2022冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄影像學(xué)特征和處理策略研究進(jìn)展(全文)

1、冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄影像學(xué)特征和處理策略研究進(jìn)展（全文）藥物洗脫支架技術(shù)的引入和后續(xù)迭代大大提高了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（）的療效和安全性。然而，支架內(nèi)再狹窄（）的發(fā)生率和由此產(chǎn)生的重復(fù)血運(yùn)重建需求仍然以每年的速度發(fā)生。鑒于全球每年植入數(shù)百萬(wàn)個(gè)藥物洗脫支架，支架內(nèi)再狹窄可被視為具有公共衛(wèi)生意義的病理實(shí)體。自從首次使用冠狀動(dòng)脈造影描述和定義支架內(nèi)再狹窄以來(lái)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像技術(shù)的發(fā)展進(jìn)一步闡明了支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制和模式。支架內(nèi)再狹窄的治療策略也隨著時(shí)間的推移而發(fā)展。目前，建議采用個(gè)性化方法使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像來(lái)定義支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的機(jī)制，根據(jù)發(fā)生機(jī)制制定處理支架內(nèi)再狹窄策略。本文將全面回顧了支架內(nèi)再狹

2、窄影像學(xué)特征，根據(jù)這些特征制定具體支架再狹窄的處理策略。影像學(xué)特征冠狀動(dòng)脈造影（）在血管造影上，支架內(nèi)再狹窄表現(xiàn)為先前支架血管段內(nèi)的管腔狹窄。冠狀動(dòng)脈造影仍然是判斷支架內(nèi)再狹窄病變嚴(yán)重程度和功能意義的金標(biāo)準(zhǔn)?；谘茉煊暗耐庥^，支架內(nèi)再狹窄的形態(tài)模式不同，而這些模式又與預(yù)后和治療意義相關(guān)。最被接受的支架內(nèi)再狹窄血管造影分類之一是等提出的支架損傷長(zhǎng)度的分類。金屬裸支架（）時(shí)代描述的分類通過(guò)描述新內(nèi)膜增生（）與植入支架之間的空間關(guān)系進(jìn)一步增強(qiáng)了這種簡(jiǎn)單的表征。目前，支架內(nèi)再狹窄被定義為管腔狹窄至少，或無(wú)缺血癥狀時(shí)，在置入支架近端或遠(yuǎn)端范圍內(nèi)管腔縮小至少。再狹窄的初始形態(tài)血管造影模式已被證明可以預(yù)測(cè)

3、支架內(nèi)再狹窄的結(jié)局。在等的最初研究中，類（局灶性）至類支架內(nèi)再狹窄（閉塞性）的靶病變血運(yùn)重建（）發(fā)生率分別為、和，支架內(nèi)再狹窄類型是靶病變血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。等進(jìn)行的另一項(xiàng)研究中，彌漫性支架內(nèi)再狹窄患者與局灶性支架內(nèi)再狹窄患者相比，在年的隨訪中靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率更高。值得注意的是，支架內(nèi)再狹窄的初始模式預(yù)測(cè)了復(fù)發(fā)支架內(nèi)再狹窄的模式，的閉塞支架內(nèi)再狹窄再閉塞，的彌散支架內(nèi)再狹窄復(fù)發(fā)為彌散或閉塞，的局灶復(fù)發(fā)為局灶。支架內(nèi)再狹窄的形態(tài)學(xué)模式也與臨床表現(xiàn)的時(shí)間和類型相關(guān)。例如，在時(shí)代，彌漫性支架內(nèi)再狹窄患者更可能出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征，并且在植入支架后更早出現(xiàn)（即后個(gè)月）。血管內(nèi)超聲（）血管內(nèi)超

4、聲為了解支架植入后血管重塑、支架欠擴(kuò)張的作用以及新內(nèi)膜增生在支架內(nèi)再狹窄中的分布提供了進(jìn)一步的見解。在臨床實(shí)踐中，在評(píng)估支架內(nèi)再狹窄的潛在機(jī)制以指導(dǎo)治療和準(zhǔn)確確定血管大小方面發(fā)揮著重要作用。事實(shí)上，可以描繪支架支柱后面的外部彈性層，提供有關(guān)實(shí)際血管大小和支架擴(kuò)張優(yōu)化的信息。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的相關(guān)支架內(nèi)再狹窄分類系統(tǒng)是在早期時(shí)代提出的。同一項(xiàng)研究報(bào)告稱，支架擴(kuò)張不足是病例的支架內(nèi)再狹窄的潛在病因，而新內(nèi)膜增生則占了的病因。局部支架內(nèi)再狹窄是最常見的支架內(nèi)再狹窄模式（）。值得注意的是，與局灶性（）和多灶性（）支架內(nèi)再狹窄相比，上彌漫性支架內(nèi)再狹窄患者的支架總長(zhǎng)度更長(zhǎng)，最小管腔部位的支架欠張率更高（）。光學(xué)

5、相干斷層掃描（）光學(xué)相干斷層掃描可以更好地表征組織、描繪腔內(nèi)膜界面和支架支柱分布。的支架內(nèi)再狹窄通常在上顯示均勻的高信號(hào)組織帶，反映新內(nèi)膜增生富含平滑肌細(xì)胞。相反，相關(guān)支架內(nèi)再狹窄的特征在于上的異質(zhì)或分層外觀，反映具有高蛋白多糖或纖維蛋白含量的低細(xì)胞新內(nèi)膜。等根據(jù)定量和定性參數(shù)描述了相關(guān)支架內(nèi)再狹窄和相關(guān)支架內(nèi)再狹窄的形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征，并評(píng)估了支架內(nèi)再狹窄的血管造影表現(xiàn)與特征之間的關(guān)系。極大地幫助將新動(dòng)脈粥樣硬化定義為再狹窄和血栓形成的共同途徑。事實(shí)上，在試驗(yàn)中，其中例出現(xiàn)支架血栓形成（）的患者接受了成像，新動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的發(fā)現(xiàn)（）。在非常晚的患者中（年）發(fā)生了支架血栓形成（）。等在一項(xiàng)對(duì)

6、例極晚期相關(guān)支架內(nèi)再狹窄（后個(gè)月）患者的研究中報(bào)告了新動(dòng)脈粥樣硬化的高患病率。在該研究中，的病變至少有個(gè)部位含有薄帽纖維粥樣斑塊，的病變部位至少有個(gè)支架內(nèi)新生內(nèi)膜破裂，有血栓的跡象。等使用和近紅外光譜（）在連續(xù)的相關(guān)支架內(nèi)再狹窄和相關(guān)支架內(nèi)再狹窄患者中進(jìn)一步描述了新動(dòng)脈粥樣硬化的類型。與相比，中的新動(dòng)脈粥樣硬化明顯更常見。相關(guān)支架內(nèi)再狹窄具有更多的薄帽新生動(dòng)脈粥樣硬化，并且在評(píng)估中，相關(guān)支架內(nèi)再狹窄具有更大的總脂質(zhì)負(fù)荷和密度。再狹窄病變的特征（例如新內(nèi)膜或持續(xù)性鈣）也被證明可以預(yù)測(cè)新的擴(kuò)張不足和復(fù)發(fā)性支架內(nèi)再狹窄。最近，已經(jīng)提出了一種新的分類方案，通過(guò)來(lái)描述支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制以指導(dǎo)治療。該分類

7、模式可以區(qū)分機(jī)械性的（型，包括擴(kuò)張不足和支架斷裂）、生物學(xué)性的（型，包括、無(wú)鈣化的新動(dòng)脈粥樣硬化和有鈣化的新動(dòng)脈粥樣硬化）、混合原因（型）（結(jié)合機(jī)械和生物機(jī)制）、慢性完全閉塞（型）和層（型）支架內(nèi)再狹窄。治療策略支架內(nèi)再狹窄的治療策略具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠錂C(jī)制異質(zhì)且復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。大多數(shù)支架內(nèi)再狹窄患者存在穩(wěn)定型心絞痛，因此應(yīng)仔細(xì)計(jì)劃干預(yù)的類型和時(shí)機(jī)。對(duì)于原發(fā)冠心病，當(dāng)支架內(nèi)再狹窄的血管造影嚴(yán)重程度不明確時(shí)，應(yīng)使用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)或非充血指數(shù)的生理指導(dǎo)來(lái)確定血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重程度。應(yīng)仔細(xì)審查原始植入冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)的詳細(xì)信息，包括病變復(fù)雜性、使用的支架類型和植入技術(shù)，以確定可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的潛在技術(shù)

8、問(wèn)題并制定較佳治療策略。冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像方式，如或，是表征支架內(nèi)再狹窄機(jī)制和基質(zhì)的重要工具，應(yīng)常規(guī)使用。當(dāng)前的歐洲指南推薦使用或藥物球囊（）治療支架內(nèi)再狹窄，具有類適應(yīng)癥。然而，在美國(guó)，未被批準(zhǔn)用于冠狀動(dòng)脈干預(yù)的商業(yè)用途。在新的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南中，重復(fù)具有使用治療支架內(nèi)再狹窄的類適應(yīng)癥。使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像與或來(lái)闡明支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制，歐洲和美國(guó)指南都推薦為類適應(yīng)癥。病灶準(zhǔn)備對(duì)于在支架內(nèi)再狹窄治療中獲得最佳結(jié)果至關(guān)重要。應(yīng)優(yōu)先使用切割或刻劃球囊血管成形術(shù)，而不是普通，以減少球囊滑出支架外。應(yīng)使用積極（即高壓）球囊預(yù)擴(kuò)張下面的支架，特別是當(dāng)擴(kuò)張不足是支架內(nèi)再狹窄

9、的主要機(jī)制時(shí)。根據(jù)來(lái)自多個(gè)和薈萃分析的臨床證據(jù)，在充分準(zhǔn)備和擴(kuò)大病灶后，應(yīng)進(jìn)行第二次或的。在抗性支架擴(kuò)張不足的情況下，應(yīng)考慮超高壓、血管內(nèi)碎石術(shù)（）、準(zhǔn)分子激光旋切術(shù)（）或旋磨術(shù)（）。在多層支架內(nèi)再狹窄（層）的患者中，考慮到植入冠狀動(dòng)脈支架后支架內(nèi)再狹窄復(fù)發(fā)率過(guò)高，應(yīng)考慮旁路移植術(shù)（）。但是，如果嘗試對(duì)多層支架內(nèi)再狹窄進(jìn)行，則應(yīng)避免額外的，而應(yīng)使用和可以考慮在血管內(nèi)近距離放射治療（）的基礎(chǔ)上進(jìn)行高壓力切割或評(píng)分，以潛在地提高長(zhǎng)期通暢率。小結(jié)即使使用當(dāng)代，支架內(nèi)再狹窄的全球負(fù)擔(dān)仍然是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。事實(shí)上，植入后對(duì)靶病變血運(yùn)重建的需求繼續(xù)以每年的絕對(duì)發(fā)生率出現(xiàn)，并且的首次發(fā)生支架內(nèi)再狹窄事件的患者發(fā)展為復(fù)發(fā)性支架內(nèi)再狹窄。應(yīng)使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像對(duì)支架內(nèi)再狹窄的潛在機(jī)制和基質(zhì)進(jìn)行表征和識(shí)別，以指導(dǎo)臨床管理。冠狀動(dòng)脈造影仍然是判斷支架內(nèi)再狹窄病變嚴(yán)重程度和功能意義的金標(biāo)準(zhǔn)。血管內(nèi)超聲為了解支架植入后血管重塑、支架欠擴(kuò)張的作用以及新