溶栓治療方案

1、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院溶栓治療方案1.總體考慮：溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適合證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療(Ila,A)。但當(dāng)前我國大多數(shù)地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。2.適合

2、證：發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min,無溶栓禁忌證(I,A)；發(fā)病1224h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)sT段抬高0.1mV,或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ila,C)；計劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(III,A)；ST段壓低的患者(除心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)釆取溶栓治療（III,B）；（5）STEMI發(fā)病超過12h,癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（III,C）o禁忌證：絕對禁忌證包括：（1）既往腦出史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒

3、中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）;（7）3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg,對緊急治療無反應(yīng)。相對禁忌證包括：（1）年齡N75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

4、（INR）水平越高，出血風(fēng)險越大。溶栓劑選擇：建議優(yōu)先釆用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是當(dāng)前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（2448h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)。劑量和用法尿激酶：150萬u溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴人。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共35d。重組人尿激酶原：20mg溶于

5、10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水30min內(nèi)靜脈滴完。療效評估：溶栓開始后60180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：6090min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%；cTn峰值前至發(fā)病12h內(nèi)，CKMB酶峰提前到14h內(nèi)；2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(atrio-ventricularblock,AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者岀現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最

6、重要。冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)2或3級血流表示血管再通,TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIM10-1級)。溶栓后處理：對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(324h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進(jìn)一步研究。無冠狀動脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院(I,A)o出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%1.0%)。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、人院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；行急診CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小