壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

1、樂至縣人民醫(yī)院壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范2022 年 6 月一 壓瘡定義 .1 二 壓瘡發(fā)生的危急因素 .1 （一）患者發(fā)生壓瘡的危急因素 1 （二）患者發(fā)生壓瘡危急的潛在因素 1 三 壓瘡發(fā)生的高危人群 .1 四 壓瘡好發(fā)部位 .2 五 壓瘡分期及臨床表現(xiàn) .2 六 預(yù)防壓瘡及護(hù)理規(guī)范 4 （一）評(píng)估 .4 （二）預(yù)防措施 4 （三）壓瘡護(hù)理規(guī)范 6 七 壓瘡護(hù)理治理組織 .9 八 壓瘡治理小組職責(zé) .9 九 壓瘡的報(bào)告 .10 十 壓瘡護(hù)理睬診 .11 十一 壓瘡的護(hù)理質(zhì)量掌握 .12一、壓瘡定義壓瘡是由于局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙、 組織養(yǎng)分缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破舊和壞死；故

2、又稱為壓力性潰瘍；壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織愛護(hù)、的骨隆突處及受壓部位；（一）患者發(fā)生壓瘡的危急因素?zé)o肌肉包裹或肌肉較薄1. 養(yǎng)分指標(biāo) 養(yǎng)分指標(biāo)包括貧血,血紅蛋白和血清蛋白的水平,養(yǎng)分?jǐn)z入和體重2. 影響灌注和氧合的因素影響灌注的因素包括糖尿病, 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)固、使用去甲腎上腺素,低血壓,踝肱指數(shù)和用氧情形 3. 皮膚水分 皮膚干燥和過度潮濕都是危急因素 4. 高齡（二）患者發(fā)生壓瘡危急的潛在因素 : 1. 摩擦力和剪切力 2. 感知覺 3. 活動(dòng)才能 4. 全身養(yǎng)分狀況 5. 移動(dòng)才能 6. 體溫 三、壓瘡發(fā)生的高危人群 1. 老年人 2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者1 3. 肥胖或消瘦者 4.

3、 使用鎮(zhèn)靜劑的患者 5. 水腫患者 6. 疼痛患者 7. 石膏固定患者 8. 養(yǎng)分不良、貧血及糖尿病患者 9. 大、小便失禁患者 10. 發(fā)熱患者 11. 因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)患者 四、壓瘡好發(fā)部位 平臥位： 枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯臥位： 臉蛋、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖 器（男性）側(cè)臥位： 耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝 坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟 五、壓瘡分期及臨床表現(xiàn) 期：淤血紅潤期：指壓不變白的紅腫,皮膚完整、發(fā)紅,與周 圍皮膚界限清晰,壓之不退色,常局限于骨凸處；通常在骨突出部位 有局部指壓不變白的紅腫, 且皮膚完整；膚色

4、深的可沒有明顯的壓紅,但顏色可能與四周皮膚不同；與鄰近組織相比,該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、 溫度較熱或較冷； 此分期可能對于膚色深的個(gè)體壓瘡有 困難,但可歸為高危人群；2 期: 炎性侵潤期：真皮層部分缺損；部分表皮缺損,皮膚表淺 潰瘍,基底紅,無結(jié)痂,也可為完整或破潰的血泡；缺損涉及真皮層的局部,表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)面,四周無壞死組織脫落的潰瘍；也可表現(xiàn)為完整的或開放 / 破潰的布滿漿液或血清液體的水泡；創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍；此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷；期：淺度潰瘍期：全層皮膚缺損；全層皮膚缺失,但肌肉、肌腱和骨骼

5、尚未暴露, 可有結(jié)痂、皮下隧道；全皮層缺損可見皮下脂肪,但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉,但未涉及深部組織；可有潛行和竇道 .III 期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同；鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織, 因此 III期潰瘍較為表淺； 而一些肥胖的部位就會(huì)特別深；此期骨骼肌腱并未暴露,或不能直接觸及；期：壞死潰瘍期：組織全層缺損；全層皮膚缺失伴有肌肉、肌 腱和骨骼的暴露, 常有結(jié)痂和皮下隧道； 傷口床可能會(huì)部分掩蓋腐肉或焦痂,經(jīng)常會(huì)有潛行和竇道；IV 期壓瘡的深度取決于其解剖位置；鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織,因此 IV 期潰瘍會(huì)比較淺表；IV 期壓瘡可深及肌肉和 / 或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）,有時(shí)伴有骨髓炎；暴露的骨骼或肌肉肉眼可見,或通過觸診可及；可疑深部組織損耗期 （深度未知）：由于壓力和 / 或剪切力造成皮 下軟組織受損, 在完整但退色的