抗高血壓藥物的合理選擇

1、一、降壓藥物的選擇原則降壓藥物的選擇需要考慮以下幾點(diǎn)：（1）療效確切；（2）不良反應(yīng)少；（3）除降壓效應(yīng)外，對(duì)患者合并的其它疾病有益；具有靶器官保護(hù)作用，降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率；（4）服用方便，依從性好；（5）患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。具體而言，應(yīng)根據(jù)病程長(zhǎng)短、輕重、心腦血管疾病、靶器官損害情況、有無(wú)糖尿病、脂代謝和電解質(zhì)情況來(lái)選擇。并且注意降壓藥與其它藥物之間的相互作用。一般來(lái)說(shuō)，優(yōu)先選用利尿劑、0-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、Angll受體拮抗劑作為單藥治療，效果不佳時(shí)可以考慮藥物聯(lián)合降壓。在換藥或調(diào)藥時(shí)應(yīng)根據(jù)以下原則：如患者服藥后不良反應(yīng)少但療效不理想，應(yīng)在藥物達(dá)到充分劑量

2、之后再考慮換用其它降壓藥物或聯(lián)合使用第二類(lèi)降壓藥物；如患者服藥后不良反應(yīng)明顯或不能耐受，可換用另一類(lèi)降壓藥物。二、降壓藥物選擇的具體方法:可以從以下幾個(gè)方面來(lái)選擇降壓藥物：根據(jù)適應(yīng)證、禁忌證選擇降壓藥物藥物種類(lèi)適應(yīng)癥可能適應(yīng)癥禁忌證可能禁忌證（1）輕度高血壓：可以先試用非藥物療法降壓，如無(wú)效通常選擇單藥降壓，女口：利尿劑、0-受體阻滯劑、ACEI、鈣離子拮抗劑、AngII受體拮抗劑等。（2）中度高血壓：也可先選擇單藥降壓，女無(wú)效則考慮降壓藥物聯(lián)用。（3）重度高血壓：往往需要聯(lián)合用藥或使用較為強(qiáng)烈的降壓藥物。但此類(lèi)病人多伴有靶器官損害，故血壓不宜降得太低、太快，以免加重靶器官損害。2.3根據(jù)病人

3、個(gè)體情況選擇降壓藥物降壓藥物的選擇還要結(jié)合患者的個(gè)體情況，通常要注意以下幾點(diǎn)：八、（1）降壓的同時(shí)是否可以減少心血管事件的發(fā)生率與死亡率；（2）降壓的同時(shí)能否逆轉(zhuǎn)左室肥厚；（3）降壓的同時(shí)能否逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化；（4）降壓的同時(shí)能否對(duì)血脂、血糖等產(chǎn)生不良影響；（5）降壓的同時(shí)是否影響生活質(zhì)量；（6）患者是否存在心血管危險(xiǎn)因素；（7）患者是否已有靶器官損害、心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎??；（8）患者是否合并有受降壓藥影響的疾病，幾種用藥之間有無(wú)不良的相互作用；（9）降壓藥物的供應(yīng)及價(jià)格情況，患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。2.4特殊人群降壓藥物的選擇（1）年齡60歲以上的老年人，利尿劑和鈣離子拮抗劑通常比0

4、-受體阻滯劑有效。慎用利血平或中樞性降壓藥以防止抑郁。慎用a-受體阻滯劑以避免體位性低血壓。（2）青年人宜選用0-受體阻滯劑，但部分病人會(huì)影響運(yùn)動(dòng)量。（3）有腦卒中病史者應(yīng)避免使用產(chǎn)生體位性低血壓的藥物。（4）有抑郁癥的患者應(yīng)避免使用利血平和中樞性降壓藥物。（5）伴有骨質(zhì)疏松的老年患者應(yīng)避免使用袢利尿劑。三、降壓藥物對(duì)已有疾病或危險(xiǎn)因素、代謝的影響對(duì)左室肥厚的影響左室肥厚是高血壓常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)3040%。左室肥厚可導(dǎo)致室壁僵硬，加速冠脈粥樣硬化的進(jìn)展，加重心肌缺血，導(dǎo)致心功能不全?，F(xiàn)在認(rèn)為ACEI（或Angll受體拮抗劑）類(lèi)降壓藥物對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚最為有效。0-受體阻滯劑、鈣離子拮抗

5、劑、a-受體阻滯劑也有逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用，利尿劑作用不明顯。對(duì)動(dòng)脈硬化的影響ACEI或AngII受體拮抗劑、0-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑可以阻滯動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。對(duì)胰島素抵抗的影響ACEI類(lèi)藥物可以增加胰島素的敏感性。鈣離子拮抗劑對(duì)糖尿病患者胰島的0-細(xì)胞功能可產(chǎn)生輕微的影響，但對(duì)整個(gè)代謝無(wú)明顯作用，對(duì)糖尿病患者的血糖、糖耐量和胰島素敏感性基本無(wú)影響。0-受體阻滯劑可以降低胰島素的敏感性。對(duì)冠心病的影響合并心絞痛的高血壓患者首選0-受體阻滯劑，它可以改善冠脈供血，保護(hù)心肌，緩解心絞痛，特別是對(duì)心肌梗死后患者可以降低再梗死的發(fā)生。對(duì)于伴有心功能不全的心肌梗死后患者可選擇0-受體阻滯劑和ACEI類(lèi)藥

6、物聯(lián)用。冠心病患者盡量避免使用速效二氫吡啶類(lèi)藥物。ACEI類(lèi)藥物、利尿劑、a-受體阻滯劑可以通過(guò)降壓和逆轉(zhuǎn)左室肥厚間接改善心肌供氧，但對(duì)緩解心絞痛沒(méi)有直接作用。3.5對(duì)腎功能的影響控制血壓本身即可延緩腎臟病人腎功能衰竭的進(jìn)程。ACEI類(lèi)藥物可以通過(guò)降低腎小球?yàn)V過(guò)率減少蛋白尿，但對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。對(duì)脂代謝的影響大劑量利尿劑可以升高血脂水平，但小劑量利尿劑則可避免這種影響。0-受體阻滯劑可以一過(guò)性升高甘油三酯，降低高密度脂蛋白，但臨床應(yīng)用表明常規(guī)劑量使用對(duì)血脂影響很小。a-受體阻滯劑具有降低血脂的作用。ACEI類(lèi)藥物、AngII受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑對(duì)血脂影響很小。對(duì)生活質(zhì)量的影響因降壓藥物的使用是長(zhǎng)期的，故應(yīng)該考慮到在降壓獲益的同時(shí)對(duì)病人生活質(zhì)量的影響。目前認(rèn)為0-受體阻滯劑對(duì)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)耐力有輕度不良影響。鈣離子拮抗劑和ACEI類(lèi)藥物對(duì)生活質(zhì)量影響很小。中樞性