icu譫妄病人的護理

1、icu譫妄病人的護理icu譫妄病人的護理第1頁ICU到底有沒有鬼蓬云瑯年9月icu譫妄病人的護理第2頁普通病房有鬼嗎？哪些人會見到鬼？碰到鬼要怎么辦？icu譫妄病人的護理第3頁ICU譫妄病人安全護理ICU護理安全組蓬云瑯年9月icu譫妄病人的護理第4頁譫妄發(fā)生概率普通病房：5%15%ICU病房：20%50%譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現(xiàn)為意識障礙、行為無章、沒有目標、注意力無法集中。通常起病急，病情波動顯著。譫妄并不是一個疾病，而是由各種原因造成臨床綜合征，其病變是可逆，但對病情還是有較大危害。icu譫妄病人的護理第5頁為何ICU病人輕易發(fā)生譫妄呢？常見病因精神原因Psychic

2、 factor軀體疾病Physical disease醫(yī)療原因Medical factors臨床上引發(fā)譫妄病因是相當多，能夠說任何原因都可能會造成病人出現(xiàn)譫妄icu譫妄病人的護理第6頁軀體疾病Physical disease腦部原因：包含腦血管病、顱內腫瘤、腦外傷、癲癇非腦部原因：代謝紊亂、中毒、感染、血液病等。醫(yī)療原因Medical factors手術、藥品、約束、機械通氣等。icu譫妄病人的護理第7頁數(shù)據(jù)起源：中國醫(yī)藥導報 年 12 月第 11 卷第 35 期重癥監(jiān)護室患者譫妄發(fā)生情況及其影響原因分析 昆明醫(yī)科大學第一從屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 董麗宏icu譫妄病人的護理第8頁精神原因Psychi

3、c factor精神擔心、焦慮環(huán)境改變睡眠形態(tài)紊亂舒適改變等icu譫妄病人的護理第9頁ICU病房及病人特點 1、ICU患者病情危重，多為術后病人，疾病本身產生疼痛、電解質紊亂及其它不適，輕易使患者發(fā)生譫妄。2、ICU常見藥品如鎮(zhèn)靜劑、止痛劑使用能夠增加患者譫妄發(fā)生率。3、ICU患者經(jīng)曾需要一些侵入性治療如：氣管插管、氣管切開、抽血等治療伎倆所產生痛苦。icu譫妄病人的護理第10頁4、ICU 工作繁忙，患者整日見到是忙碌醫(yī)務人員和密集監(jiān)護儀器，缺乏有效溝通和交流。5、ICU病人多被約束，活動受限，舒適改變。6、ICU晝夜不不滅燈光和各種監(jiān)護儀器報警聲、同室病患呻吟聲和搶救患者等，都給患者過量視聽

4、覺負荷，輕易產生焦慮、恐懼心理。icu譫妄病人的護理第11頁7、ICU特殊治療及護理多，患者經(jīng)常從睡眠中被驚醒，睡眠時間降低，睡眠質量差。8、被迫暴露身體，使患者感到慚愧和人格受侵犯。 9、ICU限制探視時間使患者缺 乏安全感，患者輕易產生焦慮.icu譫妄病人的護理第12頁譫妄有什么危害呢？譫妄一天，死亡率增加10%；氣管插管病人難以拔管，已經(jīng)拔管病人輕易再次插管。使患者發(fā)生認知損害使住院時間延長，治療費用增加易發(fā)生墜床、非計劃性拔管等事件浪費醫(yī)護人員精力icu譫妄病人的護理第13頁譫妄臨床表現(xiàn)：怎樣識別譫妄？關鍵癥狀Core symptom1、意識障礙輕度嗜睡、中度意識混著、重度昏迷患者認知

5、會發(fā)生顯著障礙。而且意識障礙在24小時會有顯著改變，有晝輕夜重特點（又稱“日落效應”）。icu譫妄病人的護理第14頁2、錯覺和幻覺 表現(xiàn)為思維不連貫，語言凌亂。病人會自言自語、內容連接不起來，將不相干兩件事物聯(lián)絡在一起，答非所問等。是譫妄比較顯著且輕易發(fā)覺表現(xiàn)。3、思維障礙 多為恐怖性錯視和幻視。如看見小人在天花板上跑，把輸液器看做蛇等。icu譫妄病人的護理第15頁 表現(xiàn)為情緒異常非常突出，包含恐懼、焦慮、抑郁、憤恨、甚至欣快。如突然拒絕接收治療，對抽血或是注射抵觸，生氣。4、心境異常 以即刻記憶和近記憶障礙最顯著，如剛和他說話馬上忘記，剛做過事全然不記得。比如把針拔了，問他為何拔了，他會說他

6、沒有拔，這就是意識障礙同時發(fā)生記憶障礙表現(xiàn)。5、記憶障礙icu譫妄病人的護理第16頁譫妄分型興奮型抑制型混合型躁動、煩躁不安、試圖拔除各種管道為特征退縮、感情平淡、表情冷淡、嗜睡、反應降低為特征興奮型與抑制型交替出現(xiàn)，時而躁動時而平靜。小于5%最常見最不易發(fā)覺icu譫妄病人的護理第17頁譫妄診療試驗室檢驗腦電圖：腦電波活動遲緩。與抑郁癥或其它精神疾病相判別。意識含糊評定法The Confusion Assessment Method (CAM)金標準icu譫妄病人的護理第18頁意識含糊評定法The Confusion Assessment Method (CAM) 由美國范德堡大學年發(fā)表，其對

7、譫妄診療靈敏度和特異度分別為89%100%，93%100%，評定時間為2min，含有準確、快速、方便特點。當前本工具已經(jīng)翻譯成 20各種語言，并在幾十個國家實施。氣管插管或切開不能說話，被約束誘發(fā)譫妄一個獨立原因icu譫妄病人的護理第19頁數(shù)據(jù)起源：中國醫(yī)藥導報 年 12 月第 11 卷第 35 期重癥監(jiān)護室患者譫妄發(fā)生情況及其影響原因分析 昆明醫(yī)科大學第一從屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 董麗宏icu譫妄病人的護理第20頁意識含糊評定法The Confusion Assessment Method (CAM) 由美國范德堡大學年發(fā)表，其對譫妄診療靈敏度和特異度分別為89%100%，93%100%，評定時間

8、為2min，含有準確、快速、方便特點。當前本工具已經(jīng)翻譯成 20各種語言，并在幾十個國家實施。氣管插管或切開不能說話，被約束誘發(fā)譫妄一個獨立原因ICU意識含糊評定法(CAMICU)icu譫妄病人的護理第21頁ICU意識含糊評定法CAMICUicu譫妄病人的護理第22頁.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)突然改變在過去24h 行為反常起伏。如:過去24h鎮(zhèn)靜評分如 (SAS或MAAS) 或昏迷評分（GCS） 是否有波動.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 icu譫妄病人的護理第23頁MAAS= 主動活動評價 icu譫妄病人的護理第24頁.注意力散漫 患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保

9、持或轉移注意力能力下降? 患者在注意力篩選檢驗（ASE）中分值是多少？icu譫妄病人的護理第25頁注意力篩選檢驗（ASE）數(shù)字法 Digital method圖片法 Picture methodicu譫妄病人的護理第26頁數(shù)字法 Digital method6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 給患者10個數(shù)字，通知患者在聽到“8”時候示意一下（握手、眨眼、點頭等），然后用正常語氣大聲朗誦，每個數(shù)字間隔3秒，給患者足夠時間反應。注：當患者聽到“8”時沒有示意，或是在沒有念“8”時患者示意了均評為錯誤；患者錯誤次數(shù)大于2次即為陽性。該法不適合用于聽力障礙患者。icu譫妄病人的護理第27頁 給患

10、者10張圖片，先給患者看5張，讓患者記住，告訴患者等一下會給你看更多圖片，假如有你剛才看到就示意一下。注：當患者聽到看過圖片沒有示意，或是在看到?jīng)]有看過圖片時患者示意了均評為錯誤；患者錯誤次數(shù)大于2次即為陽性。該法不適合用于視力嚴重障礙患者。圖片法 Picture methodicu譫妄病人的護理第28頁.思維無序 若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題改變無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（1）:石頭會浮在水面上嗎？（2）:海里有魚嗎？（3）:一磅比兩磅重嗎？（4）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評定過程中，患者能否跟得上問題和指令

11、？（1）:你是否有一些不太清楚想法？（2）:舉這幾個手指頭（檢驗者在患者面前舉兩個手指頭）（3）:現(xiàn)在換只手做一樣動作（檢驗者不用再重復動作）。 icu譫妄病人的護理第29頁.意識改變程度清醒：正常自主感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對一些事物沒有意識，對來訪者無自主應答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界個別或完全無感知，或對來訪者無自主應答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應異常，需要強烈或重復刺激才能喚醒，當刺激停頓時又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，對來訪者無自主應答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。 ic

12、u譫妄病人的護理第30頁RAAS評分鎮(zhèn)靜躁動量表得分 術語 描述 SAS +4+3+2+10-1-2-3-4-5顯著好戰(zhàn)暴力行為，對工作人員組成直接危險 抓或拔除各種引流或導管，含有攻擊性 頻繁無目標動作，與呼吸機抵抗 焦慮不安，但動作不是猛烈攻擊 不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜眼，眼睛接觸10秒） 聲音能夠叫醒并有短暫眼睛接觸（10秒） 聲音刺激后有反應或睜眼（無眼睛接觸） 對聲音刺激無反應，但對身體刺激有反應或睜眼 對身體刺激無反應 攻擊行為 非常躁動不安 躁動不安 煩躁不安 清醒且平靜 昏昏欲睡 輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 中度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 深度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 不可喚醒 7655433321

13、icu譫妄病人的護理第31頁護理關鍵點：icu譫妄病人的護理第32頁降低應激源 依據(jù)譫妄病因，降低或是盡可能防止誘發(fā)患者發(fā)生譫妄原因。如：掌握溝通技巧，建立相互信任護患關系操作前充分解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼了解患者心理需求，給予心理疏導icu譫妄病人的護理第33頁保持環(huán)境舒適 舒適環(huán)境不但能夠預防患者譫妄發(fā)生，還能夠降低譫妄時間。但ICU是個特殊病房，要保持環(huán)境舒適困難比較大，咱們只能盡咱們最大能力來保持環(huán)境舒適。向患者介紹ICU環(huán)境及工作時間（24小時不間斷看護，夜晚也有治療），讓患者有心理準備，盡快適應。保持室內適當溫度和濕度提供柔和燈光（光線不足輕易使患者產生錯覺發(fā)生譫妄，光

14、線過強會使患者難以入睡影響睡眠，使患者精神不佳，也易發(fā)生譫妄）為患者提供舒適臥位保持呼吸道通暢及時拔除尿管、胃管，降低對患者刺激合理使用約束帶，確?；颊甙踩玦cu譫妄病人的護理第34頁確保睡眠最大程度地降低各種監(jiān)護儀報警聲音夜間盡可能協(xié)調和降低護理操作強迫體位及使用約束患者使患者保持舒適體位在不影響醫(yī)療護理前提下，夜間適當將調整病區(qū)燈光亮度夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改進睡眠icu譫妄病人的護理第35頁減輕疼痛疼痛可致譫妄發(fā)生正確評定疼痛程度降低或消除疼痛刺激源合理應用鎮(zhèn)痛藥品利用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥品鎮(zhèn)痛法icu譫妄病人的護理第36頁彈性探視促進患者、家眷、醫(yī)護人員友好，疾病

15、恢復滿足病人情感和精神上需要, 促進病人身心兩方面康復起到很大作用提升家眷對醫(yī)院滿意度主要性 當前我國醫(yī)院ICU 家眷探視制度通常是以醫(yī)院要求或通例為依據(jù), 不是依據(jù)病人及家眷要求。 伴隨生物- 心理- 社會醫(yī)學模式建立, 更突出了病人是一個整體“社會人”概念，護理人員要滿足病人作為“社會人”多層次、多樣化需要。 伴隨整體護理模式不停深化, ICU病人心理護理勢在必行，彈性探視制度有利于患者心理健康。icu譫妄病人的護理第37頁藥品監(jiān)測一些藥品（如苯二氮卓類）本身能夠引發(fā)患者出現(xiàn)躁動等精神癥狀，肝腎功效低下者使用時需要加強監(jiān)測患者肝腎功效。氟哌啶醇大量使用引發(fā)低血壓、惡性心律失常等不良反應，需

16、嚴密觀察患者生命體征。長久使用右美托咪定患者，注意觀察用藥效果，統(tǒng)計用藥后譫妄情況。icu譫妄病人的護理第38頁預防并發(fā)癥icu譫妄病人的護理第39頁預防導管脫出 分析多管道患者存在風險，術后譫妄患者常有意識不清，煩躁不安，易造成非計劃性拔管。填寫導管評定表，向患者及家眷介紹置管意義及注意事項，消除擔心情緒。妥善固定導管，采取雙固定，預防扭曲、受壓。護士動作輕穩(wěn)，每次搬動患者前后檢驗導管固定情況，預防導管移位、脫出。加強巡視，尤其是夜班護士，夜間因為患者躁動出汗、翻身，貼膜輕易松動，及時發(fā)覺，給予更換。 icu譫妄病人的護理第40頁預防墜床發(fā)生 出現(xiàn)譫妄時，往往表現(xiàn)為拒絕治療、躁動，輕易發(fā)生墜床等安全問題。應給譫妄病人加上床欄，床頭粘貼“防墜床”醒目標安全警示牌。嚴格執(zhí)行床旁交接制度，填寫墜床危險原因評定表和采取對應辦法。護士能夠用自己手握住患者手，輕拍病人肩部或輕揉按摩背部，首先給予病人一定約束，預防亂抓扯、自主起床或猛烈躁動，另首先能增加護士對病人親切感。護士針對患者不一樣情緒反應給予耐心解釋和撫慰。對于術后需要固定者進行相關指導，通知患者應保持最正確位置，防止活動后對傷口愈合不良影響。如脊柱手術、全髖置換術，一旦患者躁動處理不好會對手術效果造成很大影響，引發(fā)手術失敗。icu譫妄病人的護理第41頁預防壓瘡及抓傷、誤傷 做好生活護理，加強監(jiān)護，預防意外發(fā)生。床單