原發(fā)性結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的處理

1、原發(fā)性結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的處理原發(fā)性結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的處理大約40%的結(jié)直腸癌患者通過根治術(shù)處理原發(fā)病灶后6個(gè)月后會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，這些被稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移大約15%的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)就發(fā)現(xiàn)有肝臟轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù)，這些被稱為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移 簡 介 簡 介 簡 介同時(shí)性病變比異時(shí)性病變有較差的預(yù)后，因?yàn)橛懈鼜?qiáng)侵襲性的生物學(xué)特性，如：腫瘤多多發(fā)，存在于多葉，腫瘤更大，從而導(dǎo)致最終無法切除原發(fā)性疾病半年內(nèi)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移在生物學(xué)上表現(xiàn)為同時(shí)性病變盡管存在分歧，同時(shí)和異時(shí)性病變是以類似的方式手術(shù)治療 簡 介同時(shí)性病變比異時(shí)性病變有較差的經(jīng)典的策略是序貫切除術(shù)，即手術(shù)切除原發(fā)腫瘤輔助化療的肝切除術(shù)在某些

2、情況下，應(yīng)用逆向序貫方法：首先切除肝臟病灶，然后進(jìn)行原發(fā)灶的治療在晚期直腸癌中，肝臟病變是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要原因， 從而避免不必要的直腸手術(shù).這種方法已顯示患者可以獲益這一類患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多學(xué)科討論，包括外科腫瘤學(xué)專家、內(nèi)科腫瘤學(xué)專家和影像科醫(yī)生J Am Coll Surg2010 Jun;210 (6): 934-41 簡 介經(jīng)典的策略是序貫切除術(shù)，即手術(shù)切除原發(fā)腫瘤輔助化療的肝切全面描述疾病的范圍和分布至關(guān)重要所有計(jì)劃進(jìn)行根治性治療的病人都應(yīng)接受：胸部、腹部和盆腔的CT掃描肝臟MRI 掃描PET CT 為了檢測其他肝外病變在直腸原發(fā)性的情況下進(jìn)行MRI檢查.未經(jīng)治療五年生存率僅有3%只有手術(shù)

3、干預(yù)才能提供長期治愈的可能性，生存率在37%-58% 手術(shù)病例的選擇全面描述疾病的范圍和分布至關(guān)重要 手術(shù)病例的以前認(rèn)為不可能手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：如3個(gè)以上的肝臟病灶、左右肝病變以及肝外的病變現(xiàn)在都不再是禁忌可控的漿膜病變患者，腹膜后淋巴結(jié)病甚至是最大限度的減瘤手術(shù)都可獲得13-15%的治愈率在化療時(shí)代，只要患者的原發(fā)性疾病得到適當(dāng)控制，能夠保證足夠的肝臟殘留量（沒有肝硬化或其它潛在肝疾病的患者，保留20% 總肝容積，有嚴(yán)重脂肪化或化療病人應(yīng) 30%，肝硬化病人應(yīng) 40%）和足夠的流入和流出道支持，均可以通過肝切除使患者獲益 手術(shù)病例的選擇以前認(rèn)為不可能手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：如3個(gè)以上的肝臟病灶、左右肝病變以門

4、靜脈栓塞的應(yīng)用、化療的縮小、射頻消融和兩期肝切除術(shù)增加了合格患者的比例，使得很多患者擁有手術(shù)機(jī)會由于大多數(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，這將對手術(shù)的決策，時(shí)機(jī)和策略產(chǎn)生影響，因此多學(xué)科診療至關(guān)重要 手術(shù)病例的選擇門靜脈栓塞的應(yīng)用、化療的縮小、射頻消融和兩期肝切除術(shù)增加了合影像學(xué)評估: MRI,CT PET CT邊界/不能切除的肝臟病變胃腸和肝膽外科等多學(xué)科評估RAS檢測，然后選擇適合化療藥物和/或單克隆藥物治療（4-6周期）可切除的肝臟病變 手術(shù)策略影像學(xué)評估: MRI,CT PET CT邊界/不能切除的肝胃重新評估進(jìn)展化療有效重新評估R0切除可能切緣可能陽性二線化療或姑息治療12%-40%

5、病例可以轉(zhuǎn)化為可切除聯(lián)合單克隆抗體的使用可以增加效果OS幾乎與具有初始可切除病變的患者相當(dāng) 手術(shù)策略重新評估進(jìn)展化療有效重新評估R0切除可能切緣可能陽性二線化療考慮同時(shí)切除使用化療或單克隆藥物后6周進(jìn)行手術(shù)同時(shí)切除 手術(shù)策略考慮同時(shí)切除使用化療或單克隆藥物后6周進(jìn)行手術(shù)同時(shí)切除 化療方案 化療方案 化療方案 化療方案應(yīng)對患者預(yù)先存在的肝病進(jìn)行評估伊立替康可誘發(fā)脂肪性肝炎，纖維化甚至肝硬化奧沙利鉑可能導(dǎo)致竇性損傷和肝內(nèi)靜脈閉塞性疾病。 因此，術(shù)前如懷疑有肝臟損害，應(yīng)進(jìn)行未來殘留肝臟的經(jīng)皮活檢 術(shù)前規(guī)劃應(yīng)對患者預(yù)先存在的肝病進(jìn)行評估 術(shù)前規(guī)劃結(jié)直腸癌根治和肝切除應(yīng)盡可能同時(shí)進(jìn)行切除肝臟盡量使用CU

6、SA如果同時(shí)切除完成，則首先切除原發(fā)腫瘤如果原發(fā)手術(shù)中注意到任何復(fù)雜的情況，那么肝切除術(shù)可以推遲以后進(jìn)行.在肝切除術(shù)中，需要考慮的是使用術(shù)中超聲來識別病變，程度和解剖關(guān)系.如果外科手術(shù)無法覆蓋所有病變，那么使用微波消融清除剩余病灶 手 術(shù)結(jié)直腸癌根治和肝切除應(yīng)盡可能同時(shí)進(jìn)行 手 術(shù)病例分享 一 病例分享 一原發(fā)性結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的處理病例分享 二 病例分享 二主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周。2004年因“輸尿管結(jié)石”行“輸尿管取石術(shù)” ，2008年因“1.右腎結(jié)石，2.右腎嚴(yán)重積水”行“右腎切除術(shù)”有高血壓病史40年，有“心臟早搏”病史10余年，有乙肝病史（小三陽）10余年， 許某，女，76歲

7、，入院時(shí)間：2016-11 臨床病例資料 許某，女，76歲 ，入院時(shí)間：2016-11 臨 影像資料 影像資料 影像資料 影像資料 影像資料 結(jié)腸鏡 病理15-18cm 影像資料 結(jié)腸鏡 病理15-18cm 影像資料 肝腫瘤病理 影像資料 肝腫瘤病理免疫組化（肝）浸潤性癌。（肝）轉(zhuǎn)移性腺癌，中分化，來源于腸。癌細(xì)胞：CEA(+)、CK7(-)、CK19(+)、CK20(+)、Villin(+)、CDX2(+)、PMS2(+)、MSH6(+)、MSH2(+)、MLH1(+)、Ki-67約60%(+)。注：腸原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶免疫標(biāo)記一致，且提示為MSS臨床病歷資料免疫組化（肝）浸潤性癌。臨床病歷資

8、料 影像資料 影像資料分期：cT3 N0 M1 ，IVa 期 臨床診斷診斷：直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移分期：cT3 N0 M1 ，IVa 期 臨床診斷診斷：直原發(fā)性結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的處理原發(fā)性結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的處理原發(fā)性結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的處理CALGB 80405：與FOLFOX+貝伐珠單抗相比，一線FOLFOX+西妥昔單抗使RAS野生型mCRC患者中位OS顯著延長7.5個(gè)月1. Venook A, et al. ASCO 2014 (Abstract LBA3) 2. Lenz HJ, et al ESMO 2014（Abstract no. 501O）OSKRAS野生型1RAS野生型

9、230.1個(gè)月26.9個(gè)月HR 0.9 (95% CI 0.71.0)p=0.09OS32.5個(gè)月29.0個(gè)月HR 0.86 (95% CI 0.6-1.1)p=0.2西妥昔單抗 + FOLFIRI (n=198) 貝伐珠單抗 + FOLFIRI (n=192)開始治療后時(shí)間（月） 西妥昔單抗+ FOLFIRI (n=426) 貝伐珠單抗+ FOLFIRI (n=409)開始治療后時(shí)間（月）NCCN指南因?yàn)楸狙芯繑?shù)據(jù)重新推薦西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX用于KRAS/NRAS野生型mCRC患者的一線治療CALGB 80405：與FOLFOX+貝伐珠單抗相比，一線腫瘤大小為技術(shù)障礙的左半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移，

10、西妥昔單抗應(yīng)是轉(zhuǎn)化治療的靶向首選原發(fā)腫瘤部位與靶向藥物的反應(yīng)率(ORR)原發(fā)腫瘤部位ORR，%FOLFIRI+西妥昔單抗FOLFIRI+貝伐珠單抗Right Side52.6%50%Left Side68.8% 61.7%V。Heinemann, et al. 2016 ESMO Oral.腫瘤大小為技術(shù)障礙的左半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤部位與靶向藥物的治療策略西妥昔單抗+mFOLFOX6 4周期治療策略西妥昔單抗+mFOLFOX6 4周期 影像資料化療后評估 影像資料化療后評估 治療策略2結(jié)腸癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性切除2017-3-1在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)+肝部分切除術(shù)術(shù)后病理：術(shù)后分期：pT3 N1 M1 ，IVa 期 治療策略2結(jié)腸癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性切除2017-3-1治療策略2結(jié)腸癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性切除治療策略2結(jié)腸癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性切除 同時(shí)性切除術(shù)后影像及CEA變化 2017-3-31 同時(shí)性切除術(shù)后影像及CEA變化 2017-3 同時(shí)性切除術(shù)后影像及CEA變化 2017-3-31 同時(shí)性切除術(shù)后影像及CEA變化 2017-3 下一步治療？ 下一步治療？繼續(xù)化療：西妥昔單抗+mFOLFOX6 3周期 2017.4.25結(jié)束 隨訪中治療策略3繼續(xù)圍手術(shù)期化療繼續(xù)化療：西妥昔單抗+mFOLFOX6 3周期治療策略3SCLM（Synchronous C