精索靜脈曲張不育癥概述

1、精索靜脈曲張不育癥概述【摘要】精索靜脈曲張v是引起不育癥的主要原因，病因?yàn)榫黛o脈壓力升高，血液回流不暢，代謝產(chǎn)物堆積過多，影響生精功能?；颊叨鄶?shù)無自覺病癥，目前應(yīng)用較多的診斷方法較準(zhǔn)確的是彩色多普勒血流現(xiàn)象，手術(shù)治療是主要治療方法，術(shù)后配合藥物治療可以到達(dá)理想的治療效果。【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張；不育精索靜脈曲張variele，v是男性泌尿生殖系統(tǒng)的常見病，多發(fā)生于中青年男性，亦為男性繼發(fā)性不育的重要原因。其在男性人群中發(fā)病率為19-41%1，而人群中不育的占5%。1發(fā)病原因v是一種血管性疾病，以精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的不同程度擴(kuò)張和迂曲為特點(diǎn)。按病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性v兩種。gat2等認(rèn)為v是一

2、種雙側(cè)性血管疾病，早期多表如今左側(cè)，因?yàn)樽髠?cè)精索靜脈蔓狀靜脈從在腹股溝管會(huì)合后垂直上行，行程長且以直角匯入左腎靜脈，不同于右側(cè)以斜角匯入下腔靜脈，兩側(cè)靜脈壓不同，左側(cè)靜脈壓高于右側(cè)靜脈壓。原發(fā)性v可能由血管內(nèi)壓力增高，左側(cè)精索靜脈行程長并呈直角匯入左腎靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓迫左腎靜脈，影響左精索內(nèi)靜脈回流，即為“胡桃夾現(xiàn)象ns，精索內(nèi)靜脈周圍的結(jié)締組織薄弱及靜脈瓣膜功能障礙、關(guān)閉不全，精索靜脈管壁組織構(gòu)造異常，精索靜脈解剖變異，提睪肌發(fā)育不全等引起。而繼發(fā)性v的病因可能有：腎腫瘤壓迫深靜脈，腎積水，異位血管或腹膜后腫瘤等。3發(fā)病機(jī)制至今為止，對(duì)v引起不育的病理機(jī)制尚未完全說明。在正常情況

3、下，陰囊內(nèi)的溫度較直腸溫度低2-3，由于v使精索蔓狀靜脈從引起回流不暢或精索瓣膜損壞導(dǎo)致血液倒流，形成部分靜脈擴(kuò)張迂曲，使陰囊內(nèi)的溫度接近直腸的溫度，睪丸長期持續(xù)處于高溫狀態(tài)，睪丸內(nèi)生精過程需在一個(gè)較軀體中心溫度低的環(huán)境中才能正常進(jìn)展，而這種病理變化亦會(huì)干擾正常的生精過程，精子受到抑制導(dǎo)致男性不育。v導(dǎo)致血液返流到睪丸，返流的血液中含有大量代謝產(chǎn)物，如腎上腺素，兒茶酚胺等，這些物質(zhì)對(duì)睪丸生精功能產(chǎn)生影響，另外兩側(cè)精索蔓狀靜脈叢之間存在著豐富的吻合支，左側(cè)血液可通過交通支流注到右側(cè)，從而影響兩側(cè)睪丸的功能，使精子生成障礙，甚至出現(xiàn)睪丸萎縮。由于靜脈回流受阻，影響了睪丸的血液循環(huán)，導(dǎo)致血液內(nèi)的2蓄

4、積，造成乳酸的蓄積，引起睪丸內(nèi)靜脈血液淤積，小血管栓塞，部分微循環(huán)灌注不良，這種因素持續(xù)最終可導(dǎo)致睪丸內(nèi)leyding細(xì)胞和生精干細(xì)胞功能不良而影響患者生育.這就是醫(yī)學(xué)界提出的睪丸濕度升高，毒物反充，自由基損害學(xué)說。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明：v對(duì)睪丸組織的影響，睪丸血管病變是睪丸組織損害的最早期部位，繼發(fā)細(xì)胞基膜水腫，引起支持細(xì)胞和生精細(xì)胞缺血，缺2，2潴留，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，睪丸微循環(huán)障礙，使精原細(xì)胞的分化成熟障礙，支持細(xì)胞的功能障礙，綜合的結(jié)果是睪丸生精功能下降，精子密度，活力，活動(dòng)率下降，畸形精子增加，最終導(dǎo)致不育。隨著v病程的進(jìn)展，其可以損害睪丸間質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致睪酮t下降，而外周血中性激素程度的改變

5、可以反響地影響下丘腦-垂體-睪丸軸，使血清促性激素釋放激素gnrh、卵泡刺激素fsh和黃體生成素lh升高，導(dǎo)致睪丸生精功能異常。另外，v引起精子畸形率增高的可能原因有：1v引起睪丸部分溫度升高。引起精液質(zhì)量變差，畸形率升高。2睪丸組織缺氧，2增多引起靜脈血液淤積，碳酸含量升高，造成乳酸蓄積，乳酸蓄積能干擾睪丸的正常代謝，精子生成減少，畸形率增高，精子活力和頂體完好率降低。3v使精子核dna損傷，從而導(dǎo)致精子發(fā)生異常，畸形精子增多。男性不育患者的v，與精子核dna損傷程度的增加有重大的相關(guān)性3。(4)活性氧使精液具有高程度的氧化應(yīng)激xidativestress，s。5n增加。影響睪丸間質(zhì)細(xì)胞，睪

6、丸支持細(xì)胞及精子，對(duì)精子形態(tài)和功能都有影響。6v引起細(xì)胞凋亡。7可能引起y染色體微小缺失。4臨床表現(xiàn)患者常常由于缺乏自覺病癥而得不到及時(shí)診治，最終導(dǎo)致部分患者生精才能受損。少數(shù)患者自訴陰囊墜脹不適感。5臨床診斷v可以在一定程度上引起精子密度低下，活率、活力降低，不成熟精子增多4，畸形率升高。然而常規(guī)的精液分析中的精子密度、活力、存活率以及未經(jīng)染色的精子形態(tài)檢測結(jié)果，難以對(duì)這些患者生育才能受損的情況進(jìn)展及時(shí)準(zhǔn)確的判斷4-5。采用染色的方法和嚴(yán)格按照h標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展精子形態(tài)學(xué)分析，有助于對(duì)不育患者生育力受損程度的評(píng)價(jià)，也有利于標(biāo)準(zhǔn)操作和統(tǒng)一分析標(biāo)準(zhǔn)。所以對(duì)精液常規(guī)檢查示精子密度低下，活率，活力低，畸形率

7、高的患者，均建議進(jìn)展彩色多普勒血流顯像儀dfi檢查，dfi可直觀，準(zhǔn)確的觀察精索靜脈曲張的擴(kuò)張程度，血流狀態(tài)，是目前無創(chuàng)、準(zhǔn)確的診斷途徑。dfi的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1臨床型v：平靜呼吸下精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內(nèi)徑2.0或增加腹壓時(shí)靜脈內(nèi)徑明顯增大，或作valsalva實(shí)驗(yàn)后靜脈血液明顯返流；2亞臨床型v：精索靜脈內(nèi)經(jīng)1.8，平靜呼吸不出現(xiàn)血液返流，valsalva試驗(yàn)出現(xiàn)返流，返流時(shí)相800s。66治療方法首先應(yīng)排除腎腫瘤，腎積水，腹膜后腫瘤，異位血管等繼發(fā)性因素。原發(fā)性v伴有不育或精液異常者不管病癥輕重均為治療指征，目前手術(shù)治療有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹膜后高

8、位結(jié)扎精索靜脈三種，經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎精索靜脈相較于精索靜脈曲張手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，不易損傷其他血管，不易漏扎精索靜脈，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低及術(shù)后并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是單側(cè)精索靜脈曲張的首選治療方法。有研究說明v結(jié)扎術(shù)后精子密度和活動(dòng)度均有明顯進(jìn)步，精子的畸形率較術(shù)前明顯改善，且對(duì)v的患者應(yīng)早期治療，防止漏扎與精索內(nèi)伴行的靜脈。國內(nèi)眾多研究說明手術(shù)結(jié)合藥物如肌注hg，口服維生素e，維生素7，或者給予益氣活血，補(bǔ)腎益精為主的中藥8治療的精液參數(shù)改善程度和妊娠率均明顯優(yōu)于單純手術(shù)的治療。hg的藥理作用與lh類似，作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞膜上的結(jié)合受體，增加部分雄激素濃度，促進(jìn)睪丸，附睪組

9、織對(duì)雄激素的反響，增強(qiáng)生精功能7，改善精液質(zhì)量，進(jìn)步妊娠率。另外克羅米芬是一種非甾體類雌激素受體拮抗劑，能競爭性結(jié)合下丘腦，垂體部位的雌激素受體，從而減弱體內(nèi)正常雌激素的負(fù)反響效應(yīng)，致使內(nèi)源性的gnrh、fsh、lh分泌增加，進(jìn)而作用于睪丸的間質(zhì)細(xì)胞，支持細(xì)胞，生精細(xì)胞，調(diào)節(jié)、促進(jìn)生精功能；克羅米芬可以影響整個(gè)下丘腦-垂體-睪丸軸，糾正性腺軸系統(tǒng)激素失衡狀態(tài)。參考文獻(xiàn)1naughtnk,nangiaak,agarala.hureprdupdate2001;7(5):473-4812gaty,zukeranz,hakrabrtyj,etal.hureprd2022;20(9):2614-26194rldhealthrganizatin.hlab