甲狀腺功能亢進癥ptt

1、甲狀腺功能亢進癥ptt甲狀腺功能亢進癥ptt第1頁2講授目標和要求1、掌握Graves病臨床表現、診療及治療標準。甲狀腺毒癥概念、分類和常見病因。2、熟悉甲亢危象診治標準。熟悉甲亢心、妊娠期甲亢、Graves眼病特點。3、了解Graves病發(fā)病機制、Graves病試驗室檢驗。甲狀腺功能亢進癥ptt第2頁3概 述(overview)甲狀腺毒癥和甲亢甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）： 是指血循環(huán)中甲狀腺激素（thyroid hormone,TH）過多，引發(fā)以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現一組臨床綜合征.依據甲狀腺功效狀態(tài)，甲狀腺毒癥分為甲狀腺功效亢進類型和非甲狀腺功

2、效亢進類型甲狀腺功效亢進癥（hyperthyroidism簡稱甲亢）是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引發(fā)甲狀腺毒癥;非甲狀腺功效亢進類型包含破壞性甲狀腺毒癥和服用甲狀腺激素甲狀腺功能亢進癥ptt第3頁4 甲狀腺毒癥Causes of ThyrotoxicosisGraves病多結節(jié)性毒性甲狀腺腫濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺自主高功效腺瘤(Plummer?。┑庵录卓海↖odine-induced hyperthyroidism）垂體TSH腺瘤 橋本甲亢新生兒甲亢甲狀腺功能亢進癥ptt第4頁5 甲狀腺毒癥Causes of Thyrotoxicosis 亞急性甲狀腺炎 亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎 （無

3、癥狀性甲狀腺炎、Silent thyroiditis ） 橋本甲狀腺炎 產后甲狀腺炎(PPT） 外源甲狀腺激素替換 異位甲狀腺激素產生（卵巢甲狀腺腫等）甲狀腺功能亢進癥ptt第5頁6彌漫性毒性甲狀腺腫(G) 屬于分泌增多本身免疫性甲狀腺病(I)，臨床主要表現為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前粘液性水腫。 甲狀腺功能亢進癥ptt第6頁7概 述(overview)Parry于1825年首次匯報Robert Graves和von Basedow分別于1835年和1840年詳細匯報Graves病、Basedow病和Parry病彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺功能亢進癥ptt第7頁8甲

4、亢最常見病因，80-85%發(fā)病率1.2%女性高發(fā)（女：男=4-6：1）20-50歲甲狀腺功能亢進癥ptt第8頁9主要內容（Synopsis）病因和發(fā)病機理（cause and pathogenesis）臨床表現（clinical manifestation）試驗室檢驗（laboratory examination）診療和判別診療（diagnosis and differential diagnosis）治療（treatment）甲狀腺功能亢進癥ptt第9頁10病因與發(fā)病機理（cause and pathogenesis）家庭集聚 同卵雙胞胎相繼發(fā)生GD為3060 GD親屬中患其它AITD比率和

5、TSAb檢出率高于普通人群中國人中HLABW46為相對危險因子遺傳原因甲狀腺功能亢進癥ptt第10頁11GD血中存在甲狀腺組織反應本身抗體TSH受體抗體（TSH receptor antibodies，TRAb）分為三種類型，即TSAb、 TSBAb、TGI， TSAb與TSH受體結合而產生類似于TSH生物學效應個別患者存在TPOAb、TgAb本身免疫甲狀腺功能亢進癥ptt第11頁12細菌感染（腸耶森桿菌）精神刺激雌激素、妊娠與分娩等環(huán)境原因甲狀腺功能亢進癥ptt第12頁13病理（Pathology）甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大濾泡上皮細胞增生，高柱狀或立方狀 淋巴細胞浸潤GO:球后組織淋巴細胞浸

6、潤眼外肌肉腫脹,脂肪細胞浸潤纖維組織增生,糖胺聚糖沉積脛前黏液性水腫:黏蛋白樣透明質酸沉積甲狀腺功能亢進癥ptt第13頁14臨床表現Clinical Manifestation甲狀腺毒癥表現甲狀腺腫眼征特殊臨床表現及類型甲狀腺功能亢進癥ptt第14頁15甲狀腺毒癥表現高代謝癥群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重減輕和低熱精神、神經系統(tǒng)：神經過敏、多言好動、擔心憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退。有時有幻想，甚而表現為亞躁狂癥或精神分裂癥 偶然表現為寡言抑郁，神情冷淡 體檢有手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進甲狀腺功能亢進癥ptt第15頁16甲狀腺毒癥表現心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣

7、短，嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病 心動過速，竇性，休息和睡眠時仍快 心尖S1亢進，常有級收縮期雜音 心律失常，以房早多見，可發(fā)生房顫 心臟增大，易發(fā)生心力衰竭 收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓差增大甲狀腺功能亢進癥ptt第16頁17甲狀腺毒癥表現消化系統(tǒng)：食欲亢進，多食易饑，消瘦，大便次數增多 老年和重癥患者可有食欲減退、厭食肌肉骨骼系統(tǒng)： 肌無力、肌萎縮（多見于肩胛肌、骨盆帶肌群），甲亢肌病、周期性癱瘓及重癥肌無力甲狀腺功能亢進癥ptt第17頁18甲狀腺毒癥表現生殖系統(tǒng)： 女性月經降低或閉經，男性有陽痿內分泌系統(tǒng):甲亢患者可出現糖耐量異常 造血系統(tǒng)甲狀腺功能亢進癥ptt第18頁19甲狀腺腫甲狀腺腫大

8、，呈彌漫性、對稱性腫大程度與甲亢輕重無顯著關系可聽到血管雜音，觸及震顫甲狀腺功能亢進癥ptt第19頁20甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大甲狀腺功能亢進癥ptt第20頁21眼征約有2550%伴有眼征突眼為GD主要而特異體征之一突眼多與甲亢同時發(fā)生，亦可發(fā)生在甲亢癥狀出現之前或甲亢治療之后 突眼與甲亢嚴重程度無顯著關系突眼可分為單純性和浸潤性突眼甲狀腺功能亢進癥ptt第21頁22甲狀腺功能亢進癥ptt第22頁23常見眼征眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超出16mm) 眼裂增寬(Dalrymmple征)展現凝視或驚慌狀瞬目降低(Stellwag征)上瞼攣縮(Von Graefe征):向下看時,上

9、瞼不能隨眼球向下移動,角膜上緣露出白色鞏膜皺額減退(Joffroy征)：向上看，前額皮膚不能皺起輻輳無能(Mobius征)：兩眼球向內聚合能力減弱眼瞼顫動(Rosenbach征)：輕輕閉眼時眼瞼呈細微顫動甲狀腺功能亢進癥ptt第23頁24常見眼部癥狀 畏光、流淚復視、視力減退眼部腫痛、刺痛、異物感甲狀腺功能亢進癥ptt第24頁25突眼分級Graves ophthalmopathy0 無癥狀和眼征1 有眼征，無顯著癥狀2 現有眼征又有癥狀，如畏光、流淚等3 有顯著眼球突出，突眼度18mm4 有眼外肌受損表現，如復視5 有角膜受損，如角膜潰瘍6 視網膜剝離，失明甲狀腺功能亢進癥ptt第25頁26特

10、殊臨床表現及類型Special clinical manefestations 甲狀腺危象(Thyroid crisis)甲狀腺功效亢進性心臟病 ( Hyperthyroid heart disease) 冷淡型甲狀腺功效亢進癥(Apathetic hyperthyroidism)T3型、 T4型甲狀腺功效亢進癥甲狀腺功能亢進癥ptt第26頁27亞臨床型甲狀腺功效亢進癥(Subclinical hyperthyroidism)妊娠期甲狀腺功效亢進癥(Hyperthyroidism and thyrotoxicosis in pregnancy)脛前粘液性水腫(Pretibial myxoede

11、ma)甲狀腺功效“正?！盙raves眼病(Graves ophthalmopathy) 甲狀腺功能亢進癥ptt第27頁28甲狀腺危象（thyroid crisis）主要誘因應激狀態(tài)（感染、手術、創(chuàng)傷等）嚴重軀體疾?。ㄐ募」Ｋ赖?口服過量甲狀腺制劑嚴重精神創(chuàng)傷手術中過分擠壓甲狀腺放射碘治療甲狀腺功能亢進癥ptt第28頁29甲狀腺危象（thyroid crisis）臨床表現早期表現為甲亢癥狀加重高熱，390C以上，呼吸急促，大汗淋漓心率達140次/分以上，可伴房顫、房撲，出現心衰或肺水腫厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，可出現黃疸煩躁不安、嗜睡、譫妄或昏迷WBC、N升高；T3、T4升高，TSH降低甲狀腺功能

12、亢進癥ptt第29頁30甲狀腺功效亢進性心臟病甲狀腺功效亢進診療成立病人表現為 心臟增大、嚴重心律失常、心力衰竭排除其它器質性心臟病甲亢控制后，上述表現能夠緩解或恢復甲狀腺功能亢進癥ptt第30頁31冷淡型甲狀腺功效亢進癥（apathetic hyperthyriodism）多見于老年患者，起病隱襲，高代謝癥候群、眼征及甲狀腺腫大不顯著主要表現為神志冷淡、乏力、嗜睡、反應遲鈍、顯著消瘦有時僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀或原因不明心房纖顫因為長久得不到診治而易發(fā)生甲狀腺危象甲狀腺功能亢進癥ptt第31頁32T3型甲亢見于甲亢早期、治療中或治療后復發(fā)期以及缺碘地域甲亢患者甲亢癥狀較輕血TT3與FT3均

13、增高，而TT4與FT4正常甲狀腺攝131I率正?；蚱?，但不受外源性T3抑制甲狀腺功能亢進癥ptt第32頁33亞臨床型甲亢特征為血T3、T4正常，TSH降低患者無癥狀或有甲亢一些表現可能是早期GD、GD經手術或放射碘治療后、甲狀腺炎恢復期暫時性臨床現象可連續(xù)存在，少數可進展為臨床型甲亢排除其它能夠抑制TSH水平疾病甲狀腺功能亢進癥ptt第33頁34妊娠期甲亢妊娠合并甲亢 TBG增高，TT3、TT4，FT3 、FT4增高HCG相關性甲亢（妊娠 一過性甲亢 ） 大量HCG刺激TSH受體而出現甲亢 TSAb陰性，但血HCG顯著增高 終止妊娠或分娩后甲亢癥狀消失 新生兒甲亢 產后 GD產后甲狀腺炎 甲

14、狀腺功能亢進癥ptt第34頁35脛前粘液性水腫與浸潤性突眼同時或先后發(fā)生，有時不伴甲亢而單獨存在多見于脛骨前下1/3部位，呈對稱性早期皮膚增粗、增厚，有廣泛大小不等棕紅色或暗紅色斑塊、結節(jié)，邊界清楚后期皮損融合，皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，下肢粗大似象皮腿甲狀腺功能亢進癥ptt第35頁36脛前粘液性水腫例1甲狀腺功能亢進癥ptt第36頁37脛前粘液性水腫例2甲狀腺功能亢進癥ptt第37頁38脛前粘液性水腫例3甲狀腺功能亢進癥ptt第38頁39例4脛前粘液性水腫甲狀腺功能亢進癥ptt第39頁40甲狀腺功效“正?！盙raves眼病 以突眼為主，可雙側或單側 無甲亢臨床表現，但可能在突眼 數月或數年后出

15、現其它甲亢表現 T3、T4正常，但TSH降低；TRH興奮試驗或T3抑制試驗異常；TSAb、TGAb、TPOAb陽性甲狀腺功能亢進癥ptt第40頁41異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降突眼、眼瞼腫脹、結膜充血、眼球活動受阻、眼瞼閉合不全、角膜外露多見男性 眶后CT或MRI檢驗排除球后占位性病變判斷GO活動評分 ：1、自發(fā)性球后疼痛；2、眼球運動時疼痛；3、結膜充血；4、結膜水腫；5、淚阜腫脹 ；6、眼瞼水腫；7、眼瞼紅斑；8、突眼度增加2mm；9、眼球運動降低5度以上；10、視力下降1行以上。3分以上為疾病活動 甲狀腺功能亢進癥ptt第41頁42內容提要病因與發(fā)病機理臨床表現試驗室檢

16、驗診療與判別診療治療甲狀腺功能亢進癥ptt第42頁43試驗室檢驗（Laboratory examination）血清甲狀腺激素測定促甲狀腺激素測定甲狀腺攝131I率T3抑制試驗TRH興奮試驗TSH受體抗體(TRAb)影像學檢驗甲狀腺功能亢進癥ptt第43頁44試驗室檢驗 - 血清甲狀腺激素測定FT3、FT4可直接反應甲狀腺功效，其敏感性和特異性顯著高于TT3、TT4TT3、TT4受TBG影響，在一定程度上也可反應甲狀腺功效T3為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復發(fā)敏感指標，是診療T3型甲亢特異性指標。老年冷淡型甲亢或久病者TT3可不高甲狀腺功能亢進癥ptt第44頁45試驗室檢驗 - 血清甲狀腺

17、激素測定影響TBG原因影響TBG升高原因 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 影響TBG下降原因 雄激素、低蛋白血癥（嚴重肝病、腎病綜合征）、潑尼松 FT3、FT4不受TBG影響甲狀腺功能亢進癥ptt第45頁46試驗室檢驗 -促甲狀腺激素測定TSH是反應下丘腦-垂體-甲狀腺軸功效敏感指標TSH檢測方法較多，敏感性不停提升高敏或超敏TSH測定可代替TRH興奮試驗來診療不經典甲亢TSH是診療亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減主要指標甲狀腺功能亢進癥ptt第46頁47分代靈敏度代表方法特點第一代12mU/ L 放射免疫分析（RIA） 能夠診療甲減患者，但單憑TSH測定幾乎無法判別甲亢者和正常人 第二代0.1 0.2m

18、U/ L 免疫放射分析（IRMA）、酶聯免疫吸附測定（ELISA） 敏感性顯著提升，對于甲亢診療有一定參考意義，但仍不能診療個別亞臨床甲亢 第三代0.010.02mU/ L 免疫化學發(fā)光（ICMA）、時間分辨熒光（TR FIA） 靈敏度高、穩(wěn)定性好、操作簡便，在甲亢診療中，這種敏感TSH測定已基礎能夠取代TRH興奮試驗和T3抑制試驗 第四代超出0.004mU/L 改進ICMA 方法，如化學發(fā)光與酶免疫分析聯合 靈敏性和特異性較IRMA法又提升了很多倍，故又稱為超敏TSH 甲狀腺功能亢進癥ptt第47頁48試驗室檢驗 -甲狀腺攝131I率正常值：3h 525%、24h 2045%，高峰在24小時

19、意義 甲亢 - 攝碘率增高，高峰前移 甲減 - 攝碘率降低 甲亢，攝碘率降低-甲狀腺炎、碘甲亢可用于診療，不能作為療效指標 不能反應病情嚴重程度甲狀腺功能亢進癥ptt第48頁49試驗室檢驗 -甲狀腺攝131I率影響原因 降低：含碘食物、藥品（如一些中藥、抗甲藥、ACTH、強松、溴劑、利血平、保泰松、對氨基水楊酸、D860等）及一些疾病（如應激狀態(tài)、腹瀉、吸收不良綜合征等） 升高：女性避孕藥、腎病綜合征測定前應停用上述藥品12月孕婦、哺乳期禁用此項檢驗甲狀腺功能亢進癥ptt第49頁50試驗室檢驗 -影像學檢驗超聲甲狀腺核素顯像檢驗CTMRI甲狀腺功能亢進癥ptt第50頁51試驗室檢驗 -甲 狀

20、腺 B 超了解是否有甲狀腺結節(jié)；結節(jié)性甲狀腺腫診療中不可缺乏。能夠發(fā)覺直徑0.5cm小結節(jié) 確定結節(jié)數量、大小和分布 明確臨床發(fā)覺包塊（主要是下頜部和甲狀腺兩旁）是否與甲狀腺相關 幫助了解包塊或結節(jié)性質，如囊性或實質性，腫瘤與周圍關系，有沒有一些特征性改變，如沙粒樣鈣化、有沒有暈等 甲狀腺功能亢進癥ptt第51頁52試驗室檢驗 -甲 狀 腺 B 超經過超聲多普勒觀察腺體內血流量，甲亢血流豐富、血流量增加，“火?！罢鳛榧卓狠^特異表現 觀察腺體內回聲，AITD時常有回聲減低在超聲引導下行結節(jié)細針穿次活檢 測量甲狀腺體積 甲狀腺功能亢進癥ptt第52頁53試驗室檢驗 -甲狀腺核素顯像檢驗正常甲狀腺影

21、像：正常甲狀腺影像位于頸前正中，前位呈蝴蝶狀，分左右兩頁，中間有峽部連接每葉上下徑約為4.5cm，橫徑約為2.5cm，峽部或一葉上方有時可見放射性較低錐形葉影像兩葉發(fā)育可不一致，組成形態(tài)變異，甚至一葉缺如甲狀腺內放射性分布均勻 甲狀腺功能亢進癥ptt第53頁54試驗室檢驗 -甲狀腺核素顯像檢驗對發(fā)覺異位甲狀腺有獨特價值 判斷頸部腫塊與甲狀腺關系 有利于甲狀腺結節(jié)功效判斷和良、惡性判別 對于甲狀腺癌術前和術后，對功效性甲狀腺癌轉移灶診療和定位 移植甲狀腺監(jiān)測和甲狀腺手術后殘留甲狀腺組織觀察 甲狀腺大小和重量預計 甲狀腺功能亢進癥ptt第54頁55試驗室檢驗 -甲狀腺CT、MRIB超不足是不能了解

22、深部情況，當懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI檢驗有一定優(yōu)越性 能了解甲狀腺與周圍組織關系和病變范圍、對氣管侵犯程度、有沒有淋巴結轉移等 CT還能夠了解甲狀腺向胸骨后伸展情況，了解胸腔內甲狀腺情況，區(qū)分甲狀腺和非甲狀腺起源縱隔腫瘤 甲狀腺功能亢進癥ptt第55頁56試驗室檢驗 -甲狀腺CT、MRI深入判別核素掃描發(fā)覺冷結節(jié)，了解結節(jié)周圍和結節(jié)本身病變情況MRI多用于確定甲狀腺以外病變范圍，對確定腫塊與周圍血管關系含有比CT或其它影像檢驗更主要價值眶后CT和MRI檢驗能夠有利于診療Graves眼病，了解眼外肌腫脹程度，以及球后軟組織病變范圍，其中MRI更優(yōu)于CT甲狀腺功能亢進癥ptt第56頁57內容提

23、要病因與發(fā)病機理臨床表現試驗室檢驗診療與判別診療治療甲狀腺功能亢進癥ptt第57頁58 診療與判別診療Diagnosis and Differential diagnosis診療程序甲狀腺功效亢進癥診療GD診療甲狀腺功能亢進癥ptt第58頁59甲狀腺功效亢進癥診療高代謝癥狀和體征甲狀腺腫伴或不伴血管雜音血清T3、T4增高、TSH減低診療成立冷淡型甲亢高代謝癥狀不顯著，僅表現為消瘦或Af，尤其在老年患者少數患者無甲狀腺體征T3型甲亢僅有血清T3增高注意甲狀腺功能亢進癥ptt第59頁60甲狀腺功效亢進癥診療甲亢診療確立后，應結合甲狀腺本身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢驗詳

24、細分析甲亢原因甲狀腺功能亢進癥ptt第60頁61甲狀腺功效亢進癥診療經典甲亢臨床表現，血T3 、 T4增高，sTSH降低僅T3增高而T4正常者 - T3型甲亢僅T4增高而T3正常者 - T4型甲亢T3、T4正常而TSH降低者 - 亞臨床型甲亢甲狀腺功能亢進癥ptt第61頁62GD診療甲亢診療成立 甲狀腺呈彌漫性腫大TRAb陽性 其它甲狀腺本身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提醒作用 浸潤性突眼 脛前粘液性水腫 具備前兩項者診療即可成立，其它4項深入支持診療確立甲狀腺功能亢進癥ptt第62頁63甲亢診療線索如遇以下情況應考慮甲亢可能 病程較長不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖

25、顫、肌無力、月經紊亂、閉經等如遇以下情況應排除合并甲亢可能 對療效不滿意糖尿病、結核病、心力衰竭、冠心病、肝病等甲狀腺功能亢進癥ptt第63頁64判別診療甲亢與甲狀腺炎所致甲狀腺毒癥判別病史甲狀腺體征甲狀腺攝131I率其它各種原因甲狀腺炎甲狀腺功能亢進癥ptt第64頁65判別診療甲亢所致甲狀腺毒癥原因判別 眼征及浸潤性突眼彌漫性甲狀腺腫脛前粘液性水腫TRAb和TSAb陽性GD特征甲狀腺功能亢進癥ptt第65頁66判別診療無眼征多為單一結節(jié)甲狀腺放射性核素掃描熱結節(jié)，周圍組織攝碘功效受抑制B超發(fā)覺甲狀腺自主性高功效腺瘤胞膜甲狀腺自主性高功效腺瘤甲狀腺功能亢進癥ptt第66頁67判別診療無眼征為多

26、結節(jié)甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均B超等可與腺瘤判別結節(jié)毒性甲狀腺腫 甲狀腺功能亢進癥ptt第67頁68判別診療非甲狀腺毒癥疾病無甲亢癥狀T3、T4正常TSH正?；蚱邤z碘率增高但高峰不前移血中甲狀腺抗體陰性單純性甲狀腺腫 甲狀腺功能亢進癥ptt第68頁69判別診療無高代謝癥群，如無食欲亢進，靜息狀態(tài)下心率正常無甲狀腺腫大及突眼甲狀腺功效正常神經官能癥 注意與眶內腫瘤判別球后超聲或CT檢驗甲狀腺功效單側突眼甲狀腺功能亢進癥ptt第69頁70判別診療甲狀腺不腫大甲狀腺功效正常圍絕經期綜合征糖尿病消化系統(tǒng)疾病結核腫瘤心血管疾病甲狀腺功能亢進癥ptt第70頁71內容提要病因與發(fā)病機理臨床表現試驗室

27、檢驗診療與判別診療治療甲狀腺功能亢進癥ptt第71頁72治療抗甲狀腺藥品治療放射性碘（RAI）治療外科手術治療甲狀腺功能亢進癥ptt第72頁73抗甲狀腺藥品（ATD）治療碘攝取碘氧化酪氨酸碘化碘化酪氨酸偶聯這些步驟都是在過氧化物酶（TPO）系催化下完成甲狀腺激素合成甲狀腺功能亢進癥ptt第73頁74抗甲狀腺藥品（ATD）治療 抗甲狀腺藥品（ATD）作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性碘氧化酪氨酸碘化碘化酪氨酸偶聯抑 制 甲 狀 腺 激 素 合 成甲狀腺功能亢進癥ptt第74頁75抗甲狀腺藥品（ATD）治療 硫脲類： 甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（

28、Propylthiouracil, PTU) 咪唑類： 甲巰咪唑(Methimazole, MMI,他巴唑) 卡比馬唑（Carbimazole, CMZ,甲亢平)常見抗甲狀腺藥品甲狀腺功能亢進癥ptt第75頁76抗甲狀腺藥品（ATD）治療 PTU與MMI比較PTU可抑制外周T4向T3轉化半衰期60分鐘，68小時給藥一次發(fā)揮作用快速，控制癥狀快不易透過胎盤MMI半衰期長，為46小時在甲狀腺內停留時間長能夠天天單次使用甲狀腺功能亢進癥ptt第76頁77抗甲狀腺藥品（ATD）治療病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年紀在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心肝腎疾病等而不宜手術者術前準備，作為放射性

29、131I治療輔助治療術后復發(fā)而不宜用131I治療者適應癥甲狀腺功能亢進癥ptt第77頁78抗甲狀腺藥品（ATD）治療反抗甲狀腺藥品有嚴重過敏反應或毒性反應者白細胞連續(xù)低于3.0109/L，且中性粒細胞低于50%有嚴重肝腎疾病患者亦應慎用禁忌癥甲狀腺功能亢進癥ptt第78頁79抗甲狀腺藥品（ATD）治療短程治療：1年半 治愈率5060%,常見治療方案初治期減量期維持期療程甲狀腺功能亢進癥ptt第79頁80抗甲狀腺藥品（ATD）治療抗甲狀腺藥品（ATD）治療過程中可能出現TSH升高可能加重甲狀腺腫大、突眼惡化TSH作為甲狀腺刺激物，可刺激甲狀腺細胞表面免疫相關抗原分子（如TSH受體）異常表示，誘發(fā)

30、產生本身抗體加用甲狀腺激素，抑制TSH升高，可抑制甲狀腺本身免疫過程，抑制TSAb產生加用甲狀腺激素甲狀腺功能亢進癥ptt第80頁81抗甲狀腺藥品（ATD）治療ATD不良反應發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引發(fā)，低劑量他巴唑幾乎不引發(fā)不良反應，而PTU在任何劑量都可引發(fā)包含皮疹、瘙癢、關節(jié)痛、發(fā)燒、胃腸道反應、白細胞降低等，多數為一過性;嚴重者出現粒細胞缺乏癥、藥品性肝損害ATD不良反應甲狀腺功能亢進癥ptt第81頁82抗甲狀腺藥品（ATD）治療抗甲狀腺藥品控制癥狀、恢復血甲狀腺激素水平普通約需12個月甲亢是否治愈下丘腦垂體甲狀腺軸功效穩(wěn)定本身免疫系統(tǒng)功效恢復正常甲亢是否治愈甲狀腺功能亢進

31、癥ptt第82頁83抗甲狀腺藥品（ATD）治療總療程最少1.52年ATD維持量小、甲狀腺腫消失抗甲狀腺本身抗體（主要是TSAb）轉陰血T3、T4、TSH長久穩(wěn)定在正常范圍內停藥指標甲狀腺功能亢進癥ptt第83頁84抗甲狀腺藥品（ATD）治療療效必定普通不造成永久性甲減方便、經濟、安全療程長停藥后復發(fā)率高少數病人發(fā)生嚴重肝損害或粒細胞缺乏優(yōu)點缺點甲狀腺功能亢進癥ptt第84頁85放射性碘（RAI）治療放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出射線而破壞甲狀腺組織。射線在組織內射程只有2mm，不會累及毗鄰組織RAI治療機制甲狀腺功能亢進癥ptt第85頁86放射性碘（RAI）治療中度甲亢年紀25歲以上經AT

32、D治療無效時或對ATD過敏不宜手術或不愿意手術者RAI適應癥甲狀腺功能亢進癥ptt第86頁87成人GD伴甲狀腺腫大II度以上ATD治療失敗或過敏手術后復發(fā)甲亢心或伴其它原因心臟病合并白細胞和/或血小板降低老年甲亢合并糖尿病毒性多結節(jié)甲狀腫自主功效性甲狀腺結節(jié)合并甲亢甲狀腺功能亢進癥ptt第87頁88相對適應證青少年和兒童甲亢，用藥品失敗、拒絕手術或有禁忌癥合并肝腎 功效損傷眼病甲狀腺功能亢進癥ptt第88頁89放射性碘（RAI）治療妊娠、哺乳期婦女年紀25歲以下嚴重心肝腎衰竭或活動性肺結核外周白細胞低于310/L或中性粒細胞低于1.510/L重癥浸潤性突眼甲狀腺危象RAI禁忌證甲狀腺功能亢進癥

33、ptt第89頁90放射性碘（RAI）治療應依據甲狀腺組織重量計算131I使用劑量，普通每克甲狀腺組織一次給予131I 3.0MBq (80Ci)對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因為其抑制甲狀腺攝取131I作用在24小時后即會消失，而PTU作用可連續(xù)數周RAI治療方法甲狀腺功能亢進癥ptt第90頁91放射性碘（RAI）治療治療后24周癥狀減輕,甲狀腺縮小612周甲狀腺功效恢復至正常65-70%患者能夠一次治愈六個月后仍未緩解可進行第二次治療治療效果甲狀腺功能亢進癥ptt第91頁92放射性碘（RAI）治療RAI治療主要并發(fā)癥是甲狀腺功效減退癥，可為永久性，需終生服用甲狀腺激素替換治療接收RAI

34、治療患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減原因與電離輻射和本身免疫損傷相關并發(fā)癥甲狀腺功效減退癥甲狀腺功能亢進癥ptt第92頁93放射性碘（RAI）治療并發(fā)癥放射性甲狀腺炎7-10天誘發(fā)甲狀腺危象加重突眼甲狀腺功能亢進癥ptt第93頁94外科手術治療中重度甲亢，長久服藥無效，或停藥復發(fā)，或不能堅持服藥者甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢手術適應癥甲狀腺功能亢進癥ptt第94頁95外科手術治療伴嚴重浸潤性突眼合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術妊娠前3個月和第6個月以后手術禁忌癥甲狀腺功能亢進癥ptt第95頁96外科手術治療甲狀旁腺功效減退手術并發(fā)癥喉返神經損傷甲狀腺功效減退

35、癥誘發(fā)甲狀腺危象加重突眼甲狀腺功能亢進癥ptt第96頁97其它治療 - 碘劑降低碘攝入量是甲亢基礎治療之一。過量碘攝入會加重和延長病程，增加復發(fā)可能性降低甲狀腺充血,抑制甲狀腺激素釋放,抑制甲狀腺激素合成和外周T4向T3轉換,但屬暫時性.2周內癥狀減輕，繼而又可加重甲亢癥狀復方碘液僅用于手術前和甲狀腺危象甲狀腺功能亢進癥ptt第97頁98其它治療- 受體阻滯劑阻滯受體，緩解交感神經興奮癥狀抑制T4向T3轉換作用用途甲亢初治期術前準備與碘劑適用131I治療前后輔助治療甲亢危象甲狀腺功能亢進癥ptt第98頁99甲狀腺危象治療首選PTU（也可用等量MTU或MMI）首次劑量600mg，口服或胃管注入繼

36、用PTU200250mg Q6h待癥狀緩解逐步減量抑制甲狀腺激素合成甲狀腺功能亢進癥ptt第99頁100甲狀腺危象治療服PTU后12小時加用復方碘口服溶液首劑3060滴，以后510滴q68h或用碘化鈉 0.5 1克加入10%葡萄糖鹽水中靜滴12 24小時視病情逐步減量，37天停用如碘劑過敏，可用碳酸鋰0.51.5/d抑制甲狀腺激素釋放甲狀腺功能亢進癥ptt第100頁101甲狀腺危象治療PTU、碘劑、 受體阻滯劑和糖皮質激素均 可抑制組織T4轉化為T3大劑量碘還可抑制T3與細胞受體結合心得安3050mg，q68h或1mg經稀釋后遲緩 靜注，視需要可間歇給35次氫化可松100mg加入葡萄糖鹽水中靜滴， q6 8h（可抑制T4轉化為T3、阻滯TH釋放、 降低周圍對TH反應及增強機體應激能力）抑制組織T4轉換為T3抑制T3與細胞受體結合甲狀腺功能亢進癥ptt第101頁102甲狀腺危象治療血液透析腹膜透析血漿置換降低和去除血中甲狀腺激素支持治療 對癥治療除去誘因，主動治療各種合并癥和并發(fā)癥甲狀腺功能亢進癥ptt第102頁103浸潤性突眼治療甲亢治療方案選擇 首選ATD治療，嚴重突眼不宜行甲狀腺次全切除術，應慎用131I治療 普通防護 如戴墨鏡、避光、高枕臥位、眼罩、限制食鹽等