RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A概念以對(duì)稱性周圍關(guān)節(jié)損害為主的全身性多系統(tǒng)自身免疫性疾病特征：對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)慢性炎癥臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫、痛、功能障礙、反復(fù)發(fā)作主要病理改變：關(guān)節(jié)滑膜炎第一頁，共三十六頁。病因感染：鏈球菌、類白喉?xiàng)U菌、風(fēng)疹病毒、EB病毒遺傳流行病學(xué)調(diào)查：分子生物學(xué)檢測(cè)：誘因：寒冷、潮濕、疲勞、創(chuàng)傷、精神剌激第二頁，共三十六頁。發(fā)病機(jī)理 自身免疫關(guān)節(jié)內(nèi)、外炎癥一、細(xì)胞免疫機(jī)制二、體液免疫機(jī)制三、RA滑膜組織中的CD4+T細(xì)胞第三頁，共三十六頁。第四頁，共三十六頁。病理一、關(guān)節(jié)病變：滑膜炎 充血、水腫、滲出急性期 3-6個(gè)月 滑膜絨毛血管翳慢性期 關(guān)節(jié)軟骨壞死 關(guān)節(jié)粘連、骨化、強(qiáng)直 畸型第五頁，共三

2、十六頁。二、血管炎： A中、小、V狹窄、堵塞、血栓形成三、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 皮下、骨膜上、內(nèi)臟第六頁，共三十六頁。臨床表現(xiàn)35-50歲多發(fā)，女性多發(fā)起病緩慢、隱匿全身病癥：低熱、乏力、體重下降少數(shù)急劇起病第七頁，共三十六頁。一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：1晨僵：1小時(shí)2痛與壓痛：最早病癥四肢小關(guān)節(jié)多發(fā)腕/踝關(guān)節(jié)以下-近端指趾間關(guān)節(jié)、膝、肘、肩關(guān)節(jié)對(duì)稱性，可單/多關(guān)節(jié)發(fā)病呈持續(xù)性痛，發(fā)作與緩解交替第八頁，共三十六頁。3腫脹：4畸形：近端指間關(guān)節(jié)梭狀腫大 掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指尺側(cè)偏斜、“天鵝頸、肌肉萎縮第九頁，共三十六頁。5.特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)頸椎：頸痛、活動(dòng)受限、半脫位肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛、活動(dòng)受限顳頜關(guān)節(jié)：疼痛、張

3、口受限6功能障礙：級(jí)：正常活動(dòng)不受限級(jí)：能完成日常生活的大局部活動(dòng)級(jí)：大局部日常生活/活動(dòng)不能完成級(jí)：僅能臥床/利用輪椅活動(dòng)第十頁，共三十六頁。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)隆突部和受壓部 肘、腕、踝、枕部直徑數(shù)mm-數(shù)cm、質(zhì)硬、對(duì)稱性分布2類風(fēng)濕血管炎：任何部位3肺：彌漫性肺間質(zhì)纖維化 結(jié)節(jié)性肺病 胸膜炎第十一頁，共三十六頁。4心臟：心包炎傳導(dǎo)障礙、瓣膜病變、心肌梗死5、胃腸道病癥：與非甾體抗炎藥的應(yīng)用有關(guān)6、腎：與抗風(fēng)濕藥有關(guān)長(zhǎng)期病變并發(fā)淀粉樣變有關(guān)第十二頁，共三十六頁。7神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓：周圍神經(jīng)炎：腕管綜合癥、多發(fā)性單神經(jīng)炎8血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血Felty綜合癥9枯燥綜合

4、癥第十三頁，共三十六頁。輔助檢查一、血常規(guī)：貧血二、血沉：加快三、C反響蛋白：增高四、自身抗體一類風(fēng)濕因子IgM型RF +評(píng)價(jià)： 70-80%RA可+ 滴度越高病情越重 其它風(fēng)濕病人也可+ 5-10%正常人也可+第十四頁，共三十六頁。二、抗角蛋白抗體譜 +早期診斷敏感性較低、特異性較高四、X線：手、腕關(guān)節(jié)表現(xiàn)：腫脹、關(guān)節(jié)畸形 分期：不能早期發(fā)現(xiàn)五、影像學(xué)：有助于早期診斷六、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢第十五頁，共三十六頁。診斷與鑒別一、診斷: 87年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)訂第日晨僵至少1h，6W3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，6W腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫，6W對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，6W皮下結(jié)節(jié)RF+X改變具備4項(xiàng)可診斷，但應(yīng)綜合分析第十六頁

5、，共三十六頁。二、鑒別1 .強(qiáng)直性脊柱炎:青壯年男性多發(fā)下肢非對(duì)稱性大關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)典型X線改變HLA-B27(+)、RF-2.銀屑病關(guān)節(jié)炎：遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)明顯關(guān)節(jié)附著點(diǎn)與手指炎骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎R(shí)F-第十七頁，共三十六頁。3骨關(guān)節(jié)炎：負(fù)重關(guān)節(jié)膝、髖為主，與運(yùn)動(dòng)有關(guān)遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)增生和結(jié)節(jié)4系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)炎癥輕，多系統(tǒng)表現(xiàn)突出抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體+5.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱所致青少年、鏈球菌感染史四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，不畸形心臟炎抗鏈球菌溶血素“OASO+、RF-第十八頁，共三十六頁。治療目標(biāo)：消除病癥、維護(hù)關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能一、一般治療： 急性期：制動(dòng) 慢性期：功能鍛煉、理療第十九頁，共

6、三十六頁。二、藥物治療：改善病癥的抗風(fēng)濕藥控制疾病開展的抗風(fēng)濕藥一非甾體抗炎藥NSAID第一線藥作用：解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎第二十頁，共三十六頁。作用機(jī)理：環(huán)氧化酶COX) 花生四烯酸代謝 炎性介質(zhì): 前列腺素PG 前列環(huán)素 關(guān)節(jié)病癥 血栓素NSAID 抑制第二十一頁，共三十六頁。1傳統(tǒng)NSAID1阿斯匹林：長(zhǎng)期用潰瘍發(fā)生率：15-30%2雙氯酚酸25-50mg tid副作用：肝腎損害、胃腸剌激，潰瘍禁抗炎作用強(qiáng)于阿斯匹林20-50倍3布洛芬0.2-0.4 tid副作用：偶有消化不良，對(duì)肝腎無損害 哮喘、孕婦慎用第二十二頁，共三十六頁?？寡鬃饔寐詮?qiáng)于阿斯匹林，副作用少，胃腸剌激少4萘普生50mg b

7、id 潰瘍禁 抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于阿斯匹林150倍 解熱作用強(qiáng)于100倍以上藥選一種用，2W后顯效第二十三頁，共三十六頁。2特異性COX-2抑制劑SCOX-2I作用機(jī)理： COX-1： 促進(jìn)產(chǎn)生的PG參與正 要素酶 常生理功能和保護(hù)功能 如：維持胃腸粘膜完整性COX 調(diào)節(jié)腎血流和血小板功能 COX-2：促進(jìn)產(chǎn)生的PG參與炎癥反響 誘導(dǎo)酶 第二十四頁，共三十六頁。傳統(tǒng)NSAID 抑制COX-1，產(chǎn)生副作用 抑制COX-2，產(chǎn)生抗炎作用SCOX-2I 選擇性抑制COX-2，只產(chǎn)生抗炎作用 第二十五頁，共三十六頁。常用藥昔布類：1塞來昔布西樂葆 100-200mg bid副作用： 頭痛、腹瀉、嘔吐 肝、

8、腎損害輕，對(duì)輕、中度肝腎功能損害者不用停藥 潰瘍復(fù)發(fā)率比傳統(tǒng)NSAID小3-4倍第二十六頁，共三十六頁。2羅非昔布萬絡(luò)12.5-25mg 1/d第二十七頁，共三十六頁。昔康類(介于傳統(tǒng)藥與新藥之間) 選擇性抑制COX-2,適度抑制COX-1美洛昔康莫比可15mg qd 起效后可降至7.5mg副作用：消化不良、短暫肝指標(biāo)異常 皮疹 活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重肝腎損害者禁第二十八頁，共三十六頁。二改善病情抗風(fēng)濕藥DMARDs 評(píng)價(jià)：該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床病癥的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故稱之有改善和延緩病情進(jìn)展的作用,阻止關(guān)節(jié)破壞控制病情藥目前尚不清楚類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首選何種DMARDs第

9、二十九頁，共三十六頁。從療效和費(fèi)用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的根本藥物盡早與NSAID類藥聯(lián)用 三糖皮質(zhì)激素：評(píng)價(jià)：能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素一般不用第三十頁，共三十六頁。小劑量糖皮質(zhì)激素每日潑尼松10mg可緩解多數(shù)患者的病癥，并作為DMARDs起效前的“橋梁作用，或NSAIDs療效不滿意時(shí)的短期措施必須糾正單用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用DMARDs (三)實(shí)驗(yàn)性治療:第三十一頁，共三十六頁。三、外科治療 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的

10、破壞，糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)形成術(shù)、軟組織松解或修復(fù)手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。第三十二頁，共三十六頁。治療策略早期積極、合理使用DMARDs治療是減少致殘的關(guān)鍵 NSAIDs和糖皮質(zhì)激素可以減輕病癥，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展現(xiàn)有的DMARDs有可能減輕或防止關(guān)節(jié)破壞的作用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原那么是迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥，盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞第三十三頁，共三十六頁。推薦首選常用的如甲氨蝶呤MTX、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療聯(lián)合用藥時(shí)，可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量，如MTX可選用7.5mg25mg/周和柳氮磺吡啶1.03.0g/日 第三十四頁，共三十六頁。目前常用的聯(lián)合方案有： MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羥氯喹或氯喹 MTX+青霉胺 MTX+金諾芬 柳氮磺吡啶+羥氯喹國(guó)內(nèi)還可采用MTX和植物藥(如雷公藤、青藤堿和白芍總甙)聯(lián)合治療預(yù)后 第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容總結(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A。35-50歲多發(fā)，女性多發(fā)。3肺：彌漫性