黃素化未破裂卵泡綜合征的診療進(jìn)展

1、黃素化未破裂卵泡綜合征的診療進(jìn)展關(guān)鍵詞黃素化未破裂細(xì)胞綜合征；進(jìn)展；治療卵泡生長至一定時(shí)期后內(nèi)部黃素化，但無真正排卵發(fā)生，引起一系現(xiàn)象稱為未破裂卵泡黃素化(LUF)。假設(shè)月經(jīng)周期中反復(fù)屢次出現(xiàn)LUF現(xiàn)象，影響了受孕才能導(dǎo)致不孕癥，稱為黃素化未破裂卵泡綜合征(LUFS)，屬于卵巢性不孕。自JeeleIz于1975年首次報(bào)道本病后，引起了廣泛的關(guān)注，愈來愈多的中西醫(yī)學(xué)者對(duì)此進(jìn)展了深化的研究，茲綜述如下:1病因LUFS的病因及機(jī)制不明確，現(xiàn)代有以下說法：1.1中樞性神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂1LUFS患者常合并多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥，高雄激素血癥等內(nèi)分泌疾玻排卵需要LH頂峰的形成,假設(shè)下丘腦垂體卵巢軸

2、調(diào)節(jié)紊亂,LH峰形成過低亦即LH分泌缺乏，就會(huì)影響排卵。有學(xué)者2認(rèn)為LH分泌缺乏，可影響到卵巢內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的增加，使孕酮分泌減少,部分纖維蛋白溶酶原激活劑活性低下,降低纖維蛋白的溶解和卵泡壁自身的消化作用，使卵泡的破裂及卵子的排出受到障礙。LUFS患者的BBT呈雙曲線，但其高溫相呈階梯式緩慢上升,且不穩(wěn)定，常提示LUFS患者黃體功能缺乏。高泌乳素血癥患者或因長期不孕，精神心理處于緊張和不斷應(yīng)激狀態(tài)，使血中PRL程度升高，影響下丘腦GnRH合成釋放,FSH分泌減少，并通過多巴胺影響卵巢功能，使卵巢I受體減少。而有研究者3認(rèn)為,PS患者中樞性激素分泌紊亂，LH異常增高,刺激卵巢的卵泡內(nèi)膜細(xì)胞及間質(zhì)

3、細(xì)胞合成大量雄激素，且雄激素合成酶P450I7a酶功能亢進(jìn),導(dǎo)致高雄激素血癥,刺激卵巢白膜膠原纖維增生，形成膠原纖維束寬帶，使白膜異常增厚,卵泡不易破裂。1.2促排卵藥物的使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)LUFS的藥物治療主要是促排卵藥物的使用，臨床上常用HG、等治療。但臨床治療觀察中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)治療后卵泡仍不能破裂，并形成較大的卵巢囊腫。PelrisAN等4促排卵治療中對(duì)LUFS的觀察發(fā)現(xiàn)，促排卵周期中LUFS的發(fā)病率明顯高于自然周期，并在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)LUFS有復(fù)發(fā)傾向，認(rèn)為可能是因引起顆粒細(xì)胞過早黃素化或HG中LH含量較高，致卵泡提早黃素化，孕酮過早上升反響性引起調(diào)節(jié)失衡，而不能排卵，因此促排卵藥物的不正確使用

4、，選擇時(shí)機(jī)不適，或過早或延遲使用,均可能發(fā)生LUFS。1.3部分機(jī)械性因素有學(xué)者5認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者如病灶位于卵巢上，反復(fù)出血引起卵巢周圍組織粘連，盆腔炎癥后形成的纖維性粘連帶包裹卵巢，上述情況即使卵泡排出白膜外，仍包裹于緊貼卵巢外表的粘連帶中，因此對(duì)輕度盆腔炎患者予抗炎治療后可恢復(fù)排卵。盆腔器官血管研究證實(shí)：卵巢血供調(diào)節(jié)卵泡生長發(fā)育和閉鎖，閉鎖卵泡的血管密度減少，取出卵泡進(jìn)展培養(yǎng)可以再生，提示體內(nèi)血管密度降低可能限制卵泡對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)和激素的攝取導(dǎo)致卵泡閉鎖。有學(xué)者認(rèn)為盆腔器質(zhì)性病變反響性影響到下丘腦垂體一卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié),LH分泌缺乏，導(dǎo)致LUFS發(fā)生。1.4部分內(nèi)分泌紊亂有人認(rèn)為6LUF

5、S周期中期卵泡內(nèi)雌激素程度下降，減弱對(duì)FSH的負(fù)反響，F(xiàn)SH升高2d后仍持續(xù)較高程度，于45d后才緩慢下降。有學(xué)者7對(duì)恒河猴自發(fā)LUF周期中組織學(xué)和內(nèi)分泌方面的研究發(fā)現(xiàn)，由于卵泡內(nèi)前列腺素Fa不充分導(dǎo)致卵泡不破裂和卵細(xì)胞陷入。對(duì)LUFS患者腹腔液的研究說明，在LUF周期腹腔液量較正常減少，E、P濃度亦顯著低下。1.5LUFS與精神心理性不孕有關(guān)下丘腦垂體卵巢軸的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、釋放信息反響，在很大程度上取決于大腦安康狀況。不孕婦女常表現(xiàn)為焦慮不安、緊張、敏感等，而這些心理的傷害可導(dǎo)致兒茶酚胺、內(nèi)啡肽、PRL及降黑素的濃度升高，其結(jié)果使排卵障礙，導(dǎo)致LUFS。2診斷方法根底體溫(BBT)呈典型雙相。月

6、經(jīng)規(guī)律,黃體期血孕酮程度升高。宮頸黏液或子宮內(nèi)膜活檢，有正常的組織分泌象。B超連續(xù)追蹤卵泡有成熟卵泡但無排卵(于月經(jīng)第5天起行陰道B超檢查，以后每12天檢查1次，觀察卵泡發(fā)育情況，預(yù)測排卵t3后未見排卵的征象，肌肉注射HG10000U后卵泡繼續(xù)長大或存在。詳細(xì)判斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育正常的卵泡不破裂而持續(xù)性增大；包膜逐漸增厚，界限模糊，張力降低；囊泡內(nèi)由無回聲暗區(qū)逐漸變成少許細(xì)弱光點(diǎn)；直到下次月經(jīng)來后囊泡才逐漸萎縮消失)。B超圖像分為兩型：小卵泡黃素化型(在預(yù)計(jì)排卵日卵泡體積不變，卵泡直徑小于17，持續(xù)數(shù)月，卵泡內(nèi)光點(diǎn)逐漸消失)和卵泡滯留或持續(xù)增大型(預(yù)計(jì)排卵日卵泡體積不變，囊泡壁漸漸增厚。24d內(nèi)卵泡

7、內(nèi)充滿大量強(qiáng)光點(diǎn)，然后逐漸消失，卵泡直徑在25左右或表現(xiàn)為預(yù)計(jì)排卵日卵泡體積過度增大，直徑可達(dá)3150，子宮直腸窩沒有游離液出現(xiàn)。以上情況持續(xù)發(fā)生3個(gè)月即確診為LUFS所致的不孕癥。排除其他原因所致不孕不育。3治療方法3.1期待療法對(duì)于第一次出現(xiàn)LUFS的患者，由于LUFS可在下次月經(jīng)來潮前自然消失，可不治療，B超連續(xù)觀察直至LUFS消失。3.2B超下穿刺卵泡8對(duì)于反復(fù)發(fā)生LUFS的患者，可在下次月經(jīng)來潮前1周在B超引導(dǎo)下行LUFS穿刺術(shù)，既有診斷又有治療的作用。有報(bào)道對(duì)2例LUFS患者采用FASIAR法即卵泡穿刺、精液注射和輔助破裂法治療，1例妊娠。FASIAR法是在B超引導(dǎo)下用穿刺針吸出卵

8、泡液及卵母細(xì)胞與精液混合后再將混合液注入直腸窩。3.3藥物治療一般認(rèn)為LUFS的主要原因是月經(jīng)中期LH峰值缺乏，因此多采用大劑量HG治療，HG有望降低LUFS的發(fā)生率。假設(shè)仍不能促使排卵，那么配合HG，以彌補(bǔ)體內(nèi)FSH的缺乏。對(duì)于成熟卵泡發(fā)生的LUFS，HG或HG配合HG治療成功率可達(dá)46,對(duì)于促排卵藥引起的LUFS，HG或HG配合HG治療成功率為96。3.4體外受精胚胎移植(IVF-ET)對(duì)于反復(fù)發(fā)生而用促性腺激素療法無效的患者，可采用IVF-ET的方法治療。3.5腹腔鏡治療LUFS9腹腔鏡技術(shù)在婦科的應(yīng)用為該類患者的治療開拓了新的途徑，經(jīng)腹腔鏡下多點(diǎn)電凝手術(shù)，破壞卵巢包膜、間質(zhì)及囊泡，部分形成薄弱環(huán)節(jié)，部分手術(shù)能減少雄激素的分泌，減少卵巢白膜上膠原纖維帶的形成，有利于卵子排出；腹腔鏡電灼穿刺卵泡，破壞了產(chǎn)生雄激素的卵巢基質(zhì)和卵泡內(nèi)膜細(xì)胞，雄激素合成減少，使雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮量減少，循環(huán)中雌激素正常，恢復(fù)了對(duì)下丘腦垂體的正常反響，F(xiàn)SH、LH正常釋放，刺激卵巢正常生長、成熟、排卵。同時(shí)腹腔鏡下手術(shù)還可對(duì)盆腔炎癥粘連、卵巢異位癥灶發(fā)生的炎癥粘連進(jìn)展松解及異位病灶去除等處理，恢復(fù)解剖構(gòu)造，還能理解盆腔的情況，進(jìn)一步查找不孕的原因，有助于受孕。LUFS患者于月經(jīng)后37d行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中用電凝針在卵巢外表燒灼24