AIDS合并馬爾尼菲青霉菌病李勇

1、一、概述近年隨著艾滋病的流行，馬爾尼菲青霉菌病(PSM)成為AIDS常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，也是艾滋病指征性疾病之一。其在東南亞引起的臨床感染僅次于結(jié)核桿菌和新型隱球菌,居第三位。 在香港約810%的AIDS患者感染。在廣州、廣西近1/3患者被感染。播散型馬爾尼菲青霉菌?。―PSM)是重癥真菌感染性疾病，若得不到及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委?，死亡率可達(dá)100%，是AIDS的主要死因之一。 二、病原學(xué)馬爾尼菲青霉菌( penicillium marneffei , PM) 是1956年巴斯德研究所的Capponi等在越南從一只死于網(wǎng)狀內(nèi)皮真菌病的中華竹鼠肝臟中首次分離發(fā)現(xiàn)，為紀(jì)念該所的主任 ubert mar

2、neffe 1959年將該真菌命名為馬爾尼菲青霉菌。PM屬真菌中的青霉屬。目前發(fā)現(xiàn)的青霉有300多種，絕大多數(shù)是非致病菌。在致病青霉中，PM是致病力最強(qiáng)的一種，是條件致病菌。是青霉中唯一的溫度依賴性雙相菌，即不同溫度表現(xiàn)為不同形態(tài)。25時(shí)為菌絲相，35時(shí)為酵母相-致病相。25時(shí)生長(zhǎng)快速，具有青霉所特有的帚狀枝及孢子鏈，呈菌絲相。23天即產(chǎn)生特征性的水溶性葡萄酒紅色素。35培養(yǎng)，菌落無(wú)色素產(chǎn)生，鏡下可見(jiàn)圓形、卵圓形、兩端鈍圓形略彎曲呈臘腸形有橫隔菌體三、流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查表明PM在自然界的分布主要在土壤，其孢子易隨風(fēng)播散。該菌也可以在水中長(zhǎng)期存活。竹鼠是宿主，為傳播的媒介。竹鼠的糞便及洞穴泥土

3、中均可分離出該菌。有報(bào)道2004年6月至2005年7月在廣西捕獲的竹鼠中，PM感染率達(dá)100%。竹鼠分布的區(qū)域與PSM的分布密切相關(guān)。東南亞和我國(guó)南部地區(qū)特點(diǎn)為溫暖、潮濕、適合竹林和甘蔗生長(zhǎng)、有竹鼠出沒(méi)。通常春夏季南方雨水較多，真菌生長(zhǎng)迅速，因此也是馬爾尼菲青霉病多發(fā)的季節(jié)。該病主要分布于東南亞國(guó)家（泰國(guó)、老撾、越南等）及我國(guó)南方地區(qū)（廣西、廣東、云南、香港等）。北方地區(qū)幾乎看不到馬爾尼菲青霉菌的感染。四、發(fā)病機(jī)制至于病原菌何以從野生狀態(tài)進(jìn)入機(jī)體并引起感染的途徑，目前尚不是十分明確。目前主要認(rèn)為PM經(jīng)吸入方式入侵肺部引起肺部感染，然后通過(guò)淋巴和血循環(huán)播散到肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚等。因該菌也可以在

4、水中長(zhǎng)期存活，也不除外消化道首發(fā)感染的可能。人抵抗PM以細(xì)胞免疫為主。其過(guò)程主要涉及巨噬細(xì)胞對(duì)真菌的吞噬和由致敏T細(xì)胞所介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏兩大部分。PM在體內(nèi)以酵母相生長(zhǎng)，其大小適宜于巨噬細(xì)胞吞噬。巨噬細(xì)胞吞噬后將真菌抗原呈遞給致敏T淋巴細(xì)胞。致敏T淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子，活化巨噬細(xì)胞的酶系統(tǒng)，達(dá)到殺菌作用。殺菌同時(shí)巨噬細(xì)胞所釋放的細(xì)胞因子等造成局部組織的壞死。PM主要侵犯單核-巨噬細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，故而在富含單核-巨噬細(xì)胞的組織、器官如淋巴結(jié)、肝、脾、肺、皮膚等發(fā)生病變。多核巨細(xì)胞反應(yīng)、巨噬細(xì)胞肉芽腫形成是肝、脾、淋巴結(jié)腫大的病理基礎(chǔ)。PM入侵后病變的表現(xiàn)形式由機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)決定。機(jī)體免

5、疫功能基本正?；蜉p度低下時(shí)，為慢性局灶型馬爾尼菲青霉菌病，表現(xiàn)病變局部的慢性膿腫。AIDS患者免疫功能缺陷，CD4減少或缺失，吞噬了真菌的巨噬細(xì)胞無(wú)法活化殺菌，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞大量增生，其中的真菌大量繁殖，含菌的巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴和血液循環(huán)造成全身播散性感染。此時(shí)全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)出現(xiàn)明顯的巨噬細(xì)胞增生反應(yīng)，表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大，器官組織內(nèi)發(fā)生灶性壞死。不同的CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，AIDS患者合并深部真菌感染的感染率不同；據(jù)統(tǒng)計(jì)：當(dāng)CD4200個(gè)/uL時(shí)，合并深部真菌感染率45.2%，其中青霉菌感染率20%， 當(dāng)CD450個(gè)/uL時(shí)青霉菌感染可達(dá)35%； 當(dāng)CD4200個(gè)/uL時(shí)，合并深部真菌感染

6、率25.9%，青霉菌感染2%。五、臨床表現(xiàn)局限型馬爾尼菲青霉病：見(jiàn)于免疫功能正?；蚧菊５幕颊撸≡M(jìn)入人體后僅局限在入侵部位。表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的皮膚、淋巴結(jié)或肺部的膿腫，類似于結(jié)核病的冷膿腫，部分伴有溶骨性病變，血培養(yǎng)陰性。免疫功能低下時(shí)可以發(fā)展為播散性感染。播散型馬爾尼菲青霉菌?。―PSM）：多見(jiàn)于CD4 50個(gè)/uL的患者。臨床表現(xiàn)多樣化，主要取決于PM侵犯的器官及程度，往往多系統(tǒng)表現(xiàn)相互交叉。除皮疹外，其他表現(xiàn)均無(wú)特異性。全身表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，呈不規(guī)則中、高熱，乏力、納差、惡心、嘔吐、消瘦、盜汗。呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、胸腔積液。血液系統(tǒng)：貧血、血小板減少淋巴系統(tǒng)

7、：常見(jiàn)頸部、鎖骨上窩、腹部淋巴結(jié)腫大。消化系統(tǒng)：腹痛、腹脹、腹瀉、黃疸、肝脾腫大、消化道出血、腹水等 。因腹腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致腹痛，以臍周明顯，可有劇烈疼痛而無(wú)其他原因解釋。病變波及口咽部時(shí)口腔疼痛，口咽部、上顎粘膜表面亦可見(jiàn)壞死性丘疹，累及食管時(shí)出現(xiàn)吞咽時(shí)胸骨后疼痛，上述疼痛影響患者進(jìn)食，嚴(yán)重者無(wú)法飲水，流涎。部分患者出現(xiàn)巨大肝脾。泌尿系統(tǒng)：腎功能改變，甚至腎功能衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎，少見(jiàn)報(bào)道。皮疹：為PSM的特征性體征，具診斷意義。發(fā)生率報(bào)道從2555%不等。為壞死性丘疹，丘疹中央壞死結(jié)痂，形成具有特征性中心部凹陷形同“小火山”或“臍窩狀”軟疣狀的小結(jié)。主要分布于面部，

8、頸、軀干、四肢亦可見(jiàn)。皮疹六、輔助檢查培養(yǎng)：血液、組織、骨髓、分泌物、體液等均可作為培養(yǎng)標(biāo)本。分 25、35培養(yǎng)，菌落特點(diǎn)及鏡下菌體符合PM判斷特征。培養(yǎng)陽(yáng)性為診斷的金指標(biāo)。病理：病變淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被破壞，淋巴細(xì)胞減少或消失，被大量增生的巨噬細(xì)胞取代，細(xì)胞內(nèi)外可見(jiàn)大量成堆聚集或彌漫分布的圓形淡紫色圓形酵母相真菌菌體及孢子，PAS染色部分菌體呈臘腸樣，偶有橫隔。不同器官、不同免疫狀態(tài)下有不同改變。有肉芽腫、化膿、壞死、滲出等多種表現(xiàn) ，共同點(diǎn)為巨噬細(xì)胞增生，PAS染色臘腸樣的真菌。免疫功能缺陷者以壞死型為主。血清學(xué)檢查：檢測(cè)快速，但特異性和敏感性有待提高和認(rèn)證。血液檢查：不同程度的貧血、血小板減

9、少、肝、腎功能異常等。B超：肝、脾腫大，腹腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大。胸部X線表現(xiàn)：無(wú)特征性改變，病變多樣化，與其病理過(guò)程相關(guān)，可伴有縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大，胸腔積液。同一患者可以同時(shí)具有多種病變類型，或以其中一種為主。常見(jiàn)以下幾種類型：滲出型 、腫塊型、結(jié)節(jié)型 、肺氣囊型、粟粒型 、磨玻璃型等。 斑片型肺氣囊型粟粒型彌漫磨玻璃型腫塊型七、診斷流行病史臨床表現(xiàn):CD4水平真菌培養(yǎng)是確定診斷最可靠的方法病理特征性皮疹具有診斷意義。CD450個(gè)/uL的患者，即使沒(méi)有皮疹，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、腹腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大、血小板減少、肝或腎功能異常等多系統(tǒng)改變時(shí)均應(yīng)想到本病的可能。同時(shí)，上述表現(xiàn)亦提示患者

10、病情重。八、鑒別診斷肺結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核肺膿瘍淋巴瘤肝癌、肝硬化組織胞漿菌病其他真菌性肺部感染九、治療目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的對(duì)馬爾尼菲青霉菌最有效的抗真菌藥物有：兩性霉素B、伊曲康唑。氟康唑、伏立康唑、5氟胞嘧啶等均有一定效果。兩性霉素B效果最好，價(jià)格不高，但需住院靜脈給藥，毒副反應(yīng)大。伊曲康唑口服給藥方便，不良反應(yīng)較少。氟康唑效果差，復(fù)發(fā)率高。輕癥者予伊曲康唑口服200mg,2次/日，8周。重癥者首選兩性霉素B，從5mg開(kāi)始，每日遞增5mg,直至0.51mg/kg/d,維持2周后改口服伊曲康唑400mg/日，持續(xù)8周。盡早啟動(dòng)HAART治療。二級(jí)預(yù)防：國(guó)內(nèi)外均主張完成治療療程后口服伊曲康唑預(yù)防復(fù)發(fā)，2

11、00mg/日，一直服用至CD4100個(gè)/ul時(shí)停用。兩性霉素B常見(jiàn)的毒副反應(yīng)有：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胃腸道反應(yīng)、腎毒性、低鉀血癥、貧血、白細(xì)胞減少、注射局部刺激、脈管炎、心肌損害等。需住院用藥。必須從小劑量用起，最好經(jīng)深靜脈注射，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱時(shí)，可予小劑量激素對(duì)癥治療及預(yù)防。低鉀常見(jiàn)，可同時(shí)補(bǔ)鉀。本病是可以治愈的，盡早診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵。而培養(yǎng)需12周時(shí)間，對(duì)于具有特征性皮疹者及上述較明顯DPSM表現(xiàn)的重癥患者，可在等待血培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)進(jìn)行治療。病例1女性，27歲咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴臍樣陷凹皮疹確診AIDS , CD4 2個(gè)/ul血培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌兩性霉

12、素B治療治療前治療后病例2男性，31歲?？人?、咳痰、氣促1月余，當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核治療無(wú)效T39.4，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞空甕音及少量濕性羅音。CD4：4個(gè)/ul痰液培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌血液培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌兩性霉素B治療當(dāng)?shù)匦仄ㄈ朐呵笆咛欤┲委熐爸委熐爸委熐爸委熑苤委焹蓚€(gè)月病例3女性，26歲咳嗽、咳痰、發(fā)熱半個(gè)月體溫39.3 ，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大入院后確診AIDS ,CD4 22個(gè)/uL.B超提示腹腔淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)活檢病理確診馬爾尼菲青霉菌病淋巴結(jié)組織培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌血培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌治療前治療前治療前治療后治療后病例4男性，41歲發(fā)熱、惡心、嘔吐、納差1

13、個(gè)月，無(wú)明顯咳嗽、咳痰。體溫39.7 ，淺表淋巴結(jié)不大。B超發(fā)現(xiàn)肝腫大，腹腔多個(gè)淋巴結(jié)腫大。CD4 6個(gè)/uL血培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌兩性霉素B治療后好轉(zhuǎn)兒科院前急救兒科危重癥的轉(zhuǎn)運(yùn)及注意事項(xiàng)兒科急診醫(yī)療服務(wù) 危重和創(chuàng)傷兒童要達(dá)到功能恢復(fù)的良好生存與是否得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)膬嚎萍本群途茸o(hù)有關(guān)。在國(guó)外，兒科急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（）是地區(qū)急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（）的一部分。系統(tǒng)中兒科病人的特殊需求目前正受到重視。兒科的生存鏈傷害預(yù)防早期心肺復(fù)蘇早期進(jìn)入EMS早期高級(jí)生命支持 地區(qū)醫(yī)療急診服務(wù)系統(tǒng) 隨著兒科病人最初穩(wěn)定以及重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，改善了危重癥及創(chuàng)傷的預(yù)后。然而嚴(yán)重疾病和危重新生兒不會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)在有搶救能力的醫(yī)

14、院附近，所以很多新生兒及小兒在到達(dá)三級(jí)醫(yī)院NICU及PICU之前必須經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。 醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)一 轉(zhuǎn)運(yùn)方式二 轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍三 轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)檢四 預(yù)先準(zhǔn)備五 即可準(zhǔn)備六 聯(lián)絡(luò)七 轉(zhuǎn)運(yùn)后的隨訪轉(zhuǎn)運(yùn)方式當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車接受醫(yī)院的移動(dòng)ICU救護(hù)車后直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療人員轉(zhuǎn)入醫(yī)院兒科及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)人員（包括醫(yī)生護(hù)士）。救護(hù)車司機(jī)。預(yù)先準(zhǔn)備1.上級(jí)醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心的名單和電話號(hào)碼列表，應(yīng)寫(xiě)在急診室電話旁。2.兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)列表，應(yīng)根據(jù)病情選擇所轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院。3.必要的搶救設(shè)備，藥物和物品4.受過(guò)培訓(xùn)和具備兒科監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的人員即刻準(zhǔn)備如果情況允許應(yīng)該得到病兒合法監(jiān)護(hù)人允許轉(zhuǎn)運(yùn)的書(shū)面同意書(shū)。如果通氣狀態(tài)不穩(wěn)定，最好在

15、轉(zhuǎn)運(yùn)前插管并建立好靜脈通道。病人的病歷和攝片應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)小組到達(dá)前復(fù)印好。如有指征備好血制品。提供實(shí)驗(yàn)室電話號(hào)碼以便查詢未知的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。聯(lián)絡(luò)醫(yī)生之間的聯(lián)絡(luò)內(nèi)容包括病兒的病史，生命體征，用藥情況，輔助檢查，緊急情況下應(yīng)了解疾病事故發(fā)生的簡(jiǎn)史，治療情況及目前的臨床狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)后的隨訪包括病人的病情及預(yù)后雙方間的信息反饋對(duì)于改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)小組和轉(zhuǎn)出單位的工作是必要的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題足月新生兒：是指出生時(shí)胎齡37周并小于42周，體重2500g和400g,無(wú)疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒：過(guò)期產(chǎn)：監(jiān)護(hù)對(duì)象（需要密切監(jiān)護(hù)及搶救的新生兒）出生時(shí)評(píng)分3分，10分鐘評(píng)分6分，出生1小時(shí)有疾病表現(xiàn)者。急慢性臟器衰竭嚴(yán)重的呼

16、吸暫停極低出生體重兒監(jiān)護(hù)對(duì)象糖尿病母親嬰兒溶血病需換血者反復(fù)驚厥發(fā)作者接受完全靜脈營(yíng)養(yǎng)患兒較大手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指高危產(chǎn)婦，預(yù)計(jì)所生的新生兒或早產(chǎn)兒在基層沒(méi)有搶救治療能力，產(chǎn)婦需要在縣級(jí)以上醫(yī)療單位進(jìn)行分娩。國(guó)家衛(wèi)生部婦幼司在鄉(xiāng)級(jí)婦幼衛(wèi)生培訓(xùn)教材中明確指出：鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院沒(méi)有診治新生兒黃疸、胎糞吸入性肺炎、嚴(yán)重窒息等危重癥的能力，也沒(méi)有治療早產(chǎn)兒的能力。因此，這類孩子應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題保暖，有無(wú)吐奶，避免燙傷保持呼吸道通暢供氧問(wèn)題建立靜脈通路必備的搶救器械及藥品：氧氣、復(fù)蘇囊、胃管、輸液器、注射器；腎上腺素、生理鹽水、鈉洛酮等。小兒高熱驚厥定 義 是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的驚厥原因，占小兒驚厥的30%，特點(diǎn)為： 1.主要發(fā)生在6個(gè)月至3歲的患兒，5歲以后少見(jiàn)，有遺傳因素。 2.驚厥多發(fā)生于急劇高熱開(kāi)始12小時(shí)內(nèi) 3.發(fā)作時(shí)間僅數(shù)秒至10分鐘左右 4.一次發(fā)作過(guò)程中一般只抽搐一次，僅少數(shù)連續(xù)數(shù)次。