子腫子暈子癇-中醫(yī)婦科學(xué)

1、子腫子暈子癇-中醫(yī)婦科學(xué)子腫子暈子癇-中醫(yī)婦科學(xué)2 掌握：子腫、子暈、子癇的定義、辨證施治。 熟悉：子腫、子暈、子癇的預(yù)后、預(yù)防及調(diào)護(hù)。了解：子腫、子暈、子癇的的病因病機(jī)及三者的內(nèi)在聯(lián)系。妊高征的西醫(yī)治療。學(xué)習(xí)目的與要求4 3簡介定義妊娠高血壓綜合征（妊高征） 發(fā)生于妊娠20周后，臨床上以高血壓、蛋白尿、水腫為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡。發(fā)病率全國約9.4-10.4%。 在妊高征發(fā)病的不同階段或病情的輕重上，可參照中醫(yī)的子腫、子暈、子癇。5簡介定義妊娠高血壓綜合征（妊高征）4子腫妊娠中晚期，孕婦出現(xiàn)肢體面目腫脹者，亦稱“妊娠腫脹”。子暈妊娠期出現(xiàn)以頭目暈眩，狀若眩冒，甚或眩暈欲厥者，

2、亦稱“妊娠眩暈”。 子癇妊娠晚期，或臨產(chǎn)時(shí)及新產(chǎn)后，突然眩暈倒仆昏不知人，兩目上視，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，全身強(qiáng)直，須臾醒，醒后復(fù)發(fā)，甚或昏迷不醒者，亦稱“妊娠癇癥”、“子冒”。 6子腫妊娠中晚期，孕婦出現(xiàn)肢體面目腫脹者，亦稱“妊娠腫脹”三者的關(guān)系 子腫如不伴高血壓或蛋白尿，預(yù)后良好。 子暈有輕重之分，發(fā)生在妊娠中后期，多屬重癥。 子暈往往是子癇的先兆，及時(shí)治療子暈是預(yù)防子癇發(fā)生的重要措施之一 。 子癇多由子腫、子暈病情加重發(fā)展而來，危及母胎生命。5三者的關(guān)系 子腫如不伴高血壓或蛋白尿，預(yù)后良好。 6病因病機(jī)水液如何進(jìn)行代謝？子腫的主要機(jī)理：脾腎陽虛，水濕不化或氣滯濕停。主要分為：脾虛，腎虛，氣

3、滯。肺通調(diào)水道脾運(yùn)化水濕腎化氣行水8病因病機(jī)水液如何進(jìn)行代謝？子腫的主要機(jī)理：脾腎陽虛，水濕不1 脾虛素體脾虛過食生冷勞倦思慮7脾虛水濕停滯泛溢肌膚流于四末子腫脾虛生化乏源，營血不足孕后陰血養(yǎng)胎，肝失潤養(yǎng)脾虛肝旺子暈1 脾虛素體脾虛9脾虛水濕停滯子腫脾虛生化乏源，營血不足脾2 腎虛8素體腎虛腎陽失于敷布腎陽不布， 關(guān)門不利膀胱氣化失司水濕泛溢子腫素體腎陰不足，孕后陰血養(yǎng)胎，陰血不足陰虛肝旺上擾清竅子暈血不榮筋肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)子癇2 腎虛10素體腎虛膀胱氣化失司子腫素體腎陰不足，孕后陰血93 氣滯痰濁中阻清陽不升素多憂郁,氣機(jī)不暢孕后胎體漸長，礙氣機(jī)升降 子腫氣滯濕停子暈氣郁痰滯蘊(yùn)而化火痰火上蒙清竅子癇

4、113 氣滯痰濁中阻素多憂郁,氣機(jī)不暢子腫氣滯濕停子暈氣郁病因病機(jī)子腫：脾虛、腎虛、氣滯子暈：陰虛肝旺、脾虛肝旺（本虛標(biāo)實(shí)）子癇：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰火上擾（風(fēng)、火、痰）10病因病機(jī)子腫：脾虛、腎虛、氣滯1211病因“妊高征”高危因素年輕初產(chǎn)婦及高齡初產(chǎn)婦（35歲）。慢性腎炎、糖尿病、肥胖者。多胎妊娠或羊水過多。有“妊高征”家族史者。營養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。13病因“妊高征”高危因素12病因?qū)W說“妊高征”1. 免疫學(xué)說 胚胎是一種同種異體移植，可引起母體排斥反應(yīng)。子宮胎盤缺血學(xué)說血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏：如Ca、硒、維生素E、C等。胰島素抵抗 影響前列腺素E2合成，增加外周血管的阻力 14病

5、因?qū)W說“妊高征”1. 免疫學(xué)說13病理生理變化 基本病理生理改變：全身小動(dòng)脈痙攣腦： 腦血管痙攣，發(fā)生腦水腫、充血、局部缺血、血栓形成及出血，甚至腦疝形成。 腎臟： 蛋白尿形成，腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐、血尿酸升高，腎衰。肝臟：肝酶升高。15病理生理變化 基本病理生理改變：全身小動(dòng)脈痙攣14病理生理變化心臟： 冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血；心臟處于低排高阻狀態(tài)，心衰。血管系統(tǒng)： 血容量不足，高凝狀態(tài)，血小板減少子宮胎盤血管： 血流灌注減少，胎盤功能下降，導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎盤早剝。16病理生理變化心臟：15對(duì)母兒影響對(duì)母體影響 死亡原因以腦血管病和妊高征心力衰竭為主。 胎盤早剝，

6、易發(fā)生DIC，腎衰，可導(dǎo)致死亡。對(duì)胎兒影響 以早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、新生兒窒息為主。 17對(duì)母兒影響對(duì)母體影響診斷要點(diǎn)-病史孕前病史如高血壓、腎病、糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良等孕產(chǎn)史高齡或低齡初孕、多胎妊娠或羊水過多出現(xiàn)癥狀的時(shí)間頭痛、上腹不適、視力改變16診斷要點(diǎn)-病史孕前病史1817診斷要點(diǎn)癥狀1、高血壓 收縮壓 140mmHg，舒張壓90mmHg2、水腫體重異常，突然增加0.9kg/周或2.7kg/周；自腳踝逐漸向上的凹陷性水腫，休息后不能緩解。膝以下+，延及大腿+，延及外陰及腹壁+，全身水腫或腹水+19診斷要點(diǎn)癥狀183. 蛋白尿： 定性：至4。定量：隨機(jī)蛋白30mg/dl。24小時(shí)定量3

7、00mg為病理， 500mg為重度。4. 自覺癥狀： 頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。5. 子癇： 抽搐（類似癲癇大發(fā)作表現(xiàn)），昏迷 產(chǎn)前子癇，產(chǎn)時(shí)子癇，產(chǎn)后子癇203. 蛋白尿： 19輔助檢查血液檢查：血漿粘度、全血粘度及血球壓積：了解有無血液濃縮。全血細(xì)胞分析：血色素，血球壓積，血小板。腎功能：尿酸、尿素氮和肌酐肝功能：注意HELLP綜合征（肝酶升高、溶血、血小板106 umol/L 血小板100 x 109/L 微血管病性溶血（LDH升高） ALT或AST升高 持續(xù)性頭痛或其他的腦或視覺障礙 持續(xù)性上腹部疼痛26子癇前期 診斷標(biāo)準(zhǔn)25子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期的孕婦發(fā)生的抽搐，無法用

8、其他原因來解釋 慢性高血壓并發(fā)子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠20周前無蛋白尿的高血壓患者，新近發(fā)現(xiàn)蛋白尿300mg/24h妊娠20周前有高血壓和蛋白尿的患者，突然發(fā)生蛋白尿加劇或血壓升高或血小板 100 x 109/L27子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)26妊娠合并慢性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 妊娠前或妊娠20周前血壓140/90mmHg 2. 妊娠20周后首次診斷高血壓，并且高血壓持續(xù)至產(chǎn)后12周后28妊娠合并慢性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)27 鑒別診斷子癇與癲癇、腦溢血、腦腫瘤、腦血管畸形破裂、酮癥酸中毒、低血糖昏迷、癔病等鑒別“妊高征”與慢性高血壓和慢性腎炎鑒別29 鑒別診斷子癇與癲癇、腦溢血、腦腫瘤、腦血管28妊高征慢性高血壓慢性

9、腎炎病史以往無高血壓史非孕時(shí)有高血壓史非孕時(shí)有急性腎炎史發(fā)生時(shí)間一般妊娠20周后發(fā)病，多為年齡較輕初產(chǎn)婦孕前/孕早期發(fā)病，多為年齡較大的初產(chǎn)婦孕前/孕早期發(fā)病血壓BP200/120mmHg，無自覺癥狀疾病早期有/無高血壓，晚期多有高血壓，水腫明顯眼底眼底常有不同程度水腫動(dòng)脈硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出物或出血?jiǎng)用}硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜棉絮狀滲出物或出血蛋白尿尿蛋白量不定，一般無管型一般無蛋白或管型尿中蛋白量多，持續(xù)，紅白細(xì)胞可有可無，常有各種管型尿酸尿酸增高尿酸無改變血漿蛋白低，尿素氮增高，膽固醇增高產(chǎn)后隨防產(chǎn)后逐漸恢復(fù)正常減輕至孕前情況減輕至孕前情況30妊高征慢性高血壓慢性

10、腎炎病史以往無高血壓史非孕時(shí)有高血壓中醫(yī)診斷子腫子暈子癇病史貧血、營養(yǎng)不良、高齡或低齡初孕、多胎妊娠或羊水過多癥狀（20w后出現(xiàn)）從下往上出現(xiàn)凹陷性水腫或隱性水腫（體重增加0.5kg）頭暈、頭痛、眼花甚或胸悶，惡心嘔吐，或伴水腫等抽搐或昏迷檢查水腫程度+至+同前-血壓兩次以上大于140/90mmHg同前160/110mmHg蛋白尿+或定量300mg/24h嚴(yán)重者5g/24h同前5g/24h其他眼底檢查、B超了解胎兒情況、肝腎功能眼底檢查、B超了解胎兒情況、肝腎功能、心電圖、血常規(guī)、凝血功能血小板 轉(zhuǎn)氨酶凝血功能異常29中醫(yī)診斷子腫子暈子癇病史貧血、營養(yǎng)不良、高齡或低齡初孕、多胎辨證論治-子腫治

11、療原則以運(yùn)化水濕為主。當(dāng)辯水病與氣病。當(dāng)治病與安胎并舉，慎用溫燥、寒冷、滑利之藥，以免傷胎。30辨證論治-子腫治療原則以運(yùn)化水濕為主。3231辨證論治-子腫 脾虛濕盛 證候特點(diǎn)：妊娠數(shù)月，面目浮腫，或遍及全身，膚色淡黃，皮薄而光亮，胸悶氣短，懶言，四肢不溫，食欲不振，口淡無味，大便溏薄，舌淡苔薄或薄膩；脈滑而無力。 治法：健脾利水，益氣安胎。 方藥：白術(shù)散加減全生指謎方 白術(shù)15g，茯苓25g，陳皮6g，大腹皮15g，生姜皮12g，澤瀉15g，防己12g，山藥15g，扁豆20g，甘草6g。 33辨證論治-子腫 脾虛濕盛辨證論治-子腫腎虛水泛 證候特點(diǎn)：妊娠數(shù)月，面浮肢腫，下肢尤甚，氣短心慌，下

12、肢逆冷，腰酸無力，面色晦暗，舌淡，苔白潤，脈沉細(xì)。 治法：溫陽利水，補(bǔ)氣安胎。 方藥：真武湯加減。 熟附子9g，茯苓20g，白術(shù)15g，生姜10g，白芍15g，杜仲15g，菟絲子20g，續(xù)斷15g。 32辨證論治-子腫腎虛水泛34辨證論治-子腫氣滯濕阻 證候特點(diǎn)：妊娠四、五月腫脹，先自腳起，漸及腿，皮色不變，隨按隨起，行走艱難，頭暈脹痛，胸悶脅脹，食少，舌苔膩，脈弦滑。 治法：理氣行滯，順氣安胎。 方藥：天仙藤散校注婦人良方。 天仙藤20g，陳皮6g，臺(tái)烏15g，蘇葉12g，木瓜15g，冬瓜仁20g，桑葉15g，天麻15g，桑寄生15g，甘草5g。33辨證論治-子腫氣滯濕阻35辨證論治-子暈陰

13、虛肝旺 證候特點(diǎn)：妊娠中晚期頭暈?zāi)垦?，視物模糊，心中煩悶，顏面潮紅，咽干口燥，手足心熱。舌紅，苔少，脈弦細(xì)滑數(shù)。 治法：育陰潛陽，補(bǔ)腎安胎。 方藥：杞菊地黃丸加減。 枸杞9g，菊花15g，熟地黃15g，山茱萸9g，澤瀉15g，山藥15g，牡丹皮15g，石決明15g，鉤藤15g，龜板20g，牡蠣20g。 34辨證論治-子暈陰虛肝旺36辨證論治-子暈脾虛肝旺 證候特點(diǎn)：妊娠中后期，頭暈?zāi)垦?，頭脹且重，面浮肢腫，胸悶嘔逆，脅脹納差，苔厚膩，脈弦滑。 治法：健脾利濕，平肝潛陽。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減醫(yī)學(xué)心悟。 半夏15g，天麻10，白術(shù)15g，茯苓15g，橘紅15g，生姜9g，陳皮6g，鉤藤15g

14、，石決明20g。35辨證論治-子暈脾虛肝旺37辨證論治-子癇為產(chǎn)科危重癥，一旦發(fā)生對(duì)母嬰均有較大危害，應(yīng)重在預(yù)防。治療原則平肝熄風(fēng)，豁痰開竅。積極配合西醫(yī)治療，防治并發(fā)癥，挽救生命，適時(shí)終止妊娠。36辨證論治-子癇為產(chǎn)科危重癥，一旦發(fā)生對(duì)母嬰均有較大危害，應(yīng)重辨證論治-子癇肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 證候特點(diǎn)：妊娠后期，顏面潮紅，心悸煩躁，突發(fā)四肢抽搐，甚至昏不知人，舌紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。 治法：平肝熄風(fēng)。 方藥：羚角鉤藤湯加減。 羚羊角（先煎）15g，鉤藤15g，桑葉15g，菊花15g，竹茹9g，貝母15g，生地黃15g，白芍15g，茯神30g，甘草5g，桑寄生15g，菟絲子20g。 37辨證論治-子癇肝風(fēng)

15、內(nèi)動(dòng)39辨證論治-子癇痰火上擾 證候特點(diǎn)：妊娠晚期或正值分娩時(shí)，卒然昏不知人，四肢抽搐，氣粗痰嗚，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。 治法：清熱，豁痰，開竅。 方藥：牛黃清心丸加減。 牛黃6g，朱砂6g，黃連9g，黃芩15g，梔子仁12g，郁金12 g，桑葉15 g，菊花15 g，鉤藤15g，竹茹12g，茯神15g。 38辨證論治-子癇痰火上擾4039西 醫(yī) 治 療治療目的與原則 爭取母體可以完全恢復(fù)健康 胎兒出生后能夠存活 以對(duì)母嬰影響最小的方式終止妊娠可根據(jù)分類選擇不同治療方案妊娠期高血壓 住院或在家休息子癇前期 住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生子癇 積極處理41西 醫(yī) 治 療治療目的與原則40西 醫(yī)

16、治 療-妊娠期高血壓左側(cè)臥位休息 維持正常的子宮動(dòng)脈灌注量，減輕下腔靜脈受壓，尿量增加飲食管理 無需限鹽飲食（全身水腫的應(yīng)適當(dāng)限鹽飲食）鎮(zhèn)靜 地西泮吸氧 改善臟器與胎盤供養(yǎng)密切監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài) 孕婦癥狀，血壓、蛋白尿42西 醫(yī) 治 療-妊娠期高血壓左側(cè)臥位休息西 醫(yī) 治 療-子癇前期休息鎮(zhèn)靜 地西泮；冬眠藥物（哌替啶+異丙嗪）解痙 硫酸鎂降壓 延長孕周改善圍生期結(jié)局；160/110mmHg 血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪、硝普鈉 鈣離子通道阻滯劑：硝苯地平、尼莫地平 、受體阻滯劑：拉貝洛爾、甲基多巴41西 醫(yī) 治 療-子癇前期休息43西 醫(yī) 治 療-子癇前期擴(kuò)容 僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血利尿 僅用于全身性水

17、腫、心衰、肺水腫適時(shí)終止妊娠 引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)42西 醫(yī) 治 療-子癇前期擴(kuò)容 4443硫酸鎂 解痙治療作用機(jī)理 降低神經(jīng)肌肉交接處乙酰膽堿釋放，肌肉松弛 降低腦細(xì)胞耗氧量 提高血紅蛋白對(duì)氧的親和力 增加子宮胎盤血流量 降低機(jī)體對(duì)血管緊張素的敏感性用藥指征 控制子癇抽搐及防止再次抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐45硫酸鎂 解痙治療作用機(jī)理44硫酸鎂 解痙治療用法： 首次負(fù)荷量：25硫酸鎂16ml（4g）20GS靜 推，5分鐘。 維持量：25硫酸鎂60ml5GS 1000ml靜滴， 滴速1-2g/h。 第一個(gè)24小時(shí)用量：2025g 第二天用量：15g46硫酸鎂 解痙治療用法：硫酸鎂 解痙治療注意事項(xiàng)： 膝反射 呼吸（16 次/分），同時(shí)慎用呼吸抑制藥 尿量（25ml/h或 600ml/24h)， 備鈣劑 治療中毒反應(yīng) 腎功能不全時(shí)減用或停用 產(chǎn)后24-48小時(shí)停用 檢測(cè)血鎂濃度45硫酸鎂 解痙治療注意事項(xiàng)：4746適時(shí)終止妊娠：時(shí)機(jī)：