上氣道咳嗽綜合征診治

1、上氣道咳嗽綜合征診治上氣道咳嗽綜合征診治第1頁 前 言 咳嗽是兒科患兒最常見癥狀之一。 成人按時間分類：1.急性 8周 兒童按時間分類：1.急性 4周 上氣道咳嗽綜合征診治第2頁 前 言中國兒童慢性咳嗽常見病因：1.咳嗽變異性哮喘（CVA) 2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）3.呼吸道感染和感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征診治第3頁學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握上氣道咳嗽綜合征定義 了解上氣道咳嗽綜合征病因熟悉上氣道咳嗽綜合征臨床表現(xiàn)及治療上氣道咳嗽綜合征診治第4頁內(nèi)容概況UACS與PNDS定義轉(zhuǎn)變UACS咳嗽機(jī)制和病因UACS主要臨床表現(xiàn)和診療UACS治療上氣道咳嗽綜合征診治第5頁UACS與PNDS定義轉(zhuǎn)變上氣道咳

2、嗽綜合征診治第6頁 上氣道咳嗽綜合征是指導(dǎo)起咳嗽各種鼻咽喉疾病總稱，既往稱為鼻后滴流綜合征（postnasa drip syndrome，PNDs)，是造成慢性咳嗽主要原因之一。在歐美為慢性咳嗽第一大原因，約占41%，在我國大約為18%。上氣道咳嗽綜合征診治第7頁 鼻后滴流綜合征(postnasa drip syndrome，PNDs)是指由鼻部疾病引發(fā)分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入聲門或氣管，引發(fā)以咳嗽為主要表現(xiàn)綜合征。PNDs定義和診療標(biāo)準(zhǔn)存在以下問題：(1)無法明確上氣道疾病引發(fā)咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，還是炎癥刺激咳嗽感受器所引發(fā)；(2)PNDs沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)、分泌物無量化指標(biāo)，使醫(yī)

3、生在擬診時碰到困難。上氣道咳嗽綜合征診治第8頁 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)指南提議將其更名為UACS并定義為：由鼻及鼻竇病變引發(fā)以咳嗽為主要癥狀綜合征，伴或不伴PNDS，咳嗽常超出8周，是引發(fā)慢性咳嗽最常見一組疾病上氣道咳嗽綜合征診治第9頁 我國上氣道咳嗽綜合征定義：鼻、咽喉部疾病引發(fā)分泌物滴流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，造成以咳嗽為主要表現(xiàn)綜合征，被稱為UACS。上氣道咳嗽綜合征診治第10頁UACS咳嗽機(jī)制和病因上氣道咳嗽綜合征診治第11頁 UACS引發(fā)咳嗽病理機(jī)制 (1)黏膜損傷造成上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即可激惹感受器引發(fā)咳嗽 (2)連續(xù)存在炎癥，使氣道上皮下刺

4、激感覺興奮閾值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感 (3)咳嗽受體炎癥反應(yīng)使神經(jīng)末梢對各種物理、化學(xué)刺激敏感性增高 (4)炎癥使氣管平滑肌痙攣，小氣道收縮深入刺激末梢咳嗽感受器，引發(fā)咳嗽反射 上氣道咳嗽綜合征診治第12頁 UACS引發(fā)咳嗽病理機(jī)制 (5)鼻腔和鼻竇黏膜感覺神經(jīng)末梢富含神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)造成上下氣道黏膜高反應(yīng)性 (6)炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和嗜酸粒細(xì)胞所產(chǎn)生顆粒蛋白等經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入下呼吸道加重黏膜炎癥。分泌物后流直接刺激喉、會厭、聲門黏膜下咳嗽感受器引發(fā)咳嗽；刺激分布于鼻、鼻竇三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)，經(jīng)過鼻-肺反射和鼻-心肺反射引發(fā)咳嗽。上氣道咳嗽綜合征診治第13頁 UACS

5、常見病因-鼻部疾病 (1)鼻部炎癥性疾病：過敏性鼻炎、鼻-鼻竇炎、非過敏性鼻炎(普通感冒、血管運(yùn)動性、理化刺激、藥品性、職業(yè)性、妊娠性等)； (2)異常解剖原因或阻塞性原因所致鼻炎：腺樣體肥大、鼻腔新生物、鼻結(jié)構(gòu)不良等； (3)鼻息肉?。涸摬“橛袊?yán)重氣道炎癥，多發(fā)于兒童、白種人。 造成兒童UACS最常見鼻部疾病是慢性鼻炎、鼻竇炎及過敏性鼻炎。 上氣道咳嗽綜合征診治第14頁 慢性鼻-鼻竇疾病引發(fā)UACS病因分布上氣道咳嗽綜合征診治第15頁UACS常見病因-耳鼻咽喉頭頸部其它疾病 (1)外耳道異物、耵聹、脫落毛發(fā)等，可刺激外耳道后壁迷走神經(jīng)耳支引發(fā)咳嗽反射； (2)過敏性或非過敏性咽炎、喉炎、會厭

6、炎、咽喉部新生物； (3)咽喉和氣管食管異物； (4)甲狀腺疾病刺激喉返神經(jīng)引發(fā)頑固性咳嗽； (5)腦脊液耳鼻漏； 上氣道咳嗽綜合征診治第16頁UACS常見病因-耳鼻咽喉頭頸部其它疾病 (6)胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)造成反流性咽喉病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)，與GERD不一樣，此病普通無胸骨后燒灼感、反酸等癥狀，易被臨床醫(yī)生忽略； (7)0SAHS引發(fā)慢性咳嗽可能與未經(jīng)鼻腔過濾和加濕空氣直接吸入咽喉和氣管，引發(fā)咽炎和氣管炎相關(guān)。Demeter和Pap研究結(jié)果表明，反流是阻塞性睡眠呼

7、吸暫停綜合征患者出現(xiàn)慢性咳嗽癥狀主要病因。上氣道咳嗽綜合征診治第17頁UACS主要臨床表現(xiàn)和診療上氣道咳嗽綜合征診治第18頁UACS UACS以慢性咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)，常伴有打噴嚏、鼻癢、鼻分泌物增加和鼻塞等，可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅覺障礙。常伴有以下體征：清喉動作、咽部黏膜充血、淋巴濾泡增生(可呈鵝卵石樣外觀)、咽后壁有黏性分泌物附著等。上述臨床癥狀和體征無特異性，基礎(chǔ)疾病確實(shí)診尚需深入檢驗(yàn)。 上氣道咳嗽綜合征診治第19頁 過敏性鼻炎 臨床表現(xiàn)有發(fā)作性鼻癢、打噴嚏、水樣涕、鼻塞、眼癢和嗅覺障礙等。 主要體征有鼻黏膜蒼白水腫、水樣涕。 試驗(yàn)窒檢驗(yàn)：體內(nèi)外變應(yīng)原檢測(sPlr)陽性、鼻

8、分泌物涂片嗜酸粒細(xì)胞增多，血IgE可能增高。 診療：過敏性鼻炎臨床表現(xiàn)和家族病史有助診療。上氣道咳嗽綜合征診治第20頁 非過敏性鼻炎 臨床表現(xiàn)以鼻塞為主，可伴有鼻分泌物增加、鼻癢、嗅覺障礙等。 查體可有鼻黏膜充血，鼻甲肥厚、黏性和(或)黏膿性分泌物。 試驗(yàn)室檢驗(yàn)多無特異性。 上氣道咳嗽綜合征診治第21頁 非過敏性鼻炎血管舒縮性鼻炎癥狀常隨氣溫改變，可瞬時產(chǎn)生大量稀薄水樣鼻涕，黏膜顯著充血為其特征。 非變應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞增多性鼻炎臨床并非少見，特征為嚴(yán)重鼻部過敏性癥狀，鼻黏膜高度水腫蒼白，鼻分泌物涂片和血中嗜酸粒細(xì)胞異常增多，變應(yīng)原檢測陰性，血IgE不高。診療要仔細(xì)探究病史。上氣道咳嗽綜合征診治第

9、22頁 鼻-鼻竇炎 指鼻腔及鼻竇黏膜炎癥性疾病。 臨床表現(xiàn)有流膿涕、鼻塞、嗅覺障礙，少數(shù)患者可有頭暈、疼痛、鼻-口臭、記憶力減退、注意力不集中。 查體可見鼻黏膜充血水腫，鼻甲肥大，鼻道可見膿性分泌物。咽部黏膜允血，可見膿性分泌物沿咽后壁下流。 診療需經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢驗(yàn)或影像學(xué)檢驗(yàn)。異常解剖原因或阻塞性原因所致鼻炎、鼻一鼻竇炎：經(jīng)過鼻腔、鼻竇cT、鼻內(nèi)鏡檢驗(yàn)幫助確診。上氣道咳嗽綜合征診治第23頁 其它耳鼻咽喉疾病 過敏性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽、咽部黏膜蒼白或水腫為主要特征，常伴有過敏件鼻炎或支氣管哮喘病史。 非過敏性咽炎常有咽痛、咽部異物感，咽部黏膜充血和淋巴濾泡增生。喉部炎癥、新生物常伴有聲音

10、嘶啞。食管新生物常伴有吞咽障礙。 上述疾病需經(jīng)過動態(tài)喉鏡、纖維喉鏡、氣管食管鏡、影像學(xué)等檢驗(yàn)深入確診。反流性咽喉病LPRD診療當(dāng)前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雙探針24h食管pH值監(jiān)測，喉咽部反流事件(pH值4)超出3次有利于確診。上氣道咳嗽綜合征診治第24頁UACS治療上氣道咳嗽綜合征診治第25頁診療線索：.慢性咳嗽伴或不伴咳痰.咳嗽以清晨或體位改變時為甚.常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感，重復(fù)清咽，有咽后壁粘液附著感.鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡顯著增生，呈鵝卵石樣，有時可上氣道咳嗽綜合征診治第26頁見咽后壁粘液附著。.鼻竇炎患者鼻竇CT可見對應(yīng)改變。針對UACS治療依據(jù)引發(fā)

11、UACS不一樣病因，采取不一樣治療方案。上氣道咳嗽綜合征診治第27頁 針對UACS治療 (1)止咳：可選取中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等。第1代抗組胺藥能有效降低咳嗽，可能與其有中樞性鎮(zhèn)咳作用，對組胺水平含有直接外周調(diào)控作用相關(guān)。 (2)抗炎：可使用鼻噴糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉和抗組胺藥?？诜兹┺卓箘┖涂菇M胺藥對變應(yīng)性鼻炎造成咳嗽常有效。 (3)控制臨床癥狀：使用第1代抗組胺藥(代表藥品為馬來酸氯苯那敏)和口服減充血劑(鹽酸偽麻黃堿)，可快速改進(jìn)鼻塞、流涕、鼻后滴流等癥狀。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。上氣道咳嗽綜合征診治第28頁 美國指南針對UACS治療推薦普通感冒引發(fā)咳嗽

12、處理提議：推薦等級普通感冒引發(fā)咳嗽（以及PNDs和清喉）：采取第1代抗組胺藥/減充血劑（A/D）（溴苯那敏和緩釋偽麻黃堿）治療 A新型無鎮(zhèn)靜抗組胺藥無法有效降低普通感冒患者咳嗽癥狀，不應(yīng)該應(yīng)用 D患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者癥狀、體征，甚至鼻竇影像學(xué)異?？赡芘c急性細(xì)菌性鼻竇炎無區(qū)分，癥狀發(fā)生第1周,不應(yīng)診療為細(xì)菌性鼻竇炎。（抗生素應(yīng)用是否取決于臨床判斷。） D A-強(qiáng)力提議;B-中等提議;C-弱提議;D-不提議;I-不確定（沒有提議);E-教授意見上氣道咳嗽綜合征診治第29頁 美國指南針對UACS治療推薦 慢性UACS處理提議： 推薦等級對UACS引發(fā)咳嗽，病因明確者針對疾病進(jìn)行特異性治療

13、B慢性咳嗽患者應(yīng)該進(jìn)行UACS經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)樘禺愋灾委熛嚓P(guān)咳嗽改進(jìn)或緩解是確診UACS主要原因 B對于疑似UACS引發(fā)咳嗽,A/D經(jīng)驗(yàn)性治療無效患者應(yīng)進(jìn)行鼻竇影像學(xué)檢驗(yàn)。盡管慢性鼻竇炎能夠造成有痰咳嗽，但也可無臨床癥狀，也無急性鼻竇炎相關(guān)經(jīng)典表現(xiàn) B對無明確病因慢性咳嗽患者，在采取廣泛診療方法前，應(yīng)該給予A/D給予UACS經(jīng)驗(yàn)性治療 C上氣道咳嗽綜合征診治第30頁 針對變應(yīng)性鼻炎治療 各種抗組胺藥都有效，提議使用無鎮(zhèn)靜作用第2代或新一代抗組胺藥。間歇性變應(yīng)性鼻炎可單用全身或局部抗組胺藥，癥狀完全消失便可停用。連續(xù)性過敏性鼻炎時，鼻用糖皮質(zhì)激素是一線用藥并提議較長時間使用，可同時選取全身或局部

14、抗組胺藥(使用時間適當(dāng)延長)、鼻用減充血劑(不超出lO d)。經(jīng)抗炎治療鼻塞改進(jìn)不理想、伴有慢性咳嗽、支氣管哮喘患者可加服抗白三烯拮抗劑治療(時間不少于3個月)。特異性免疫治療可能有效，但起效時間較長，在取得穩(wěn)定療效前不宜停用抗炎治療。上氣道咳嗽綜合征診治第31頁 針對非過敏性鼻炎治療 普通感冒，首選第l代抗組胺劑聯(lián)合減充血劑(各種常見感冒片都有此種成份)。常年性非過敏性鼻炎重在治療基礎(chǔ)疾病，推薦鼻腔使用鼻用糖皮質(zhì)激素不少于3個月，可聯(lián)合使用抗組胺藥。對于上述治療效果不佳血管運(yùn)動性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化異丙托品。上氣道咳嗽綜合征診治第32頁 針對鼻-鼻竇炎治療 抗生素治療，急性期不少于2周，慢性期提議使用412周，宜選擇抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌抗生素。有研究結(jié)果表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素低劑量(常規(guī)推薦最12)長久(不少于12周)療法，可減輕炎癥，改進(jìn)癥狀。鼻用糖皮質(zhì)激素常規(guī)使用不少于3個月。能夠聯(lián)合應(yīng)用減充血劑(不超出l0d)、纖毛促排劑以及生理鹽水沖洗鼻腔等。內(nèi)科治療效果不佳時，提議酌情實(shí)施外科手術(shù)。其它基礎(chǔ)病治療，宜在相關(guān)學(xué)科