治 療基本點(diǎn)：穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護(hù)。 1. 大梗塞：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（36小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊

19、急溶栓。 2. 中梗塞：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。 3. 小梗塞：緩和的改善腦血循環(huán)。 4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。 5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。第44頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治療附：溶栓治療：適應(yīng)癥：年齡18-75歲。發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)。腦功能損害的體征持續(xù)1小時(shí)，且較嚴(yán)重（NIHSS7-22分）。CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變?；颊呋颊呋蚣覍僦橥?。禁忌癥： 既往有顱內(nèi)出血（包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近3周有胃腸或泌尿道出血，近2周進(jìn)行過大的手術(shù)，近1周有不可

20、壓迫部位的動脈穿刺）。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死（陳舊小腔梗未遺留神經(jīng)功能體征者除外）。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。有活動性出血或外傷者。已口服抗凝藥，且INR1.5，48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（ATPP超出正常）。PLT10萬mm3，血糖2.7mmolL。收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg。妊娠。第45頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治 療 用法：靜脈溶栓：尿激酶100萬-150萬IU生理鹽水100-200ml，ivdrip 30分鐘。 rtPA 0.9mgKg，先iv 10mgmin，其余劑量ivdrip 60分鐘動脈溶栓：在DSA下進(jìn)行，合用小

21、劑量肝素ivdrip 并發(fā)癥：出血第46頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治療注意事項(xiàng)：定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估監(jiān)測血壓嚴(yán)重頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，停用溶栓藥，行CT檢查。溶栓后24小時(shí)內(nèi)不用抗凝、抗血小板藥不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管等。第47頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治 療腦梗塞的分期： 急性期（1個(gè)月） 恢復(fù)期（26個(gè)月） 后遺癥期（6個(gè)月后）分期治療第48頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治 療急性期（1個(gè)月）： 主要按分型原則治療，具體實(shí)施上基本可分為三個(gè)階段。 第一階段（發(fā)病24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)） 第二階段（3 14天） 第三階段（15 30天）第49頁，共55頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)5分，星期三四、治 療第一階段1. 3 小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。（具體方法同前）2. 不適