雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥

1、雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥入院記錄吳勝波， 男性， 19 歲， 漢族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省鳳凰縣沱江鎮(zhèn)，于 2008 年 6 月 22 日入院，2008 年 6 月 22 日采集病史，本人陳述病史，可靠。主 訴：雙髖關節(jié)活動受限逐漸加重10 余年?，F(xiàn)病史：患者兒時由于經(jīng)常患疾病就診于當?shù)蒯t(yī)院，肌注藥物治療，以后走路時父母發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)髖部活動輕度受限，以屈髖時明顯,當時未經(jīng)診治，近來父母發(fā)現(xiàn)患兒癥狀明顯加重，站立時雙側(cè)臀部不適。故來我院求治，門診以“雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥”收入院?；颊咦园l(fā)病來精神好，飲食及二便正常，無游走性關節(jié)痛，無發(fā)熱、盜汗等癥狀，睡眠尚可。既往史：否認高血壓、糖尿病病史。

2、否認肝炎等傳染病史。無輸血史，無外傷史。無藥物過敏史。預防接種按社會進行。個人史：生于原籍。無疫水、疫區(qū)接觸史，無放射性毒物接觸史。未婚。家族史：父母體健，否認有家族性、遺傳性疾病病史。體格檢查體溫：35.2，脈搏 74 次 /分 ,呼吸19 次 /分 ,血壓100/60mmHg。 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,神志清楚，步入病房,自動體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，周身淺表淋巴節(jié)未觸及腫大。頭部無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃2008-6-22染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物， 乳突無壓痛。鼻腔通氣好，無膿涕， 副鼻竇無壓痛。口腔粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)

3、扁桃體不腫大。頸部對稱，未見頸靜脈怒張，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱無畸形,雙側(cè)呼吸動度一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心率78 次 /分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱、雙上肢及雙膝、足無腫脹及關節(jié)運動異常，雙髖檢查見骨科情況。生理反射存在，病理反射未引出。骨科情況：雙側(cè)臀部對稱，臀部肌肉輕度萎縮，雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子后上方可觸及條索狀攣縮帶，無壓痛及波動感。站立時雙膝可自然并攏，下蹲時雙

4、膝關節(jié)出現(xiàn)“劃圈征”， “蛙腿征”陽性 ,4 字試驗陰性，Ober s 征陽性。雙髖部關節(jié)活動范圍：120010。雙膝、雙踝運動正常，雙下肢感覺正常?；灱疤厥鈾z查初步診斷雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥最后診斷 雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥 董桂賢情況屬實，簽字同意：2008-6-22病程記錄吳勝波， 男性， 19 歲， 漢族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省鳳凰縣沱江鎮(zhèn)，主因“雙髖關節(jié)活動受限逐漸加重 10 余年”于 2008 年 6 月 22 日入院。一、病例特點：1、男性，19 歲。2、主要癥狀：雙髖關節(jié)活動受限逐漸加重10 余年。3、查體：雙側(cè)臀部對稱，臀部肌肉輕度萎縮，雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子后上方可觸及條索狀攣

5、縮帶，無壓痛及波動感。站立時雙膝可自然并攏，下蹲時雙膝關節(jié)出現(xiàn)“劃圈征”， “蛙腿征”陽性 ,4 字試驗陰性，Ober s 征陽性。雙髖部關節(jié)活動范圍：120010。雙膝、雙踝運動正常，雙下肢感覺正常。二擬診討論:1 ，臀肌攣縮癥：多發(fā)于青少年，有臀部肌注史，漸發(fā)髖關節(jié)活動受限，下蹲時雙膝不能并攏，出現(xiàn) “劃圈征”， “蛙腿征”陽性， Ober s 征陽性。該患者高度懷疑本病。2、髖關節(jié)結(jié)核：發(fā)病年齡多為兒童及青壯年，發(fā)病部位髖臼股骨頸股骨頭?；颊呤秤陆?、消瘦，低熱，盜汗，髖關節(jié)疼痛劇烈，日夜不能X片見髖臼及股骨頭溶骨性破壞關節(jié)間隙變窄。根據(jù)病史、癥狀，體征及影像學提示，可排除本病。3、髖關

6、節(jié)骨關節(jié)炎：多為老年人，可單側(cè)或左側(cè)發(fā)病。患髖疼痛，活動受限。 X 片見髖臼及股骨頭增生，邊緣硬化，關節(jié)間隙變窄，髖臼及股骨頭常有囊性變。根據(jù)病史、癥狀，體征及影像學提示，可排除此病。4、股骨頭缺血性壞死：股骨頭缺血性壞死，疼痛在早期常不明顯，以后漸進性加重，可有跛行、行走困難及扶拐行走,關節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展活動受限最為明顯。X片可見股骨頭負重區(qū)軟骨下骨質(zhì)密度增高、碎裂，可出現(xiàn)“新月征”，股骨頭失去圓而光滑的外形，嚴重時塌陷，髖臼邊緣有骨質(zhì)硬化，嚴重時關節(jié)間隙變窄。根據(jù)病史、癥狀， 體征及影像學提示，該患者可排除該診斷。5、髖關節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：發(fā)病年齡多為青壯年，發(fā)病部位可為

7、膝或髖關節(jié)，髖關節(jié)疼痛，關節(jié)活動受限，有時伴有膝關節(jié)疼痛。片見髖臼窩周圍溶骨性破壞,關節(jié)間隙變窄。根據(jù)病史、癥狀，體征及影像學提示，該患者可排除該診斷。三初步診斷：雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥四診療計劃：1 擬查項目：完成時間（ 1）血、尿、便常規(guī)2008-6-22（ 2）血生化2008-6-22（ 3）血沉、C-反應蛋白2008-6-224）血型2008-6-222008-6-22（ 5）血凝四項（ 6）血清四項2008-6-22（7） 心 電 圖 、 胸 片2008-6-222、治療：三級護理，普食。完善有關化驗及檢查后，擇期手術。劉玉杰主診醫(yī)師看過病人,同意上述診治意見.董桂賢2008 6 23

8、劉玉杰主診醫(yī)師查房記錄患者今日病情平穩(wěn)，生命體征正常，無特殊治療。今日劉玉杰主診醫(yī)師查房，聽取病史匯報并查看病人后指出，患者診斷明確，擇期手術。董桂賢2008 6 24王志剛主管醫(yī)師查房記錄患者病情平穩(wěn)，生命體征正常，無特殊治療。術前化驗檢查已完成，各項結(jié)果回報未見異常。今日王志剛主管醫(yī)師查房，聽取病史匯報并查看病人后指出，患者診斷明確，充分術前準備,擇期手術。董桂賢2008 6 25劉玉杰主診醫(yī)師查房記錄患者病情平穩(wěn)，生命體征正常，無特殊治療。今日劉玉杰主診醫(yī)師查房， 聽取病史匯報并查看病人后指出，患者診斷明確，擇期手術。董桂賢2008 6 26王志剛主管醫(yī)師查房記錄患者病情平穩(wěn)，生命體征正

9、常，無特殊治療。術前化驗檢查已完成，各項結(jié)果回報未見異常。今日王志剛主管醫(yī)師查房，聽取病史匯報并查看病人后指出，患者診斷明確，充分術前準備,擇期手術。董桂賢2008-6-26術前小結(jié)吳勝波， 男性， 19 歲， 漢族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省鳳凰縣沱江鎮(zhèn)，主因“雙髖關節(jié)活動受限逐漸加重 10 余年”于 2008 年 6 月 22 日入院。術前診斷：雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥診斷依據(jù)：1、男性，19 歲。 2、主要癥狀：雙髖關節(jié)活動受限逐漸加重10 余年。3、查體：雙側(cè)臀部對稱，臀部肌肉輕度萎縮，雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子后上方可觸及條索狀攣縮帶，無壓痛及波動感。站立時雙膝可自然并攏，下蹲時雙膝關節(jié)出現(xiàn)“劃

10、圈征”， “蛙腿征”陽性 ,4 字試驗陰性，Ober s征陽性。 雙髖部關節(jié)活動范圍：1200 10。 雙膝、 雙踝運動正常，雙下肢感覺正常。手術名稱：雙側(cè)臀肌攣縮關節(jié)鏡下松解、攣縮帶切除術手術適應證及禁忌證：患者雙側(cè)臀肌部分萎縮，僵硬，現(xiàn)在患者髖關節(jié)運動障礙， 不能正常下蹲，經(jīng)保守治療無效，有手術指征?；颊咭话闱闆r好，心肺腹術前檢查未見明顯異常，無手術禁忌證。2、已向患者及家屬交代術中、術后術前準備：1、常規(guī)術前檢查已完成。可能出現(xiàn)之并發(fā)癥及危險,患者及家屬表示理解,同意手術，已簽字。3、備皮。4、術晨禁食水。手術計劃：定于2008 年 6 月 27 日在硬膜外麻醉下行雙側(cè)臀肌攣縮關節(jié)鏡下松

11、解，攣縮帶切除術。術者為劉玉杰主診醫(yī)師。手術注意事項：1 、嚴格無菌操作。2、操作輕柔,仔細。3、避免損傷血管、神經(jīng)等。術后處理：1 、一級護理、暫禁食水。2、預防感染、對癥支持治療。術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治辦法：1、感染：術中嚴格無菌操作，術后應用抗生素預防感染。2、 鄰近血管、神經(jīng)損傷：仔細操作,防止損傷血管、神經(jīng)等。3、術后繼發(fā)出血：避免損傷血管,止血徹底,加壓包扎。董桂賢2008 6-26術前討論時 間： 2008 年 6 月 26 日地 點：骨六科學習室。參加人員：劉玉杰主診醫(yī)師，王志剛、魏民主管醫(yī)師及全體進修醫(yī)師。首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情及術前準備情況（略 ）。魏民主管醫(yī)師主管醫(yī)師

12、：患者為男性，有兒時多次臀部肌肉注射史，主要為雙髖關節(jié)功能障礙。該患者具有雙側(cè)臀肌攣縮關節(jié)鏡下松解，攣縮帶切除術的手術治療指征，手術情況已向患者及家屬交待清楚。劉玉杰主診醫(yī)師：該患者雙側(cè)臀肌攣縮診斷明確，伴有功能障礙。經(jīng)保守治療無效，可行關節(jié)鏡下松解，攣縮帶切除術治療。術前準備工作已完善，無手術禁忌癥，關節(jié)鏡手術創(chuàng)口小，本人不同意開放手術治療，為防止術后再粘連，應早期進行系統(tǒng)功能練習，以達到預期的治療效果。其他醫(yī)師無異議。董桂賢手術記錄手術日期：2008 年 6 月 27 日手術前診斷：雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥手術后診斷：雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥手術：雙側(cè)臀肌攣縮關節(jié)鏡下松解，攣縮帶切除術手術者：王志

13、剛、周密、董桂賢麻醉：硬膜外麻醉麻醉者：何艷手術經(jīng)過：麻醉成功后，患者先取右側(cè)臥位、隔離會陰，懸吊左下肢，術野碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾。于左髖大轉(zhuǎn)子頂點皮下注射30 毫升生理鹽水。切0.5 厘米切口兩處，鈍性分離皮下組織，置入進水管和關節(jié)鏡，充盈局部組織,行關節(jié)鏡檢查：髖部外側(cè)臀大肌表面筋膜增厚，粘連，用刨刀、射頻去除增生的筋膜組織，網(wǎng)狀切斷纖維化的攣縮帶及粗隆部的髂脛束；運動髖關節(jié)，檢查前后彈響消失，止血、沖洗，厚紗墊加壓包扎。翻身，左側(cè)臥位，懸吊右下肢，重新碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾。于右髖大轉(zhuǎn)子頂點皮下注射30 毫升生理鹽水。切 0.5厘米切口兩處，鈍性分離皮下組織，置入進水管和關節(jié)鏡，充

14、盈局部組織,行關節(jié)鏡檢查：髖部外側(cè)臀大肌表面筋膜增厚，粘連，用刨刀、射頻去除增生的筋膜組織，網(wǎng)狀切斷纖維化的攣縮帶粗隆部的髂脛束；運動髖關節(jié)，檢查前后彈響消失，止血、沖洗，厚紗墊加壓包扎。手術順利，麻醉滿意，術后病人安返病房。王志剛2008 6 27術后病程記錄患者今日在硬膜外麻醉下行雙側(cè)臀肌攣縮關節(jié)鏡下松解、攣縮帶切除術。手術順利，麻醉滿意，術中出血20ml，術后病人安返病房。術后給予二級護理、禁食水、抗炎、補液治療。董桂賢2008 6 28劉玉杰主診醫(yī)師查房記錄患者病情平穩(wěn)，精神、食欲好，無發(fā)熱，傷口疼痛減輕。今日更換傷口敷料 1 次，劉玉杰主診醫(yī)師查房指示：注意傷口滲出情況，囑患者下地進

15、行 功能鍛煉。董桂賢2008 6-29王志剛主管醫(yī)師查房記錄患者今日病情平穩(wěn)，精神好，已進食，傷口輕度疼痛。換藥見切口對合良好，滲出較多。劉玉杰主診醫(yī)師查房指示：按時換藥，并囑患者下地進行功能鍛煉。董桂賢2008-6-30劉玉杰主診醫(yī)師查房記錄今日查房，患者病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，精神、食欲好，無發(fā)熱，傷口疼痛減輕。劉玉杰主診醫(yī)師查房指示：患者傷口無滲出、傷口愈合良好。今日可出院，囑患者加強功能鍛煉，遵囑執(zhí)行。董桂賢2008 6 30出院記錄吳勝波， 男性， 19 歲， 漢族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省鳳凰縣沱江鎮(zhèn)，主因 “雙髖關節(jié)活動受限逐漸加重 10 余年” 于 2008 年 6 月 22 日入

16、院 , 2008年 6 月 30 日出院，共住院8 天。術前診斷：雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥診斷依據(jù)：1 、 男性， 19 歲。2、 主要癥狀：雙側(cè)臀部對稱，臀部肌肉萎縮，可觸及條索狀攣縮帶，無壓痛及波動感。站立時雙膝可自然并攏，下蹲時雙膝關節(jié)出現(xiàn)“劃圈征”， “蛙腿征”陽性。 4 字試驗陰性，OBER征陽性。雙髖部關節(jié)活動范圍：120 020。雙膝、雙踝運動正常，雙下肢感覺正常。入院診斷：雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥治療經(jīng)過：入院后常規(guī)術前準備，患者于2008 年 6 月 27 日在硬膜外麻醉下行雙側(cè)臀肌攣縮關節(jié)鏡下松解、攣縮帶切除術。術后抗炎、對癥治療，現(xiàn)切口愈合良好；肢體無腫脹，血運良好，康復練習，一般狀態(tài)好。出院情況：患者一般情況好，切口無滲血腫脹，功能鍛煉良好。出院診斷：雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥出院醫(yī)囑：1 、雙下肢功能鍛煉2、術后一個月復查3、不適隨診董桂賢2007 11 2出院記錄吳勝波， 男性， 19 歲， 漢族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省鳳凰縣沱江鎮(zhèn)，主因“雙髖關節(jié)活動受限逐漸加重 10 余年”于 2008 年6 月 22 日入院，2008 年 6 月 30 日出院,共住院8 天。術前診斷：雙側(cè)注射性臀肌攣縮癥診斷依據(jù)：1 、 男性， 19 歲。2、 主要癥狀：雙側(cè)臀部對稱，臀部肌肉萎縮，可觸及條索狀攣縮帶，無壓痛及波動感。站立時雙膝可自然并攏，下