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1、第三單元 消化系統(tǒng)疾病急性胃炎西醫(yī)病因、病理病因、大手術(shù)、嚴(yán)重度緊張等。急性應(yīng)激:是最主要病因。包括嚴(yán)重、大面積燒傷、腦意外、休克和過化學(xué)性損傷:最常見的藥物主要是非甾體類抗炎藥。細(xì)菌病理急性胃炎的病理變化為胃黏膜固有層炎癥,以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主。中醫(yī)病因病機(jī)本病病位在胃,與肝、脾關(guān)系密切。病機(jī)是胃失和降,胃絡(luò)受損。病理性質(zhì)多屬實(shí)證。臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多數(shù)急性起病,癥狀輕重不一。癥狀上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣,重者可有嘔血和黑便,細(xì)菌者常伴有腹瀉。急性胃炎西醫(yī)病因、病理中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)檢查及其他檢查與鑒別西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治消化系統(tǒng)疾病急性胃炎慢性胃炎消化性潰瘍胃癌肝硬化性肝癌潰瘍性結(jié)腸
2、炎上消化道體征上腹壓痛。檢查及其他檢查內(nèi)鏡檢查可見胃黏膜彌漫性充血、水腫、滲出、和糜爛(腐蝕性胃炎急性期禁行內(nèi)鏡檢查)。與鑒別確診有賴于內(nèi)鏡檢查(內(nèi)鏡檢查宜在發(fā)生后 2448 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行)。有近期服用 NSAID 史、嚴(yán)重疾病狀態(tài)或大量飲酒患者,如發(fā)生嘔血或黑便,應(yīng)考慮急性糜爛鑒別性胃炎的可能。膽囊炎 突發(fā)右上腹陣發(fā)痛,常在飽餐、進(jìn)油膩食物后或夜間發(fā)作,右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張、Murphy 征陽性,輕度白細(xì)胞升高,轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等升高。胰腺炎 劇烈而持續(xù)的上腹痛、,腹部壓痛、肌緊張、腸鳴音減弱或,增高。淀粉酶活性中醫(yī)辨證論治寒邪客胃證證候:胃脘暴痛,遇冷痛劇,得熱痛減,喜熱飲食,脘腹脹滿,
3、治法:溫中散寒,和胃止痛。方藥:香蘇散合良附丸加減。脾胃濕熱證,脈弦緊遲。證候:胃痛灼熱,胸腹痞滿,頭身重著,口苦口黏,飲食呆滿,弦滑。治法:清化濕熱,理氣止痛。方藥:清中湯加減。食積氣滯證灼熱,大便不爽,舌苔厚膩,脈證候:傷食胃痛,飽脹拒按,噯腐酸臭,厭惡飲食,欲吐,吐后癥輕,舌苔厚膩,脈弦滑。治法:消食導(dǎo)滯,調(diào)理氣機(jī)。方藥:保和丸加減。肝氣犯胃證證候:胃脘痞悶,胃部脹痛,痛竄脅背,氣怒痛重,噯氣,嘈雜吐酸,舌苔薄白,脈弦。治法:疏肝和胃,理氣止痛。方藥:柴胡疏肝散加減。胃絡(luò)瘀阻證證候:胃脘疼痛如針刺,痛有定處,拒按,入夜尤甚,舌暗紅或有瘀斑,脈弦澀。治法:活血通絡(luò),理氣止痛。方藥:失笑散合
4、丹參飲加減。脾胃虛寒證證候:胃脘隱痛,喜按喜暖,納少便溏,倦怠乏力,遇冷痛重,得暖痛減,口淡流涎,細(xì)弦緊。治法:溫補(bǔ)脾胃,散寒止痛。方藥:黃芪建中湯。,脈胃陰證證候:胃熱隱痛,口舌干燥,五心煩熱,渴欲含漱,嘈雜干嘔,大便干燥,舌紅無苔,舌裂紋少津,脈細(xì)數(shù)。治法:養(yǎng)陰益胃,和中止痛。方藥:一貫煎合芍藥湯加減。慢性胃炎西醫(yī)病因、病理病因幽門螺桿菌(HP)最主要病因。自身免疫 以富含壁細(xì)胞的胃體黏膜萎縮為主,可伴有其他自身免疫病。 其他 幽門括約肌功能不全、酗酒、非甾體抗炎藥、高鹽、刺激性食物等。病理慢性胃炎病理變化是胃黏膜損傷與修復(fù)的慢性過程,主要病理學(xué)特征是炎癥、萎縮和腸化生。炎癥萎縮化生細(xì)胞異
5、型性和腺體結(jié)構(gòu)的紊亂為異常增生,是胃癌的癌前病變。中醫(yī)病因病機(jī)本病中醫(yī)病因主要為寒邪客胃、飲食傷胃、肝氣犯胃以及脾胃虛弱等,這些病因均能引起胃受納腐熟之功能失常,中焦氣機(jī)不利,脾胃升降失職。本病病位在胃,與肝、脾關(guān)系密切。病機(jī)有“不通則痛”和“不榮則痛”之分。初起多實(shí),久病以虛為主,或虛實(shí)相兼,寒熱錯(cuò)雜。臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)程;大多沒有明顯癥狀,無特異性;癥狀與病理改變分級(jí)無明顯相關(guān)。癥狀起病隱匿,病程遷延,慢幽門螺桿菌引起的慢性胃炎多數(shù)常無任何癥狀,部分表現(xiàn)為上腹脹滿不適、隱痛,噯氣,反酸,食欲不佳等消化不良癥狀;自身免疫性胃炎患者可伴有貧血,及維生素 B12 缺乏。體征多不明顯,有時(shí)上腹部可出
6、現(xiàn)輕度壓痛。慢性胃炎西醫(yī)病因、病理中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)檢查及其他檢查與鑒別西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治檢查及其他檢查胃鏡及組織學(xué)檢查 胃鏡及組織學(xué)檢查是慢性胃炎的最可靠方法。淺表性胃炎(非萎縮性胃炎)胃鏡下可見黏膜充血、色澤較紅、邊緣模糊,多為局限性,水腫與充血區(qū)共存,形成紅白相間征象,黏膜粗糙不平,有點(diǎn),可有小的糜爛。萎縮性胃炎則見黏膜失去正常顏色,呈淡紅、灰色,呈彌散性,黏膜變薄,皺襞變細(xì)平坦,黏膜生。,有上皮細(xì)胞增生或明顯的腸化與鑒別確診必須依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。幽門螺桿菌檢測(cè)有助于病因。懷疑自身免疫性胃炎應(yīng)檢測(cè)相關(guān)自身抗體及例題胃泌素。目前慢性胃炎價(jià)值最大的方法是A.X 線鋇餐
7、檢查B.胃泌素測(cè)定C.胃鏡檢查加活檢 D.胃酸測(cè)定抗壁細(xì)胞抗體測(cè)定E.正確C西醫(yī)治療根除幽門螺桿菌 可改善胃黏膜組織學(xué)、預(yù)防消化性潰瘍及可能降低胃癌發(fā)生的性及消化不良癥狀。特別適用于:伴有胃黏膜糜爛、萎縮及腸化生、異常增生。有明顯癥狀,常規(guī)治療療效差;有胃癌史。伴有糜爛性十二指腸炎。方法見消化性潰瘍。不良癥狀的治療 飽脹為主要癥狀者予胃動(dòng)力藥,如胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利;有惡性貧血時(shí),給予維生素 B12 肌注;胃痛明顯可用抑酸藥物(H2 受體拮抗劑,H2-RA;質(zhì)子泵抑制劑,PPI)或堿性抗酸藥(氫氧化鋁等)。黏膜保護(hù)藥 適用于有胃黏膜糜爛、或癥狀明顯者。藥物有膠體次枸櫞酸鉍、硫糖鋁等。異型增
8、生的治療 定期隨訪,預(yù)防性手術(shù)(內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù))。手術(shù)適應(yīng)證并發(fā)大量,經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效;急性穿孔;瘢痕性幽門梗阻;內(nèi)科治療無效的難治性潰瘍;胃潰瘍疑有。中醫(yī)辨證論治肝胃不和證證候:胃脘脹痛或痛竄兩脅,每因情志不舒而病情加重,得噯氣或矢氣后稍緩,噯氣頻頻,嘈雜泛酸,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。治法:疏肝理氣,和胃止痛。方藥:柴胡疏肝散加減。脾胃虛弱證證候:胃脘隱痛,喜溫喜按,食后脹滿痞悶,納呆,便溏,神疲乏力,舌質(zhì)淡紅,苔薄自,治法:健脾益氣,溫中和胃。方藥:四君子湯加減。脾胃濕熱證。證候:胃脘灼熱脹痛,嘈雜,脘腹痞悶,口干口苦,渴不欲飲,身重肢倦,尿黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑。治法:清利濕熱,
9、醒脾化濁。方藥:三仁湯加減。胃陰證證候:胃脘隱隱作痛,嘈雜,口干咽燥,五心煩熱,大便干結(jié),舌紅少津,脈細(xì)。治法:養(yǎng)陰益胃,和中止痛。方藥:益胃湯加減。胃絡(luò)瘀阻證證候:胃脘疼痛如針刺,痛有定處,拒按,入夜尤甚,或有便血,舌暗紅或紫暗,脈弦澀。治法:化瘀通絡(luò),和胃止痛。方藥:失笑散合丹參飲加減。例題患者胃脘脹痛,每因情志不舒而病情加重,得噯氣或矢氣后稍緩,噯氣頻作,泛酸嘈雜,舌淡紅,苔薄白,脈弦。其證型是 A.脾胃虛弱證 B.肝胃不和證 C.脾胃濕熱證D.胃陰證E.胃絡(luò)瘀血證正確B消化性潰瘍西醫(yī)病因、病理病因消化性潰瘍西醫(yī)病因、病理中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥檢查及其他檢查與鑒別西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論
10、治幽門螺桿菌(HP)和服用非甾體抗炎藥是最常見的病因。病理DU 多發(fā)生于十二指腸球部,前壁較常見;GU 以胃角和胃竇小彎常見。潰瘍直徑一般小于 10mm,GU 稍大于 DU,偶可見到20mm 的巨大潰瘍。潰瘍典型形狀呈圓形或橢圓形,邊緣光整,底部潔凈,覆有灰白色或灰黃色周圍黏膜常有炎癥水腫。滲出物?;顒?dòng)性潰瘍中醫(yī)病因病機(jī)本病病位在胃,與肝、脾關(guān)系密切,是以脾胃虛弱為本,氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀為標(biāo)的虛實(shí)夾雜之證?;静C(jī)為胃氣阻滯,胃失和降,不通則痛。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)典型消化性潰瘍的臨床特點(diǎn):慢性反復(fù)發(fā)作過程、周期性發(fā)作和節(jié)律性發(fā)作。1.癥狀 周期性、節(jié)律性上腹痛為主要癥狀。(1)
11、性質(zhì):多為灼痛,或鈍痛、脹痛、劇痛和/或饑餓樣不適感。(2)部位:多位于上腹,可偏左或偏右。典型節(jié)律性:DU 空腹痛和/或午夜痛,腹痛多于進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解;GU 患者也可發(fā)生規(guī)律性疼痛,但多為餐后痛,偶有夜間痛。體征 潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性壓痛,緩解期無明顯體征。特殊類型的消化性潰瘍(1)復(fù)合性潰瘍:指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。(2)幽門管潰瘍:常伴胃酸過多,缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛,餐后即出現(xiàn)劇烈疼痛,制酸劑療效差,易出現(xiàn)或幽門梗阻,易穿孔或。(3)球后潰瘍:多發(fā)于十二指腸的近端。夜間疼痛和背部放射痛更為多見,內(nèi)科治療效果差,易并發(fā)。(4)巨大潰瘍:直徑大于 2cm 的潰
12、瘍。對(duì)藥物治療反應(yīng)較差、愈合時(shí)間較慢,易發(fā)生慢性穿孔。需要與惡變鑒別。(5)老年人消化性潰瘍:多表現(xiàn)為無癥狀性潰瘍,或癥狀不典型,如食欲不振、貧血、體重減輕較突出;GU 等于或多于 DU,潰瘍多發(fā)生于胃體上部或小彎;以巨大潰瘍多見,易并發(fā)大。(6)無癥狀性潰瘍:15%30%消化性潰瘍患者無任何癥狀,一般因其他疾病作胃鏡或 X 線鋇餐造影或并發(fā)穿孔、時(shí)發(fā)現(xiàn),多見于老年人。并發(fā)癥是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。漿膜層即為穿孔。臨床可分為急性、亞急性和慢性穿孔三類,以急性常見。3.幽門梗阻1.2.穿孔 潰瘍病灶向深部發(fā)展癥狀:胃排空延遲,上腹脹滿,餐后加重;、宿食,吐后緩解;嚴(yán)重可導(dǎo)致失水和低氯低鉀性堿
13、;營養(yǎng)不良和體重減輕。查體:蠕動(dòng)波,空腹檢查胃內(nèi)有震水聲。4.少數(shù) GU 發(fā)生(DU 一般不發(fā)生)。例題消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是A.急性穿孔 B.C.D.E.幽門梗阻正確B檢查及其他檢查胃鏡檢查方法。潰瘍鏡下所見通常呈圓形、橢圓形或線形,邊緣光整,底內(nèi)鏡檢查是消化性潰瘍最直接的部覆有灰黃色或灰白色滲出物,周圍黏膜充血、水腫,可見皺襞向潰瘍集中。X 線鋇餐檢查X 線發(fā)現(xiàn)龕影是消化性潰瘍的直接征象,有確診價(jià)值。幽門螺桿菌檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低,為首選方法。與鑒別(一)要點(diǎn)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性、慢性上腹部疼痛,應(yīng)用制酸藥物可緩解。上腹部可有局限深壓痛。3.X 線鋇餐造影見潰瘍龕
14、影,有確診價(jià)值。4.內(nèi)鏡檢查可見到活動(dòng)期潰瘍,可確診。(二)鑒別1.胃癌 一般多為持續(xù)疼痛,制酸藥效果不佳。大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性;X 線、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查對(duì)鑒別兩者意義大。2.胃泌素瘤 其特點(diǎn)為多發(fā)性潰瘍、不典型部位潰瘍、難治、易穿孔和/或。胃泌素常500pg/ml;超聲、CT 等檢查有助于病位。功能性消化不良 多發(fā)于年輕女性。X 線和胃鏡檢查正?;蛑挥休p度胃炎;胃排空試驗(yàn)可見胃蠕動(dòng)下降。慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛位于右上腹,多在進(jìn)食油膩后加重,并放射至背部,可伴發(fā)熱、黃疸、莫菲征陽性。膽囊 B 超和逆行膽道造影有助于鑒別。西醫(yī)治療一般治療根除幽門螺桿菌多主張聯(lián)合用藥,目前方案有三聯(lián)療法和療
15、法。療法為質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑合用,再加上任兩種抗生素。根除幽門螺桿菌的常用三聯(lián)療法PPT 或膠體鉍劑(選擇一種)抗菌藥物上述藥物分 2 次服用,療程 7 天3.抗酸藥物治療H2 受體拮抗劑:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。質(zhì)子泵抑制劑:奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑等。4.保護(hù)胃黏膜硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和素類藥物,其抗?jié)冃芘c H2 受體拮抗劑相當(dāng)。非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍 暫停或減少非甾體類抗炎藥的劑量,然后按上述方案治療。若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥,盡可能選用對(duì)胃腸黏膜損害較少的藥物,或合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇,有較好防治效果。難治性潰瘍明確原因,對(duì)因治療,嚴(yán)格用藥。對(duì)非幽門螺桿
16、菌、非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍,多數(shù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可治愈。7.外科手術(shù)指征大經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效;急性穿孔;器質(zhì)性幽門梗阻;GU;嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。中醫(yī)辨證論治肝胃不和證證候:胃脘脹痛,痛引兩脅,情志不遂而誘發(fā)或加重,噯氣,泛酸,口苦,舌淡紅,苔薄白,脈弦。治法:疏肝理氣,健脾和胃。方藥:柴胡疏肝散合五磨飲子加減。脾胃虛寒證證候:胃痛隱隱,喜溫喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹脹便溏,舌淡胖邊有齒痕,苔白,脈遲緩。治法:溫中散寒,健脾和胃。方藥:黃芪建中湯加減。胃陰證證候:胃脘隱痛,似饑而不欲食,口干而不欲飲,納差,干嘔,手足心熱,大便干,舌紅少津少苔,脈細(xì)數(shù)。治法:健脾養(yǎng)陰,益胃止痛。 方
17、藥:一貫煎合芍藥湯加減。肝胃郁熱證證候:胃脘灼熱疼痛,胸脅脹滿,泛酸,口苦口干,煩躁易怒,大便秘結(jié),舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。治法:清胃泄熱,疏肝理氣。方藥:化肝煎合左金丸加減。胃絡(luò)瘀阻證證候:胃痛如刺,痛處固定,肢冷,汗出,有嘔血或黑便,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,脈澀。奧美拉唑 40mg/d克拉霉素 1000mg/d蘭索拉唑 60mg/d阿莫西林 2000mg/d枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)480mg/d甲硝唑 800mg/d治法:活血化瘀,通絡(luò)和胃。 方藥:活絡(luò)效靈丹合丹參飲加減。例題患者,女,54 歲。有消化性潰瘍病史多年,近日來胃痛隱隱,喜溫喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹脹便溏,舌淡胖,邊有齒痕,苔
18、白,脈遲緩。其證型是A.肝胃不和證B.胃陰證C.脾胃虛寒證 D.肝胃郁熱證E.胃絡(luò)瘀阻證正確C胃 癌西醫(yī)病因、病理及轉(zhuǎn)移途徑病因目前認(rèn)為胃癌的病因是幽門螺桿菌、環(huán)境和遺傳協(xié)同作用的結(jié)果。1.幽門螺桿菌:HP是人類胃癌發(fā)病的重要。有關(guān),其中最主要的是飲食。2.環(huán)境:本病與環(huán)境3.遺傳:遺傳素質(zhì)使易感者更易受物質(zhì)的影響。4.癌前期變化:癌前病變是指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化,即異形增生。癌前狀態(tài)是指發(fā)生胃癌相關(guān)的臨床狀況,包括:慢性萎縮性胃炎;慢性胃潰瘍;胃息肉;殘胃炎;巨大黏膜皺襞癥。病理1.胃癌的發(fā)生部位:胃癌可發(fā)生于胃的任何部位,半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁,其次在賁門部,胃體區(qū)
19、相對(duì)較少。 西醫(yī)病因、病理及轉(zhuǎn)移途徑2.大體形態(tài)分型:早期胃癌指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌,而不論有無淋轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌指胃癌深度超過黏膜下層,侵及肌層者稱中期胃癌,侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。3.組織學(xué)分型:根據(jù)分化程度可分為高分化、中分化、低分化 3 種,根據(jù)腺體的形成及能力可分為、和彌散型癌 4 種。胃癌以轉(zhuǎn)移途徑為主。癌細(xì)胞主要通過 4 種轉(zhuǎn)移途徑,其中以淋1.直接蔓延。轉(zhuǎn)移最常見。2.淋轉(zhuǎn)移:是最早、最常見的轉(zhuǎn)移方式。胃癌西醫(yī)病因、病理及轉(zhuǎn)移途徑中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)檢查及其他檢查與鑒別中醫(yī)辨證論治血行轉(zhuǎn)移:最常轉(zhuǎn)移到肝臟,其次是肺、腹膜及腎上腺,也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、骨髓等。腹
20、腔內(nèi)種植。中醫(yī)病因病機(jī)病位在胃,與肝、脾、腎等臟關(guān)系密切,病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以胃陰虧虛、脾胃虛寒和脾腎陽虛為主,標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié);初期為痰氣瘀滯互結(jié)為患,以標(biāo)實(shí)為主,久則本虛標(biāo)實(shí),或以本虛為主。臨床表現(xiàn)(一)癥狀早期胃癌多無癥狀或有非特異性消化不良癥狀。進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛,可伴早飽、納差、腹脹、體重下降等。3.發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)咽下、幽門梗阻,上消化道(二)體征,轉(zhuǎn)移受累癥狀(肝、肺)等。1.早期胃癌可無任何體征,中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見。2.胃癌晚期或轉(zhuǎn)移可有以征,如肝臟腫大、質(zhì)堅(jiān)、表面不規(guī)則,黃疸,腹水,左鎖骨上淋大。腫3.胃癌的伴癌綜合征包括血栓性靜脈炎、
21、黑棘病和皮肌炎等。(三)并發(fā)癥1.:約 5%患者可發(fā)生大2.梗阻:多見于,表現(xiàn)為嘔血和/或黑便,偶為首發(fā)癥狀。于幽門和賁門的胃癌。3.穿孔:比良性潰瘍少見,多發(fā)生于幽門前區(qū)的潰瘍型癌。檢查及其他檢查(一)X 線鋇餐檢查,凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損,惡性潰瘍直徑多大于 2.5cm,邊緣局部胃壁僵硬、皺襞中斷,蠕動(dòng)波不整齊,可示半月征、環(huán)堤征。(二)內(nèi)鏡檢查胃鏡結(jié)合黏膜活檢是胃癌最可靠段。與鑒別(一)凡有下列情況者,應(yīng)高度警惕,并及時(shí)進(jìn)行胃腸鋇餐 X 線檢查、胃鏡和活組織病理檢查,以明確1.40 歲以后開始出現(xiàn)中上腹不適或疼痛,無明顯節(jié)律性并伴明顯食欲不振和消瘦者。胃潰瘍患者,經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療而癥狀仍無好
22、轉(zhuǎn)者。慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生,經(jīng)內(nèi)科治療無效者。4.X 線檢查顯示胃息肉2cm 者。中年以上患者,出現(xiàn)不明原因貧血、消瘦和糞便隱血持續(xù)陽性者。胃大部切除術(shù)后 10 年以上者。中醫(yī)辨證論治痰氣交阻證證候:胸膈或胃脘滿悶作脹或痛,胃納減退,厭食肉食,或有吞咽梗噎不順,痰涎,苔白膩,脈弦滑。治法:理氣化痰,消食散結(jié)。方藥:海藻玉壺湯加減。肝胃不和證證候:胃脘痞滿,時(shí)時(shí)作痛,竄及兩脅,噯氣頻繁或進(jìn)食發(fā)噎,舌質(zhì)紅,苔薄白或薄黃,脈弦。治法:疏肝和胃,降逆止痛。方藥:柴胡疏肝散加減。脾胃虛寒證證候:胃脘隱痛,綿綿不斷,喜按喜暖,食生冷痛劇,進(jìn)熱食則舒,時(shí)嘔清水,大便溏薄,或朝食暮吐,
23、暮食朝吐,面色無華,神疲肢涼,舌淡而胖,有齒痕,苔白滑潤(rùn),治法:溫中散寒,健脾益氣。 方藥:理中湯合四君子湯加減。胃熱傷陰證或沉緩。證候:胃脘嘈雜灼熱,痞滿吞酸,食后痛脹,口干喜冷飲,五心煩熱,便結(jié)尿赤,舌質(zhì)紅絳,舌苔黃糙或剝苔、無苔,脈細(xì)數(shù)。 治法:清熱和胃,養(yǎng)陰潤(rùn)燥。方藥:煎加減。瘀毒內(nèi)阻證證候:脘痛劇烈或向后背放射,痛處固定、拒按,上腹腫塊,甲錯(cuò),眼眶呈暗黑,舌質(zhì)紫暗或瘀斑,舌下脈絡(luò)紫脹,脈弦澀。 治法:理氣活血,軟堅(jiān)消積。方藥:膈下逐瘀湯加減。痰濕阻胃證證候:脘膈痞悶,痰涎,進(jìn)食發(fā)噎不利,口淡納呆,大便時(shí)結(jié)時(shí)溏,舌體胖大有齒痕,苔白厚膩,脈滑。治法:燥濕健脾,消痰和胃。方藥:開郁二陳湯
24、加減。氣血兩虛證證候:神疲乏力,面色無華,少氣懶言,動(dòng)則氣促,自汗,消瘦,舌苔薄白,舌質(zhì)淡白,舌邊有齒痕,無力或虛大無力。治法:益氣養(yǎng)血,健脾和營。方藥:八珍湯加減。例題患者,男,51 歲?;嘉赴?2 年。現(xiàn)癥見脘痛劇烈,痛處固定,拒按,上腹腫塊,甲錯(cuò),眼眶黯黑舌質(zhì)紫暗,舌下脈絡(luò)紫脹,脈弦澀。檢查:大便隱血試驗(yàn)示弱陽性。自服三七粉止血。治療應(yīng)首選A.海藻玉壺湯加減 B.膈下逐瘀湯加減 C.柴胡疏肝散加減D.血府逐瘀湯加減E.煎加減正確B肝硬化西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制病因性肝炎所致的肝硬化為主,西方國家以慢性發(fā)病機(jī)制我國以多見。中醫(yī)病因病機(jī)本病病變臟腑在肝,與脾、腎密切相關(guān);初起在肝脾,久則及腎。基本
25、病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào),氣滯、血瘀、水停腹中;病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥肝功能代償期臨床癥狀較輕,且缺乏特異性,體征多不明顯,可有肝腫大及質(zhì)地改變,部分有脾腫大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有輕度異常。肝功能失代償期1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)(1)全身癥狀(2)消化道癥狀(3)傾向及貧血(4)內(nèi)紊亂2.門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)(1)脾腫大:主要由于門靜脈壓增高后脾臟慢性淤血,脾索組織增生所致。(2)側(cè)支循環(huán)的建立和開放:臨三大重要的側(cè)支開放為食管下段與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張。(3)腹水:是肝硬化代償功能減退最突出的體征。其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜,最基本是門靜脈高壓、肝功能、
26、血漿膠體滲透壓降(三)并發(fā)癥。上消化道是肝硬化最常見的并發(fā)癥。肝性腦病 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,亦是最常見的自發(fā)性腹膜炎性肝癌肝腎綜合征原因。肝硬化西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥檢查及其他檢查與鑒別西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂檢查及其他檢查血常規(guī)尿常規(guī) 肝功能試驗(yàn)腹水檢查 影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查 腹腔鏡檢查肝活組織檢查 有確診價(jià)值,尤其適用于代償期肝硬化的早期、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有的其他情況者。與鑒別依據(jù)1.主要指征 內(nèi)鏡或食道吞鋇 X 線檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。B 超提示肝回顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈鋸齒狀;或門靜脈內(nèi)徑13mm;
27、或脾臟增大,脾靜脈內(nèi)徑8mm。腹水伴腹壁靜脈怒張。CT 顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起,肝裂擴(kuò)大,尾葉/右葉比例0.05,脾大。腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。以上除外,其他任何一項(xiàng)結(jié)合次要指征可以確診。2.次要指征 化驗(yàn):一般肝功能異常(A/G 倒置、蛋白電泳 A 降低、-G 升高、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等),或 HA、PP、MAO、ADA、AN 增高。 體征:肝病面容(臉色晦暗無華),可見多個(gè)蜘蛛痣,色暗,肝掌,黃疸,下肢水腫,肝臟質(zhì)地偏硬,脾大,不必悉具。 西醫(yī)治療 1.一般治療藥物治療腹水的治療并發(fā)癥的治療發(fā)育。以上化驗(yàn)及本征所列,中醫(yī)辨證論治氣滯濕阻證證候:腹大脹滿,按之軟而不堅(jiān),脅
28、下脹痛,飲食減少,食后脹甚,得噯氣或矢氣稍減,小便短少,舌苔薄白膩,脈弦。治法:疏肝理氣,健脾利濕。 方藥:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。寒濕困脾證證候:腹大脹滿,按之如囊裹水,甚則顏面微浮,下肢浮腫,怯寒懶動(dòng),精神困倦,脘腹痞脹,得熱則舒,食少便溏,小便短少,舌苔白滑或白膩,脈緩或沉遲。治法:溫中散寒,行氣利水。方藥:實(shí)脾飲加減。濕熱蘊(yùn)脾證證候:腹大堅(jiān)滿,脘腹撐急,煩熱口苦,渴不欲飲,或有面目發(fā)黃,小便短黃,大便秘結(jié)或溏滯不爽,舌紅,苔黃膩或灰黑,脈弦滑數(shù)。治法:清熱利濕,攻下逐水。方藥:中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。肝脾血瘀證證候:腹大脹滿,脈絡(luò)怒張,脅腹刺痛,面色晦暗黧黑,脅下癥塊,面頸胸壁等處可
29、見紅點(diǎn)赤縷,手掌赤痕,口干不欲飲,或大便色黑,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,脈細(xì)澀。治法:活血化瘀,化氣行水。方藥:調(diào)營飲加減。脾腎陽虛證證候:腹大脹滿,形如蛙腹,朝寬暮急,神疲怯寒,面色蒼黃或白,脘悶納呆,下肢浮腫,小便短少不利,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無力。治法:溫腎補(bǔ)脾,化氣利水。 方藥:附子理中湯合五苓散加減。肝腎陰虛證證候:腹大脹滿,甚或青筋,面色晦滯,口干舌燥,心煩失眠,牙齦舌紅絳少津,少苔或無苔,脈弦細(xì)數(shù)。治法:滋養(yǎng)肝腎,化氣利水。方藥:一貫煎合膈下逐瘀湯加減。例題,時(shí)或鼻衄,小便短少,某男,43 歲。為肝硬化 8 年,現(xiàn)腹大脹滿,脈絡(luò)怒張,脅腹刺痛,面色晦暗黧黑,脅下癥塊,手掌赤痕,口干不
30、欲飲,舌質(zhì)紫暗,脈細(xì)澀。治療應(yīng)選用調(diào)營飲加減一貫煎合膈下逐瘀湯加減 C.中滿分消丸D.柴胡疏肝散E.血府逐瘀湯正確A性肝癌西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制病因毒性肝炎是性肝癌最主要的病因。病理在我國,慢性肝癌西醫(yī)病因、病理中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)檢查及其他檢查與鑒別西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治大體型態(tài)分型 塊狀型:最多見;結(jié)節(jié)型;彌漫型:此型最少見;小癌型。西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制細(xì)胞分型 肝細(xì)胞型;膽管細(xì)胞型;混合型。轉(zhuǎn)移途徑(1)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最早在肝內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。(2)肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移:最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺。淋巴轉(zhuǎn)移:最常轉(zhuǎn)移到肝門淋轉(zhuǎn)移少見。種植中醫(yī)病因病機(jī)本病病位主要在肝,易損及脾土?;静C(jī)為正氣虧虛,邪毒凝結(jié)于
31、內(nèi)。本病初起,氣滯血瘀,邪氣壅實(shí),正氣未虛,病理性質(zhì)多屬實(shí);日久病勢(shì)漸深,正氣耗傷,可轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證;病至后期,氣血衰少,體質(zhì)羸弱,則往往轉(zhuǎn)以正虛為主。臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛是肝癌最常見的癥狀,多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝大肝呈進(jìn)行性增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面凹凸不平,有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊,邊緣鈍而不整齊,常有不同程度壓痛。黃疸肝硬化征象可有脾大、腹水、門靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。全身表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀并發(fā)癥(1)肝性腦?。菏亲顕?yán)重的并發(fā)癥,見于肝癌終末期,約 1/3 的肝癌患者因此而。(2)上消化道:由肝癌并發(fā)肝硬化引起,有 15%的肝癌患者因此而。(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂:約有 10%的肝癌患者因此而致死。(4)
32、繼發(fā)染檢查及其他檢查(一)腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)甲胎蛋白(AFP)目前仍是性肝癌特異性的標(biāo)記物和主要指標(biāo),現(xiàn)已廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、療效判斷和復(fù)發(fā)。(二)超聲顯像B 型超聲顯像是目前肝癌篩查的首選檢查方法。(三)電子計(jì)算機(jī) X 線體層顯像(CT)??娠@示直徑 2cm 以上的腫瘤,如結(jié)合肝動(dòng)脈造影(CTA)或造影時(shí)肝動(dòng)脈內(nèi)注是肝癌的重要射碘油對(duì) 1cm 以下腫瘤的檢出率可達(dá) 80%以上,因此是目前小肝癌和微小肝癌的最佳方法。(四)磁顯像(MRI)能清楚顯示肝細(xì)胞癌結(jié)構(gòu)特征,對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。(五)肝動(dòng)脈造影常用于小肝癌,有一定性,不列為首選。(六)肝穿刺活檢在超聲或 CT 引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺病變部
33、位,吸取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查,陽性者即可確診。與鑒別(一)依據(jù)1.非侵入性標(biāo)準(zhǔn)(1)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn):兩種影像學(xué)檢查均顯示有2cm 的肝癌特征性占位病變。(2)影像學(xué)結(jié)合 AFP 標(biāo)準(zhǔn):一種影像學(xué)檢查顯示有2cm 的肝癌特征性占位病變,同時(shí)伴有 AFP400g/L(排除活動(dòng)性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌)。2.組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 肝組織學(xué)檢查證實(shí)性肝癌。對(duì)影像學(xué)尚不能確定的2cm 的肝內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過肝穿刺活檢證實(shí)性肝癌的組織學(xué)特征。例題患者,男,52 歲。間歇性右上腹痛 2 個(gè)月,檢查:甲胎球蛋白 520ng/ml。為了確診,應(yīng)該做的檢查是A.肝功能 B.癌胚抗原C.B 型超聲波D.腹腔鏡E.
34、血小板計(jì)數(shù)正確C西醫(yī)治療主要是肝切除和肝移植手術(shù)。一般認(rèn)為,對(duì)于局限性肝癌,如果患1.外科治療(首選) 外科治療者不伴有肝硬化,則應(yīng)首選肝切除術(shù);如果合并肝硬化,肝功能失代償,且符合移植條件,應(yīng)該首選肝移植術(shù)。2.介入治療 介入治療是肝癌的主要治療方法,經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化學(xué)治療和栓塞治療是應(yīng)用最多的介入治療方法。3.局部消融治療 指在影像技術(shù)引導(dǎo)下局部直接殺滅腫瘤的一類治療,目前以射頻、微波消融和無水注射最為常用。4.靶向治療 近年來,分子靶向藥物的臨床應(yīng)用為肝癌的治療帶來了新突破。中醫(yī)辨證論治氣滯血瘀證證候:兩脅脹痛,腹部結(jié)塊,推之不移,脘腹脹悶,納呆乏力,噯氣泛酸,大便不實(shí),舌質(zhì)紅或暗紅,有
35、瘀斑,苔薄白或薄黃,脈弦或澀。治法:疏肝理氣,活血化瘀。 方藥:逍遙散合桃紅四物湯加減。濕熱瘀毒證證候:脅下結(jié)塊堅(jiān)實(shí),痛如錐刺,脘腹脹滿,目膚黃染,日漸加深,面色晦暗,甲錯(cuò),或高熱煩渴,口苦咽干,小便黃赤,大便干黑,舌質(zhì)紅有瘀斑,苔黃膩,脈弦數(shù)或澀。治法:清利濕熱,化瘀解毒。方藥:茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減。肝腎陰虛證證候:腹大脹滿,積塊膨隆,形體羸瘦,潮熱盜汗,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,兩脅隱隱作痛,小便短赤,大便干結(jié),舌紅少苔或光剝有裂紋,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治法:養(yǎng)陰柔肝,軟堅(jiān)散結(jié)。方藥:滋水清肝飲合鱉甲煎丸加減。例題患者,男,52 歲。右上腹疼痛 2 個(gè)月,右脅脹滿,脅下癥塊觸痛,煩躁易怒,納呆,面色
36、萎黃不榮,舌暗有瘀斑,苔薄白,脈弦澀。檢查:甲胎球蛋白 510ngml,B 型超聲波示右肝葉占位直徑 5cm ,其證型是A.熱毒傷陰 B.濕熱瘀毒 C.氣滯血瘀 D.水濕內(nèi)停E.肝脾淤血變,正確C潰瘍性結(jié)腸炎西醫(yī)病因、病理(一)病因尚未完全明確,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)病既有自身免疫機(jī)制的參與,又有遺傳作為背景,和精神是誘發(fā)。西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制(二)病理病變:主要累及大腸黏膜和黏膜下層。病變特點(diǎn):彌漫性、連續(xù)性。鏡檢:可見黏膜及黏膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。中醫(yī)病因病機(jī)潰瘍性結(jié)腸炎西醫(yī)病因、病理中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)檢查及其他儉查與鑒別西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治本病是以脾胃虛弱為本,
37、以濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、痰濕停滯為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)病證。病初與脾、胃、腸有關(guān),后期涉及腎臟。臨床表現(xiàn)(一)癥狀消化系統(tǒng)表現(xiàn)(1)腹瀉和膿血便(2)腹痛:有“疼痛便意便后緩解”的規(guī)律,可伴腹脹、食欲不振、及。若并發(fā)性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜,有持續(xù)性劇烈腹痛。全身癥狀 中、重型患者活動(dòng)期常有低度至中度發(fā)熱,高熱多提示有合并癥或?yàn)榧毙员┌l(fā)型,重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。(二)體征(1)輕、中型 左下腹有輕壓痛,部分可觸及痙攣或腸壁增厚的乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸。(2)重型和暴發(fā)型 可有明顯鼓腸、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛。(3)急性期或急性發(fā)作期 常有低度或中度發(fā)
38、熱,重者可有高熱及心動(dòng)過速。(4)其他 可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。與鑒別標(biāo)準(zhǔn)符合以下 3 條,可為潰瘍性結(jié)腸炎:1.具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和血便、腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身癥狀。2.排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等射性腸炎等。性腸炎及克羅恩病、缺血性腸炎、放3.具有結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少 1 項(xiàng)及黏膜活檢或具有X 線鋇劑灌腸檢查征象中至少 1 項(xiàng):(1)結(jié)腸鏡檢查特征:黏膜紋理模糊、紊亂或,黏膜充血、水腫、易脆、和有膿性分泌物附著,亦常見黏膜粗糙,呈細(xì)顆粒狀;病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍;緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或以及假息肉和橋形黏
39、膜等。(2)鋇劑灌腸檢查征象:黏膜粗亂和/或顆粒樣改變;腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;腸管短縮,袋囊呈鉛管樣。西醫(yī)治療(一)一般治療休息飲食和營養(yǎng)心理治療(二)藥物治療1.活動(dòng)期處理(1)輕型 UC:可選用柳氮磺胺吡啶制劑(簡(jiǎn)稱 SASP),或用相當(dāng)劑量的 5-氨基水楊酸制劑。(2)中型 UC:可用上述劑量水楊酸類制劑治療,反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服糖皮質(zhì)激素,常用。(3)重型 UC:激素;抗生素;靜脈類固醇激素;便血量大、Hb90/L。和持續(xù)考慮輸血。應(yīng)使患者臥床休息,適當(dāng)輸液,補(bǔ)充電解質(zhì),以防水及電解質(zhì)平衡紊亂。不止者應(yīng)2.緩解期處理 癥狀緩解后,應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用氨基水楊酸制劑維持治療,一般至少 3 年。(三)手術(shù)治療主要針對(duì)并發(fā)癥如完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量等。中醫(yī)辨證論治濕熱內(nèi)蘊(yùn)證證候:腹瀉,膿血便,里急后重,腹痛灼熱,發(fā)熱,灼熱,溲赤,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法:清熱利濕。 方藥:白頭翁湯加味。脾胃虛弱證證候:大便時(shí)溏時(shí)瀉,遷延反復(fù),糞便帶有或膿血,食少,腹脹,肢體倦怠,神疲懶言,舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)弱或濡緩。治法:健脾滲濕。方藥:參苓白術(shù)散加減。脾腎陽虛證證候:腹瀉遷延日久,腹痛喜溫喜按,腹脹,腰酸膝軟,食少,形寒肢冷,神疲懶言,舌質(zhì)淡或有齒痕,苔白潤(rùn),或尺弱。治法:健脾溫腎止瀉。方藥:丸
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