導管相關性血流感染(CRBSI)

1、導管相關性血流感染（CRBSI）的監(jiān)測與預防 血流感染是一種非常嚴重的院內(nèi)獲得性感染 2002年美國主要的醫(yī)院感染類型 泌尿系感染 32% 手術部位感染 22% 肺炎 15% 血流感染 14% 其他 17% Klevens RM,etal.Public Health Reports.2007,122:160-166雖然血流感染僅占全部醫(yī)院感染的14%，其導致的死亡卻占到醫(yī)院感染相關死亡的約1/3 新生兒血流感染在世界各地，每年有160萬新生兒死于感染新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)兒千分之6-38，發(fā)展中國家比發(fā)達國家高3-20倍嚴重感染的新生兒病死率高達20%-40%NICU中，有約33%-66%的

2、新生兒曾發(fā)生醫(yī)院感染導管相關性血流感染現(xiàn)況在美國 每年有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用 每年約有248000例血源性感染發(fā)生，其中大部分與中心靜脈導管有關 導管相關性感染病死率為10%-20%，ICU甚至高達25%或以上 參照靜脈輸液治療手冊 導管相關性血流感染的定義 帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 2011年衛(wèi)

3、生部導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）血管內(nèi)導管的類型血管內(nèi)導管的類型 CVC PICC PROTCRBSI的發(fā)病機制微生物引起導管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI（3）微生物污染導管接口和內(nèi)腔,導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染 其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑 CRBSI的危險因素1、導管相關因素 導管的選擇 導管的材料與感染的發(fā)生密切相關。 選擇組織相容性好光滑柔韌的導管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越

4、光滑可防止細菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 導管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導管感染率為 2%5%,雙腔導管感染率 4 . 9%22 . 7%,差異顯著,管腔越多操作過程復雜,感染機會也就會隨之增加 導管的附加裝置 附加裝置可增加污染發(fā)生率 導管留置時間 放置時間72h感染危險性明顯增加CRBSI的危險因素 2、操作相關因素 穿刺部位 股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 無菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將 細菌帶入管腔 置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比 CRBSI的危險因素 3、其它與CRBSI相關的因素 輸液 藥物

5、配置過程中的多次加藥及穿刺均會導致微粒污染 消毒液污染 靜脈營養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸 入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率 患者情況 年齡60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑 制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶 病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍 最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理Page 13所有的感染源都應防護輸注藥物接頭敷貼皮膚導管血源性重癥患者：2-4個導管CRBSI的病原學平均留置3周的導管污染70%來自于接頭和導管腔內(nèi)，而僅30%來源于皮膚和血液播散國外報道引起導管相關感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色

6、葡萄球菌和念珠菌在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌肝素帽不同擦拭時間在熒光劑下的表現(xiàn) Slide courtesy kristina bryant，kosair childrens hosp一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應如何處理呢？處 理 可疑導管相關性血流感染時 應立即停止輸液 拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PROT 遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄 一旦確診導管相關性血流感染，立即拔管！ 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準.靜脈治療護理技術操作規(guī)范（2014年5月1日實施）CRBSI的診斷懷疑CRBSI時 擬拔除導管

7、留外周血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng) 暫不拔除導管 應從外周靜脈和導管內(nèi)同時取得配對血液標本注意事項 在抗菌治療應用前采集血培養(yǎng) 培養(yǎng)瓶應做好標記，標明血標本的采集部位 參照美國感染性疾病協(xié)會血管內(nèi)導管相關感染診斷和處理的臨床實踐指南，2009年更新版本CRBSI的診斷實驗室（保留導管）導管外周靜脈條 件結(jié)果判斷+CRBSI可能+導管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌-非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi)，兩份血源的采血時間應接近（間隔60%。尤其在急性傳染性

8、疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應用，糖皮質(zhì)激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)

9、育愈不完善,體溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應內(nèi)外環(huán)境溫度變化, 保護機體的一種生理性防御反應. 發(fā)熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關系到早期診斷和及時合理治療的關鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,

10、由各種病原體感染引起，細菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織、變態(tài)反應、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細認真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學、接觸史、預防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常

11、見體征+特殊體征精神反應、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹科氏斑; 猩紅熱雞皮樣皮疹;川崎病指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達氏、外斐氏反應, 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細胞計數(shù)升高：細菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術后12-24小時。極度升高見于白血病。白細胞計數(shù)減少：病毒感染，某些細菌感染白細胞計數(shù)升高+中性粒細胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細胞計數(shù)減少+中性粒細胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒

12、細胞與淋巴細胞的比例是有變化的 中性粒細胞 淋巴細胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復正常。CRP被廣泛應用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風濕性關節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風濕病；2、術后感染及并發(fā)癥的指標：3、可作為細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大

13、多數(shù)細菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結(jié)膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸

14、過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動物的毛屑，細菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上

15、肢，第3天皮疹累及下肢及足部?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發(fā)病當天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見于手指或腳指掌面,指甲周圍,以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹多者,還見于手掌、足底、臀部、大腿內(nèi)側(cè)及會陰部，有時膝、肘部也可見到。皰疹呈圓形或橢圓形扁平小至米粒，大至豌豆大，較硬并內(nèi)有混濁液體疹子周圍繞以紅暈, 一般不破潰繼發(fā)感染少見 。 好發(fā)于人體的暴露部位，如臉部、四肢等部位.蚊蟲咬性皮炎表現(xiàn)皮膚上出現(xiàn)皮疹，如紡

16、錘形的水腫性紅色丘疹，皮疹四周有明顯紅暈，而且皮疹常密集分布，有時也會分散分布，并伴有劇烈瘙癢，很容易被患者抓破而引發(fā)感染。注意發(fā)熱只是癥狀,不是疾病本身,一定要找到病因,做到治標亦治本! 發(fā)熱伴有驚厥發(fā)熱是引起小兒驚厥最常見的原因感染性：顱內(nèi)感染 細菌 、病毒等感染致腦 炎及腦膜炎 顱外感染 呼吸道、消化道等的感染 中毒性腦病高熱驚厥 高熱驚厥特點如下:年齡6個月6歲驚厥發(fā)生在病初體溫驟升時,多在24h以 內(nèi), 急性上呼吸道感染引起者占60%全身性抽搐伴意識障礙,止驚后意識 迅速恢復 一次病程發(fā)作一次,少數(shù)2次以上持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,不超過5-10分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)作1-2周后做ECG正常有家族史預后好,少數(shù)可變?yōu)榘d癇(1-3%)門急診診療中很難在短時間內(nèi)確定有無顱內(nèi)感染，無論何種類型的驚厥都應在第一時間建議家屬住院治療，做進一步的檢查及病情的觀察。發(fā)熱的處理物理降溫冷濕敷,溫水浴,青蒿浴，酒精 擦浴 。藥物降溫最常用對乙酰氨基酚,布洛酚, 對于反復持續(xù)發(fā)熱