《病理學(xué)》第三節(jié) 水腫

1、第三節(jié) 水腫病例患者，男，73歲患者于12年前反復(fù)出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，每日清晨時減輕，日間活動后加重，休息或抬高下肢可減輕，伴有心悸、氣促，時有夜間胸悶，坐起后癥狀可緩解，曾多次前往本單位就診，此次患者勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀前來就診。主訴反復(fù)雙下肢浮腫12年。1患病時間：從首次起病到就診或入院的時間。2問題該患者突出的癥狀是什么？能夠引起上述主要癥狀的常見病因有哪些？ 該病例的主要病因是什么？為明確診斷還需詢問的伴隨癥狀有哪些？答案雙下肢浮腫右心衰、各型腎炎和腎病、失代償期肝硬化、營養(yǎng)不良等。右心衰有無肝腫大、頸靜脈怒張、呼吸困難與發(fā)紺等。 問題什么叫水腫？水腫的發(fā)生機制是什么？心源性水腫與

2、腎源性水腫的鑒別要點？概述定義：在人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹分類1： 全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布， 如心源性水腫 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙， 如血栓性靜脈炎 積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水、腹水注：不涵蓋內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫。凹陷性水腫非凹陷性水腫 分類2凹陷性水腫分度(P96)輕度：僅見于皮下組織疏松處與下垂部位，如：眼瞼、踝部、脛前及臥位時的腰骶部等，指壓后凹痕較淺，平復(fù)較快。中度：全身組織水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，低垂部位皮膚崩緊發(fā)亮，甚至有液體滲出，同時伴有胸腔、腹腔積液。病理生理機制有效濾過壓（毛細血管血壓+

3、組織液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓）動脈端靜脈端毛細血管血壓血漿膠體滲透壓組織液膠體滲透壓組織液靜水壓有效濾過壓毛細血管+4.00-3.33+2.00-1.33+1.34+1.60-3.33+2.00-1.06-1.06組織細胞組織液毛細淋巴管90%10%產(chǎn)生水腫的主要因素：毛細血管濾過壓毛細血管通透性血漿膠體滲透壓鈉、水潴留淋巴液或靜脈回流受阻病因與臨床表現(xiàn)全身性水腫局部性水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他局部靜脈回流受阻淋巴回流受阻血管神經(jīng)性水腫局部粘液性水腫心源性水腫病因：主要是右心衰機制：靜脈淤血，組織液回吸收減少有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉

4、水潴留水腫特點：首先出現(xiàn)于身體下垂部位，隨體位變化而改變；活動后明顯，休息后減輕或消失；對稱性、凹陷性水腫腎源性水腫病因：見于各型腎炎和腎病機制： 腎排泄鈉水減少，導(dǎo)致鈉、水潴留水腫特點：疾病早期晨起時有眼瞼和顏面水腫，即：水腫起源于結(jié)締組織疏松的部位，以后可發(fā)展為全身水腫心源性水腫與腎源性水腫的鑒別心源性水腫腎源性水腫（腎炎性）開始部位發(fā)展速度水腫性質(zhì)伴隨病癥足部開始，上延全身較緩慢較堅實而移動性小伴心衰病征：心臟增大、心臟雜音、肝大、肝頸回流征陽性、靜脈壓升高等眼瞼、顏面開始，下延全身迅速軟而移動性大伴腎臟病其他病征：如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改變等肝源性水腫病因：肝硬化失代償期

5、機制： 肝靜脈回流受阻 腸淋巴液生成增加 鈉、水潴留 有效膠體滲透壓降低特點： 主要表現(xiàn)為腹水也可首先出現(xiàn)踝部水腫 逐漸向上發(fā)展營養(yǎng)不良性水腫病因：慢性消耗性疾病 胃腸吸收功能障礙 重度燒傷等機制：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低特點：水腫常從足部開始逐漸蔓延全身， 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等 其他原因的全身性水腫粘液性水腫：常在眼瞼、顏面及下肢出現(xiàn)，為非凹陷性水腫，見于甲狀腺功能減退。經(jīng)前期緊張綜合征：月經(jīng)前714天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退藥物性水腫：見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草等制劑應(yīng)用中。以雙下肢水腫多見，停藥可消失。特發(fā)性水腫：常出現(xiàn)在身體下垂部位，站立過久或行走

6、過后出現(xiàn)，多見于女性。非凹陷性水腫淋巴回流受阻:如絲蟲病表現(xiàn)：下肢患部皮膚粗糙、增厚，皮下組織亦增厚。橡皮腫 血管神經(jīng)性水腫：為變態(tài)反應(yīng)性疾病特點：突然發(fā)生、腫而不痛、硬而有彈性水腫部位皮膚呈蒼白色或蠟樣光澤多發(fā)生于面、口唇或舌部伴隨癥狀伴黃疸、腹腔積液、肝大伴蛋白尿伴呼吸困難伴消瘦或體重減輕伴手足麻木、四肢運動障礙與月經(jīng)、妊娠有關(guān)問診要點水腫的誘因，是否凹陷，與體位變化及活動的關(guān)系起病情況，范圍，起始部位，加重與緩解的方式與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系相關(guān)疾病病史及癥狀1.心源性水腫最常見的病因是： A. 左心衰竭 B.右心衰竭 C.滲出性心包炎 D.縮窄性心包炎 E.心絞痛2.營養(yǎng)不良性水

7、腫主要的發(fā)病機理是： A.淋巴回流受阻 B.血漿膠體滲透壓降低 C.毛細血管壁通透性增加 D.毛細血管內(nèi)濾過壓升高 E.鈉和水潴留練習(xí)題3.腎源性水腫者，其水腫常先出現(xiàn)于： A.下肢 B.全身 C.眼瞼 D.胸腔 E.腹腔4.心源性水腫者，其水腫常先出現(xiàn)于: A.腹腔 B.眼瞼 C.全身 D.胸腔 E.人體的最低部位5.水腫的產(chǎn)生機理包括： A.鈉、水潴留 B.毛細血管濾過壓升高 C.毛細血管通透性增高 D.血漿膠體滲透壓增高 E.淋巴液或靜脈回流受阻6.表現(xiàn)為非凹陷性水腫的疾病是： A.急性腎炎B.腎病綜合征 C.右心衰竭 D.經(jīng)前期緊張綜合征 E.甲狀腺功能減退癥7.下列哪些屬于全身性水腫： A.心源性水腫 B.肝源性水腫 C.營養(yǎng)不良性水腫 D.腎源性水腫 E.血管神經(jīng)性水腫8.下列哪項可引起局部水腫： A.右心衰竭 B.絲蟲病 C.營養(yǎng)不良 D.腎病綜合征 E.肝硬化9.水腫伴大量蛋白尿常見于： A.腎源性水腫 B.營養(yǎng)不良性