踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的治療進(jìn)展

1、踝關(guān)節(jié)交融術(shù)的治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)交融術(shù)踝關(guān)節(jié)交融術(shù)1879年1首次報(bào)道，這種方法伴隨著高并發(fā)癥，比方骨折不愈合，傷口愈合問(wèn)題，血管神經(jīng)問(wèn)題和感染。Ahlberg等2經(jīng)過(guò)平均12.3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，2/3的病人情況好轉(zhuǎn)，但問(wèn)題仍然存在，2/3的患者有距下關(guān)節(jié)疼痛，3/4的患者需穿特殊鞋具。但是對(duì)于踝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛性關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重畸形的病人，踝關(guān)節(jié)交融術(shù)仍為外科醫(yī)生最理想的選擇方法。本文檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)踝關(guān)節(jié)交融術(shù)的應(yīng)用及研究進(jìn)展綜述如下。1手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)的主要指征為：1由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱，引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛；2結(jié)核性或化膿性關(guān)節(jié)炎后期遺

2、留嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛者；3由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)；4先天或后天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等)；5嚴(yán)重類風(fēng)濕或骨關(guān)節(jié)炎病人；6人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗。2手術(shù)禁忌證手術(shù)的主要禁忌證為：1鄰近關(guān)節(jié)己強(qiáng)直者；2年齡在12歲以下的兒童，容易損傷骨骺，影響生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，交融了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。3關(guān)節(jié)交融位置踝關(guān)節(jié)交融應(yīng)維持于功能位，為直角中立位即90位，同時(shí)交融角度應(yīng)據(jù)性別、職業(yè)而定3，農(nóng)村婦女以固定于跖屈010位，城市女性跖屈1015位；男性以05位為宜。Diitris等4認(rèn)為背屈5、中立位至5外翻、外旋015、中立位或者細(xì)微后

3、移效果最好，幾乎所有的學(xué)者都同意應(yīng)防止內(nèi)翻畸形。4關(guān)節(jié)交融固定的方法4.1外固定支架固定改進(jìn)，Diitris等在2022年報(bào)道了使用Ilizarv器械治療21例踝關(guān)節(jié)畸形愈合和不愈合患者，平均40歲，11例為畸形愈合，8例為無(wú)菌性骨不連，2例骨髓炎，經(jīng)過(guò)Ilizarv技術(shù)后所有患者均獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，15例功能良好，3例良，2例一般，1例較差。18位承受步態(tài)分析的患者已可以活動(dòng)行走，還有12位能以正常步速行走。Ilizarv器械的優(yōu)勢(shì)在于它能通過(guò)調(diào)整器械的位置來(lái)修正前足和后足的位置，前足和后足的位置與交融效果親密相關(guān)。Paley等5認(rèn)為踝關(guān)節(jié)交融失敗、感染、肢體短縮和畸形愈合時(shí)可使用Ilizar

4、v器械獲得穩(wěn)固交融。對(duì)于內(nèi)翻外翻畸形合并馬蹄足者可以先施行踝上截骨術(shù)，再用Ilizarv器械固定。雖然它可能引起穿針部位感染和歷時(shí)較長(zhǎng)，但仍不失為一種好方法。由此可見，無(wú)論是Ilizarv器械還是環(huán)形外固定支架固定，對(duì)于踝關(guān)節(jié)存在一定畸形愈合的病人都顯示了其優(yōu)越性。對(duì)于急性骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)感染的病人，外固定也是一大選擇8。4.2髓內(nèi)釘固定對(duì)于患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并且全關(guān)節(jié)假體置換失敗的患者，ThasAndersn等9采用逆行性髓內(nèi)釘進(jìn)展脛距跟骨的交融的方法。在19962002年間，16位這樣的病人施行了這樣的手術(shù)，并進(jìn)展了AFAS評(píng)分。16位中的13位在影像學(xué)上顯示已愈合，平均的疼痛評(píng)分和總分分別

5、為40、58；2位病人存在深部感染，在使用抗生素后進(jìn)展了關(guān)節(jié)交融。這種方法可作為除外固定以外的又一選擇。當(dāng)內(nèi)外踝必須切除的時(shí)候，需用互鎖螺釘抗改變不穩(wěn)。治療方法因人而異，與病人的一般狀態(tài)、骨缺失的量和是否存在感染有關(guān)。arerian等10認(rèn)為髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于它更加符合生物力學(xué)原理。這種逆行性髓內(nèi)釘使踝關(guān)節(jié)交融更加穩(wěn)定，并最大程度地減少軟組織損傷，防止傷口不愈合問(wèn)題。LeventEralp等11同時(shí)應(yīng)用髓內(nèi)釘和外固定的方法，減少外固定持續(xù)的時(shí)間，進(jìn)步了病人的耐受力，同時(shí)減小了并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于踝關(guān)節(jié)脆性骨折的患者，AirfeyzR等認(rèn)為應(yīng)使用髓內(nèi)釘固定12。PalaLD等13報(bào)道了髓內(nèi)釘治療h

6、art關(guān)節(jié)病的患者，有效平安。由于髓內(nèi)釘固定需要犧牲脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，因此，對(duì)于距下關(guān)節(jié)正常的病人一般不要首先選擇。而對(duì)于患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)脆性骨折和hart關(guān)節(jié)病的患者，髓內(nèi)釘固定是較理想的選擇。4.3骨螺釘固定可見，螺釘固定具有切口孝穩(wěn)定性高、保存踝關(guān)節(jié)的正常形狀以及維持肢體正常長(zhǎng)度等特點(diǎn)，是踝關(guān)節(jié)交融術(shù)的首選方法，日后假如出現(xiàn)中跗關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，也可行人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人的損傷程度，之后決定螺釘放置的位置和使用量18。而對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形的患者，那么不適用于用螺釘固定。4.4關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)交融技術(shù)關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)交融術(shù)可以減少關(guān)節(jié)病殘，縮短住院時(shí)間，

7、適于無(wú)骨質(zhì)缺損的正常或接近正常的踝關(guān)節(jié)病損，在修正畸形方面獲得良好效果19。PaulH.ke等20提出，對(duì)于那些患有出血性疾并血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植的病人，此手術(shù)是惟一的方法。對(duì)于一些患有嚴(yán)重固定畸形和較大骨缺損的病例那么不適用于行關(guān)節(jié)鏡下交融術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，明顯的冠狀面和矢狀面畸形(超過(guò)510)那么不適用于施行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，盡管insn等人為一些22外翻至28內(nèi)翻畸形的患者成功施行了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。RippsteinP等21在19982022年之間施行了28例關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)交融術(shù)，其中23例術(shù)后6周在影像學(xué)上獲得穩(wěn)固交融(82)，病人允許負(fù)重，93的病例在術(shù)后1年獲得完全交融；2例未交

8、融的病人均為吸煙者，其中1位無(wú)臨床病癥，另1位最終行開放交融。FerkelRD等22在19992002年之間對(duì)35例關(guān)節(jié)炎末期的患者施行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)交融術(shù)，術(shù)后使用azur、rgan評(píng)分，最終愈合率為97，平均愈合時(shí)間11.8周，無(wú)感染或神經(jīng)血管病變。他提出關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)交融術(shù)的適應(yīng)證為保守治療失敗、冠狀面上輕度可修正的畸形和無(wú)活動(dòng)性感染者。llanDR等在19942022年之間研究了34例關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)交融的病例，提出預(yù)后與關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因，關(guān)節(jié)畸形情況等有關(guān)；骨質(zhì)質(zhì)量較差和先天踝部畸形是第2大危險(xiǎn)因素；所有吸煙、患有糖尿并周圍神經(jīng)病變的患者均獲得關(guān)節(jié)交融，而肥胖病人那么有不愈合趨勢(shì)；合成的異

9、體移植物或富含血小板的血漿沒(méi)有增加愈合率，因此掌握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證很重要23。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷孝愈合快、允許早期負(fù)重等特點(diǎn)，是目前的開展趨勢(shì)。對(duì)于無(wú)骨質(zhì)缺損的正常或接近正常的踝關(guān)節(jié)病損、無(wú)活動(dòng)性感染、患有出血性疾并血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植和非肥胖的患者，可以考慮使用這種微創(chuàng)技術(shù)。4.5鋼板固定AhadJ等用肱骨近端鎖定鋼板行踝關(guān)節(jié)交融術(shù)，可以固定交融角度，并進(jìn)展多平面固定，提供了良好的前景24。TarkinIS等25提出在3個(gè)螺釘固定的根底上增加前側(cè)鋼板固定可以增加交融部位的穩(wěn)定性。通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，比擬無(wú)鋼板和有鋼板的負(fù)重狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)前側(cè)附加鋼板固定可以顯著增加交融的穩(wěn)固程度和減少

10、關(guān)節(jié)交融處的微動(dòng)干擾。KakaralaG等26也提出螺釘固定加上前側(cè)波狀外形的鋼板是一種簡(jiǎn)單的、可再生的關(guān)節(jié)交融技術(shù)，可以提供穩(wěn)固交融，獲得較好的臨床效果。然而，鋼板固定比起螺釘固定需要剔除更多的軟組織。為了克制這一點(diǎn)，StEinlauf等27使用小型的2孔鋼板，他們獲得82的交融率，認(rèn)為此方法適用于畸形程度小的患者。鋼板固定雖然存在軟組織剝離多等缺點(diǎn)，但具有穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，可用于踝關(guān)節(jié)骨缺損和嚴(yán)重畸形的修復(fù)和重建，有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖位置。目前使用較多的鎖定鋼板螺釘固定的方法，是踝關(guān)節(jié)交融術(shù)較為理想的選擇。4.6其他Pulpan等28用髂骨自體移植物來(lái)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)、踝部和距下關(guān)節(jié)的正常高度。踝關(guān)節(jié)置換失敗的病人發(fā)生關(guān)節(jié)退變的比率非常高，所以上述方法非常有價(jià)值。對(duì)于hart關(guān)節(jié)病的患者，可移植的骨生長(zhǎng)刺