內(nèi)科心肌梗死及心包炎

1、內(nèi)科心肌梗死及心包炎內(nèi)科心肌梗死及心包炎二、診斷和鑒別診斷不穩(wěn)定型心絞痛:心絞痛頻/重/長/初+心損標(biāo)志物正常非ST段抬高急性心梗:持續(xù)心絞痛+心損標(biāo)志物(99%)不穩(wěn)定型心絞痛和非致死性心梗的危險分層低危中危高危病史有心梗/冠脈搭撟/腦血管病/服阿司匹林史48小時內(nèi)心絞痛惡化心絞痛初發(fā)型/20分鐘20分鐘靜息痛已緩解20分鐘靜息胸痛臨床表現(xiàn)70歲心肌缺血致心衰/新心雜音/低血壓/心律失常/75歲心電圖無改變Q波/T波倒置0.2mV靜息心絞痛伴S-T改變(0.05mV)/新心律失常心損標(biāo)物正常輕度增高明顯增(cTnT 0.1g/L)鑒別診斷:穩(wěn)定型心絞痛二、診斷和鑒別診斷不穩(wěn)定型心絞痛:心絞痛

2、頻/重/長/初+心損三.治療（一）一般處理休息,鎮(zhèn)靜,吸氧,監(jiān)測血氧及心損標(biāo)記物。疼痛劇烈可用嗎啡.處理引起心肌耗氧的疾病.(二)藥物治療抗心肌缺血藥首先:硝酸甘油片:0.5mg舌下含化,5分鐘一次,用三次. 其次:硝酸甘油針:10ug/min,iv200ug/min.痛緩解12h改口服.-受體拮抗劑:美托洛爾,吡索洛爾.鈣通道阻滯劑:硫氮唑酮(地爾硫唑)，變異型首選。抗血小板治療:“阿司匹林+氯吡格雷”雙抗治療.普拉格雷/替格瑞洛血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑.替洛非班/拉米非班三.治療抗凝治療:依諾肝素(a/a),黃達(dá)肝癸(a),比伐盧定(a)。調(diào)脂他汀類治療:阿托伐他汀/辛伐他汀等ACEI

3、/ARB類(三)冠脈血運(yùn)重建術(shù)低危者藥物治療觀察，中高危者急診或早期冠脈造影及冠脈血運(yùn)重建術(shù)(PCI或外科手術(shù)).(四)預(yù)后和二級預(yù)防發(fā)病2月，風(fēng)險最高。出院后長期藥物治療,繼續(xù)雙抗血小板12月及-受體拮抗劑/他汀類/ACEI/ARB,嚴(yán)控危險因素,適度運(yùn)動.二級預(yù)防：ABCDE方案?？鼓委?二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平

4、 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 莫余波 急性ST抬高心肌梗死 (ST-setment elevation myocardial infarction STEMI) 是由于某支冠脈突然閉塞,血流中斷,局部發(fā)生不可逆性心肌壞死,表現(xiàn)為持久的胸痛,心肌壞死標(biāo)記物增高及梗死心電圖,常并發(fā)心律失常、心衰、休克,甚至猝死。P242瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 急性ST抬高

5、一、病因和病機(jī)基本病因:動脈粥樣硬化.基本病理:不穩(wěn)定斑塊破裂出血,血栓形成,管腔閉塞. 一、病因和病機(jī)誘因清晨;飽/脂餐后;勞累/激動;出血/休克/心律失常等.發(fā)病機(jī)制 誘因作用 斑塊破裂出血病變冠脈閉塞、血供中斷心肌缺血20min后開始壞死(電鏡核素邊緣模糊,糖原消失,線立體腫脹)1h后心肌凝固性壞死(光鏡下C玻璃及顆粒樣變,核溶解,胞漿腫脹),間質(zhì)充血水腫伴炎C浸潤壞死C溶解形成肌溶灶1周后壞死C吸收,肉芽T生長2周后膠原F形成,并逐漸F化6周后瘢痕愈合(陳舊性或愈合性心梗)。交感N冠脈灌注血粘稠度左室負(fù)荷誘因交感N冠脈灌注血粘稠度左室負(fù)荷二、病理冠脈病變與心肌梗死部位:左冠脈前降支閉塞

6、:左室前壁,前間隔梗死,心尖部. 右冠脈閉塞:右室梗死和后間隔,竇房結(jié)和房室結(jié). 左冠脈回旋支閉塞:左室高側(cè)、左房梗死。左冠主干閉塞:左室梗死.右冠左主干前降支回旋支二、病理右冠左主干前降支回旋支冠脈全閉塞心肌損傷全層ST抬高心肌標(biāo)記物持續(xù)胸痛ST抬高心梗(進(jìn)展)冠脈病變與心肌損傷的發(fā)展Q波性心梗三、病理生理心功能障礙:EF, LVDP.心肌重塑:心壁變薄、心腔擴(kuò)大 冠脈幾乎全閉心肌損傷次全層ST下移和T波倒置心肌標(biāo)記物持續(xù)胸痛非ST抬高心梗(病情發(fā)展)心 腔心內(nèi)膜缺血ST段壓低心外膜缺血ST段抬高損傷電流 (指向缺血)冠脈全閉塞ST抬高心梗(進(jìn)展)冠脈病變與心肌損傷的發(fā)展Q波四、臨床表現(xiàn)先兆

7、:發(fā)病前數(shù)日50%有初發(fā)或惡化型心絞痛表現(xiàn). 癥狀:持續(xù)胸痛:程度重,硝酸甘油無效。全身癥狀:發(fā)熱,T38(胸痛24h后),持續(xù)1周.胃腸道癥狀：惡心嘔吐,上腹脹痛.心律失常(75%):心悸,前壁室律失常,下壁房室阻滯。低血壓和休克。休克:sBP80mmHg,脈壓20mmHg,微循環(huán)灌注不足(面色蒼白,四肢厥冷,脈數(shù),神志遲鈍,尿少20ml/h)心衰:左心室梗死左心衰癥狀;右室梗死右心衰癥狀.體征心臟:心界大,心率,S1,奔馬律,雜音,心包摩擦音.心律失常、心衰、低血壓及休克的體征。四、臨床表現(xiàn)五.輔助檢查心電圖:特征性改變：弓背向上ST段抬高 病理性Q波(寬0.04,深1/4R) T波倒置動

8、態(tài)性改變: 超急性期:起病數(shù)h,T波高尖. 急性期(數(shù)h后):ST段抬高呈弓背與T波融合呈單向曲線,2日內(nèi)出現(xiàn)壞死性Q波. 亞急性期(2周):S-T段恢復(fù)正常。 陳舊性期(數(shù)周-數(shù)月):S-T段及T恢復(fù)。五.輔助檢查動態(tài)性改變:梗死的定位：V1-3:前間壁 V3-5:前壁 V5-6:前側(cè)壁 I,aVL:高側(cè)壁 ,aVF:下壁V7-9: 正后壁 V3R-V4R:右室,后間隔(左房,房室結(jié))廣泛前壁V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型,ST段明顯抬高,V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qrS型,ST段明顯抬高:急性前間壁心梗.梗死的定位：(左房,房室結(jié))廣泛前壁V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波圖:V1呈rS型,V2-4呈QS

9、型,V5呈qRs型,V6呈qR型,ST段均抬高急性廣泛前壁心梗. 放射性核素檢查(心肌顯像/血池掃描) 觀察心肌缺血及代謝情況;室壁瘤(反向運(yùn)動). 超聲心動圖: 室壁活動、心功能及室壁瘤.v1v2v3v4v5v6avRavLavF圖:、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qrs型,ST抬高急性下壁心梗圖:V1呈rS型,V2-4呈QS型,V5呈qRs型,V6呈q實驗室檢查非特異炎癥反應(yīng):WBC,中性粒C;SR,CRP.血心肌壞死標(biāo)記物:肌紅蛋白:2h內(nèi),12h達(dá)峰,48h內(nèi)正常.早,特異性差.肌鈣蛋白(cTn):3h后,cTnI:24h達(dá)峰值,10天內(nèi)正常.cTnT:48h峰值,14天內(nèi)正常.特異性強(qiáng).CPK-MB:

10、4h內(nèi),24h達(dá)峰值,4天內(nèi)正常.早,特異性好.六、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷(一).診斷心肌損傷標(biāo)記物顯著增高;并且具有下述一項:持續(xù)心絞痛;新出現(xiàn)的病理性Q波;ST-T動態(tài)改變;心臟冠脈介入治療后. 實驗室檢查心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)(二)、鑒別診斷心絞痛:胸痛短,無Q波,無心肌壞死標(biāo)記物.主動脈夾層:胸痛向下肢放射;無心肌壞死標(biāo)記物;心B超聲及CTA、磁共振可確診定位。急性肺動脈栓塞:胸痛,咳

11、血,呼吸困難,急性右心衰,ECG:S深,Q增大,T倒置,肺動脈CTA:肺血管栓塞.急腹癥(急性胰腺炎、膽囊炎、潰瘍穿孔等):腹膜刺激征,無心肌壞死標(biāo)記物及心梗心電圖.急性心包炎:心包摩擦音;ST弓背向下抬高,無Q波七、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(下壁MI):喀喇音,SM,左心衰.心臟破裂:少見.病后1周.栓塞:病后1-2周.室壁瘤:ST持續(xù)抬高,局部反向搏動(X線,超聲,核素)心肌梗死后綜合征:表現(xiàn)為心包炎胸膜炎或肺炎等.室壁瘤(二)、鑒別診斷室壁瘤八、治療原則:恢復(fù)血供,阻止梗死擴(kuò)大,治療并發(fā)癥,防止猝死.監(jiān)護(hù)和一般治療休息:臥床,保持安靜,減少探視,解除焦慮.監(jiān)測:心電,血壓,呼吸,血動力

12、學(xué)監(jiān)測.吸氧:間斷或持續(xù)吸氧3天.護(hù)理:12h臥床,24h內(nèi)床上活動,第3天房內(nèi)走動,第4天逐步活動至每天3次步行100-150米.通便.建立靜脈通道。止痛嗎啡/哌替啶:嗎啡2-4mg,iH,iV; 哌替啶50-100mg,im。5-10分鐘后可重復(fù).罌粟堿30-60mg,iV/im.硝酸酯類藥:硝酸甘油/硝酸異山梨醇含化或靜滴.受體拮抗劑：若無禁忌癥,發(fā)病24h內(nèi)盡早用。(三)抗血小板治療:雙聯(lián)抗血小板等。見UA部分.八、治療(四)抗凝治療:依諾肝素,黃達(dá)肝癸(a),比伐盧定(a).(五)再灌注心肌治療(冠脈再通) 冠脈介入治療(PCI)直接PCI適應(yīng)癥:發(fā)病120分鐘.發(fā)病12h有持續(xù)新發(fā)

13、ST抬高或左束支阻滯;發(fā)病12h,仍有進(jìn)行性缺血證據(jù),或仍胸痛和ECG變化. 合并嚴(yán)重心衰或心源性休克.補(bǔ)救性PCI:溶栓未通(仍胸痛,ST),立即行補(bǔ)救PCI. 溶栓后冠脈已通者PCI:324h冠造,視病情PCI. 溶栓療法(接診后30分鐘內(nèi))溶栓適應(yīng)癥：ST段抬高心梗,起病12h,年齡75歲.ST段抬高的心梗,年齡75歲,權(quán)衡利大于弊仍可考慮.ST段抬高的心梗,發(fā)病已1224h，仍進(jìn)行性胸痛伴廣泛ST段抬高者。(四)抗凝治療:依諾肝素,黃達(dá)肝癸(a),比伐盧定(a)溶栓禁忌癥(自學(xué)):腦卒中/瘤,出血,A夾層,創(chuàng)傷等.溶栓藥物的應(yīng)用(激活纖溶酶原纖溶酶溶解血栓)纖溶酶原激活劑 選擇性:t-

14、PA,替奈/阿替/來替普酶. 非選擇性:尿激酶,鏈激酶 尿激酶:尿激酶150-200萬u,30min靜滴完.(t-PA:重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)。冠脈再通的指征:冠造TIMI血流2/3級抬高ST段2h內(nèi)回降50%; 胸痛2h內(nèi)基本消失;2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;CK-MB峰值提前(14h內(nèi)).緊急冠脈搭橋術(shù):介入或溶栓失敗,爭取6-8h內(nèi)搭橋術(shù).(六)ACEI或ARB藥:24h內(nèi)用.溶栓后/血壓穩(wěn)定/小劑量開始用.(七)調(diào)酯治療(同前)(八)心律失常治療: 快速:室上性:-類(胺碘酮) 室性:-(胺/利多),電除顫 緩慢:阿托品/異丙腎/臨時起搏器.溶栓禁忌癥(自學(xué)):腦卒中/瘤,出血

15、,A夾層,創(chuàng)傷等. (九)心源性休克的治療補(bǔ)充血容量(血壓低,CVP及PCWP低):低佑或GS靜滴至CVP18cmH2O,PCWP15-18mmHg停止.升壓(容量補(bǔ)足血壓仍低,PCWP/CI正常,心排量正常): 多巴胺3-5ug/kgmin開始,間羥胺.血管擴(kuò)張劑(經(jīng)上治療血壓仍低,PCWP高,心排量低):硝普鈉或硝酸甘油15ug/min開始,每5分鐘增量至PCWP降至15-18mmHg維持.其他:糾酸,護(hù)腦腎功.主A內(nèi)球囊反搏.左室輔助裝置.(十)心衰的治療(急性左心衰)嗎啡或度冷丁+利尿劑,輔以血管擴(kuò)張劑.洋地黃心梗前24h禁用;可用多巴酚丁胺,參脈液等.(九)心源性休克的治療(十一)右

16、室心梗的右心衰伴低血壓: 擴(kuò)容至PCWP達(dá)15-18mmHg或低血壓糾正. 強(qiáng)心劑:多巴酚丁胺(輸液1-2L,血壓仍低用) 不用利尿劑.(十二)恢復(fù)期的治療 病情穩(wěn)定出院。 出院前可作癥狀限制性運(yùn)動負(fù)荷心電圖/核素/超聲檢查.若未行血運(yùn)重建,其心肌缺血或心功能差,宜行冠造評估后處理.提倡康復(fù)治療,逐步體育鍛煉,2-4月后酌情恢復(fù)工作。預(yù)后:病死率:一般30%監(jiān)護(hù)15%溶栓8%PCI4%(每步下降50%).(十一)右室心梗的右心衰伴低血壓:心包疾病心包疾病分類病程急性病程6周。纖維蛋白性;滲出性亞急性病程6周。滲出性-縮窄性; 縮窄性慢性病程6月?？s窄性;滲出性;粘連性(非縮窄)病因感染性細(xì)菌(

17、結(jié)核多),病毒,真菌等非感染性急性心梗,尿毒癥,腫瘤,粘液腺瘤,乳糜性,膽固醇,外傷,放射性,特發(fā)性,主動脈夾層,結(jié)節(jié)病等.免疫性過敏性風(fēng)濕熱,血管炎性,藥物等. 心包是臟層漿膜、壁層纖維膜的雙層囊袋，心包腔有15-50mL漿液。心包疾病心包疾病分類急性病程6周。纖維蛋白性;滲出性亞心包疾病 病理急性期:以纖維蛋白為主稱纖維蛋白性心包炎心包摩擦音(胸痛)以液體為主稱滲出性心包炎心包積液征(心臟壓塞).慢性期:粘連,增厚,縮窄稱縮窄性心包炎(心臟壓塞-縮制).急性心包炎 病因常見病毒感染，結(jié)核菌。二、臨床表現(xiàn)癥狀:心前區(qū)痛呼吸困難.其他:心包壓迫:干咳,嘶啞,吞咽難,呃逆 原發(fā)病表現(xiàn)(結(jié)核,化膿

18、性,腫瘤)心包疾病 急性心包炎體征:心包摩擦音(液體少時).心包積液征心濁音界向兩側(cè)增大;心尖搏動弱位心濁音左界內(nèi);心音遙遠(yuǎn);Ewart征:左肩胛角叩濁,管樣呼吸音(似肺實變征)體循環(huán)淤血征(頸V怒張,肝腫大,腹水,下肢水腫).心臟壓塞征(心臟受壓征):Beck三聯(lián)征:低血壓;頸V怒張;低心音.急性心臟壓塞:急性循環(huán)衰竭和休克亞急性或慢性心臟壓塞:體循環(huán)淤血(右心衰征,奇脈.)體征:三、實驗室檢查化驗檢查:原發(fā)病表現(xiàn).如炎癥WBC數(shù)及SR.X線檢查:呈燒瓶心.心電圖:ST弓向下抬高;可有T波低平,倒置;QRS波低電壓及電交替;PR壓低(心房肌受損).超聲心動圖及磁共振心包顯像:積液暗區(qū)(PE)

19、M型:右前壁、左后壁心包腔大量PE.二維超聲心動圖：左室長軸:右前/左后壁心包腔見大量PE.雙室短軸:各壁心包腔可見大量PE.PEPEPEPEPE雙室短軸左室長軸三、實驗室檢查超聲心動圖及磁共振心包顯像:積液暗區(qū)(PE)五、治療病因治療:抗結(jié)核治療或治療感染等.對癥治療:鎮(zhèn)痛等心包穿刺:減壓/診斷/用藥.心包切除術(shù):頑固復(fù)發(fā)性心包炎2年,激素?zé)o效或嚴(yán)重胸痛患者。 心包穿刺液檢查心包鏡及心包活檢:病因不明的心包炎.四、診斷及鑒別診斷診斷:起病急,胸痛+心包摩擦音(或心包積液/心臟壓塞征)+心超聲病因：心包穿刺或臨床證據(jù)(結(jié)核,化膿性)鑒別診斷:胸痛與急性心梗/主動脈夾層/肺梗死鑒別。五、治療病因

20、治療:抗結(jié)核治療或治療感染等.對癥治療:慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)病因:結(jié)核病是主要病因(其他有化膿,創(chuàng)傷性等).病解病生:心包慢性損害心包纖維化,鈣化,瘢痕臟、壁二層粘連,增厚,縮窄；縮窄心包心臟壓迫體肺循環(huán)瘀血/心排量的癥狀.臨床表現(xiàn)既往有心包炎病史。體肺循環(huán)淤血:呼吸困難;頸V怒張,肝大,腹水,下肢腫.動脈系統(tǒng)缺血:血壓,脈壓小.Kussmaul征(吸氣時,頸V怒張更顯).心包扣擊音。慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive實驗室檢查X線:心影呈三角形,心緣變直,呈蛋殼樣,上腔V擴(kuò)張。心電圖:QRS波群低電壓,T波低平或倒置.超聲心動圖(UCG):心包增厚,鈣化.診斷診斷:臨床表現(xiàn)+實驗室檢查(靜脈壓,UCG心包厚鈣化)鑒別:與肝硬化腹水,充血性心衰,結(jié)核性腹膜炎等.治療心包切除術(shù)。結(jié)核性，術(shù)前抗結(jié)核治療4周,術(shù)后1年。內(nèi)科心肌梗死及心包炎下次課學(xué)習(xí)：高血壓病本次課復(fù)習(xí)要點(diǎn)：心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷、心電圖特征及定位、鑒別診斷和防治。心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。下次課學(xué)習(xí)：本次課復(fù)習(xí)要點(diǎn)：室壁瘤返回 12室壁瘤返回 12內(nèi)科心肌梗死及心包炎內(nèi)科心肌梗死及心包炎CT Cor