圍術(shù)期肺栓塞 (2)講稿

1、關(guān)于圍術(shù)期肺栓塞 (2)第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞（pulmonary embolism） 是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀 肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或

2、低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。 第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月體征常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖 肺栓塞時心電圖隨著栓塞肺動脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部X線 常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。主要表

3、現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理纖細(xì)、心臟擴(kuò)大、肺動脈高壓、胸腔積液、間質(zhì)水腫、肺不張、肺浸潤性改變、半側(cè)膈升高。 第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月超聲心動圖 經(jīng)食管超聲心動圖對大塊PE病例有92的敏感性和接近100特異性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表現(xiàn)為正常。異常表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大，肺動脈高壓、下口靜脈擴(kuò)張、室間隔向左心室移位。但是，超聲心動圖對深靜脈血栓的診斷有較大價值。 第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺通氣/灌注（V/Q）顯象 肺通氣/灌注掃描顯示沒有灌注缺損，可以排出肺栓塞。正常的通氣下一段或一段以上或更大的肺灌注缺損，或在真長的通氣下兩個或更大亞段灌注缺損，高度提示

4、肺栓塞的存在。 第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺血管造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。 第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科治療（一）一般治療：本病發(fā)病急需作急救處理應(yīng)保持病人絕對臥床休息吸氧 （二）抗凝療法 1肝素 2維生素K拮抗劑 （三）纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療纖維蛋白溶解劑可促進(jìn)靜脈血栓及肺栓子的溶解恢復(fù)阻塞的血循環(huán)是一安全的治療方法。 第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月外科治療（一）肺栓子切除術(shù) （二）腔靜脈阻斷術(shù)：主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)以至危及

5、肺血管 第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性肺栓塞的治療急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾取?一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。 第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療 溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊；同時通過清除和滅活凝血因子、V和，干擾血液凝血作用，增強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。第

6、十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的溶栓藥有：鏈激酶(streptokinase,SK)：是從丙組-溶血性鏈球菌分離純化的細(xì)菌蛋，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物，使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個月內(nèi)不能再應(yīng)用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。 第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的溶栓藥有尿激酶(urokinase,VK)：是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。 阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA)：是新型溶栓劑，用各種細(xì)胞系重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，阿替普酶(rt-PA)亦無

7、抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。 第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證大塊肺栓塞(超過兩個肺葉血管 )伴有血流動力學(xué)改變者 并發(fā)休克和體動脈低灌注即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者 有癥狀的肺栓塞 第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞溶栓治療的禁忌證 近期活動性胃腸道大出血 兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù) 活動性顱內(nèi)病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤)。 第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療：肺栓

8、塞抗凝治療是有效的，重要的 標(biāo)準(zhǔn)的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得，其分子量從330kDa，平均15kDa。低分子量肝素(LMWHs)是普通肝素的斷片，比普通肝素與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合的較少。因此，低分子量肝素有較大的生物利用度，較好的可預(yù)測的劑量反應(yīng)和較長的半衰期。肝素主要通過與抗凝血酶(AT)起作用，后者是一酶，抑制凝血酶(因子a)，Xa，a，a和a，繼而促使AT構(gòu)形變化，提高其活性約100倍到1000倍。預(yù)防附加血栓的形成，使內(nèi)源纖維蛋白溶解機(jī)制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。 第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期肺栓塞防治癌

9、癥患者是發(fā)生靜脈血栓栓塞和肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)高危因素之一，防治癌手術(shù)病人靜脈血栓栓塞和PE仍面臨著挑戰(zhàn)。防治PE主要目標(biāo): 停止凝血塊變大; 阻止新的凝血塊形成。第十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月防治包括藥物,稀薄血液及減慢血液凝結(jié)。 若威及病人的生命，可用藥物迅速溶化凝血塊。 很少使用手術(shù)或其它方法去除凝血塊。 第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、抗凝處理抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),靠自身纖溶機(jī)制溶解已存在血栓。肝素第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三

10、張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例患者，男，58歲，左肺上葉肺癌; 術(shù)中突然出現(xiàn)不明原因SPO2: 60-70% HR:110-120bpm; BP:開始正常范圍, 然 后低血壓; 除外心梗和呼吸問題, 疑肺栓塞; 靜脈輸注肝素，15-20 min后 SPO2: 90-95%。第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一項比較研究分析方法：肝素組：32例婦科腫瘤手術(shù)病人，除給予彈力襪和肢體按壓措施外，術(shù)前2h 和術(shù)后12h皮下給肝素2,500 IU；對照組：55例婦科腫瘤手術(shù)病人，除給予彈力襪和肢體按壓措施外，未給肝素。結(jié)果：對照組出現(xiàn)PE 3例(3/55; 6%)，而肝素

11、組無PE。結(jié)論：小劑量肝素（皮下給2,500 IU）能預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥，如圍術(shù)期出血、深靜脈血栓（DVT）、和致命的肺栓塞（PE）發(fā)生，并增加術(shù)后恢復(fù)時間。Ugki H, et al. Safety and efficacy of lower-dose unfractionated heparin for prophylaxis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in an Asian population. Blood Coagul Fibrinolysis. 2008;19(6):585-9. 第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于

12、2022年6月低分子肝素(LMWH，dalteparin), 每天皮下給予LMWH 5,000 IU不足以預(yù)防婦科癌手術(shù)病人的DVT和PE；每8小時皮下給予肝素5,000 IU并不增加術(shù)后出血并發(fā)癥。 DeBernardo RL Jr, et al. Low-molecular-weight heparin (dalteparin) in women with gynecologic malignancy. Obstet Gynecol. 2005;105:1006-11.第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月給予低分子肝素（LMWH）與普通肝素預(yù)防圍術(shù)期血栓，癌病人PE發(fā)生比率無

13、差異，死亡率亦無差異。Akl EA, et al. Low-molecular-weight heparin vs un-fractionated heparin for perioperative thromboprophylaxis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2008;168(12):1261-9.第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月為預(yù)防圍術(shù)期血栓栓子，LMWH比大腿分級加壓長襪，易引起乳癌術(shù)后血腫和瘀斑。Friis E, et al.Th

14、romboembolic prophylaxis as a risk factor for postoperative complications after breast cancer surgery. World J Surg. 2004;28(6):540-3.第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、救急處理溶栓治療能引起突然出血，因此僅用于危 及生命的病人。 國內(nèi)常用的溶栓方案: 尿激酶2萬IU/kg, 2h靜脈滴入。 第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例 2患者，女，52歲，乳腺癌，仿根治術(shù)；術(shù)前雙下肢靜脈炎；術(shù)后第一天突然呼吸困難，SPO2:70%,

15、BP低, HR,46bpm, 搶救復(fù)蘇,1h后診斷為肺栓塞，經(jīng)尿激酶溶栓治療后循環(huán)較穩(wěn)定，疑腦死亡，術(shù)后第天放棄治療 第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例 3患者，男，歲，直腸癌術(shù)后第天; 持續(xù)低氧血癥，肺感染，疑肺栓塞;溶栓治療后病人咽后壁與肺出血;輸血、呼吸器等搶救治療天后, 家屬放棄治療; 慎重溶栓治療第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)導(dǎo)管介入治療: 用導(dǎo)管破碎血栓或抽吸取栓, 也可同時在肺動脈局部實(shí)施溶栓,適用于溶栓及抗凝有禁忌證者. 罕見的手術(shù)肺動脈取栓: 適用于大塊肺栓塞患者經(jīng)溶栓治療失敗,或?qū)θ芩ㄖ委熡薪烧摺５谌?，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于

16、2022年6月三、其它處理1. 下腔靜脈過濾器 (inferior vena caval filters,IVCF)第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例 4患者，女，歲，右腎腫瘤，行腎切除術(shù)；術(shù)前：-改變;術(shù)前：近于腎靜脈下腔靜脈瘤栓長;術(shù)中斷腎時出現(xiàn)肺栓塞，搶救無效死亡。第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Wellons 等報道了2例腎癌伴腫瘤血栓蔓延到下腔靜脈行全腎切除術(shù)，腎上安置了“臨時” IVC過濾器，成功地防治了圍術(shù)期PE，并避免了長期安置IVC 過濾器所致的后遺癥.Wellons E, et al. Renal cell carcinoma inva

17、ding the inferior vena cava: use of a temporary vena cava filter to prevent tumor emboli during nephrectomy. Urology. 2004;63(2):380-2.第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月對婦科癌病人和危及生命的靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE) 病人手術(shù),術(shù)前應(yīng)用IVCF是切實(shí)可行的Adib T, et al.The use of inferior vena caval filters prior to major surger

18、y in women with gynaecological cancer. BJOG. 2008;115(7):902-7.第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合應(yīng)用IVC過濾器與機(jī)械肢體按壓可預(yù)防矯形外科和下肢惡性腫瘤病人的致命PE發(fā)生,并且適用于此類病人預(yù)防血栓形成。Tuy B, et al. IVC filters may prevent fatal pulmonary embolism in musculoskeletal tumor surgery. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(1):239-45. 第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 彈力襪（elastic stockings，ES)和 間歇肢體按壓（intermittent pneumatic compression，IPC)措施預(yù)防圍術(shù)期PE 。 第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合應(yīng)用彈力襪（ES)和肢體按壓