呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診治1

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)第一頁，共三十四頁。VAP的發(fā)病情況 氣管插管患者VAP發(fā)病率6%50% 氣管插管患者每天累積發(fā)病率1%3% 死亡率高達(dá)3050% VAP患者平均花費(fèi)約30006000$ 額外住院時(shí)間平均13天第二頁，共三十四頁。VAP的分類 早期發(fā)病的VAP 機(jī)械通氣7天內(nèi)主要是前34天發(fā)病 晚期發(fā)病的VAP 機(jī)械通氣7天后發(fā)病第三頁，共三十四頁。VAP的發(fā)病機(jī)制 口咽部的分泌物大量吸入 被污染的氣霧溶液吸入 胃腸道定植菌逆行與吸入 醫(yī)務(wù)人員護(hù)理、操作、吸痰不標(biāo)準(zhǔn)第四頁，共三十四頁。VAP需要關(guān)注的問題 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病原

2、菌 起始抗生素選擇 預(yù)防第五頁，共三十四頁。診 斷必要條件 氣管插管機(jī)械通氣后胸片出現(xiàn)新 的浸潤影，不能用其他原因解釋次要條件至少滿足兩條 T38C WBC 10000/mm3或4000/mm3 膿性氣道分泌物第六頁，共三十四頁。難治性VAP 足量抗生素治療3天無反響 多重耐藥 僅對(duì)具有嚴(yán)重副作用的抗生素敏感第七頁，共三十四頁。開始應(yīng)用抗生素的時(shí)間 診斷VAP后，應(yīng)盡量在12h內(nèi)選擇 適宜的抗生素。 延遲應(yīng)用抗生素48h后，增加 死亡率。第八頁，共三十四頁?？股刂委煰煶?美國胸科學(xué)會(huì)建議療程應(yīng)取決于 肺炎的嚴(yán)重程度 對(duì)臨床治療的反響時(shí)間 致病菌情況最為關(guān)鍵 714天：流感嗜血桿菌、金葡菌 1

3、421天：綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、 空洞形成、多葉病變、 營養(yǎng)不良第九頁，共三十四頁。對(duì)于早期發(fā)病7天的VAP，單一抗生素治療是否足夠？第十頁，共三十四頁。早期發(fā)病的VAP病原菌情況 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 腸道革蘭氏陰性桿菌 甲氧西林敏感的金葡菌第十一頁，共三十四頁。早期發(fā)病的VAP抗生素應(yīng)用1多數(shù)認(rèn)為對(duì)于早期發(fā)病的VAP，單用一種抗生素足夠了，抗生素可選用： 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑 無抗綠膿作用的頭孢三代或頭孢二代 新一代氟喹喏酮類 碳青酶烯類第十二頁，共三十四頁。早期發(fā)病的VAP抗生素應(yīng)用2對(duì)于以下患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用抗生素 COPD患者 長期應(yīng)用皮質(zhì)激素患者 營養(yǎng)不良患者第十三頁，

4、共三十四頁。對(duì)于晚期發(fā)病插管后7天的VAP是否需要聯(lián)合抗菌治療？第十四頁，共三十四頁。晚期發(fā)病的VAP病原菌情況 綠膿桿菌 耐藥不動(dòng)桿菌 耐藥腸桿菌 耐藥克雷白桿菌第十五頁，共三十四頁。晚期發(fā)病的VAP抗生素應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用抗生素 氨基糖甙類+抗綠膿的廣譜內(nèi)酰胺類 氨基糖甙類+碳青酶烯類 氟喹喏酮類+抗綠膿的廣譜內(nèi)酰胺類 第十六頁，共三十四頁。厭氧菌厭氧菌在VAP中的致病作用尚有爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為厭氧菌很少引起VAP，除非患者有誤吸發(fā)生，一般不用抗厭氧菌藥物。第十七頁，共三十四頁。痰中發(fā)現(xiàn)念珠菌是否加用抗真菌藥物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量較多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免

5、疫受抑患者。第十八頁，共三十四頁。先前未接受抗生素治療的VAP患者，MRSA感染率很低?；杳浴⑸裢馐中g(shù)、顱腦外傷患者感染甲氧西林敏感的金葡菌的時(shí)機(jī)很高，選用苯唑西林治療比糖肽類好。萬古霉素用于 特定患者：先前用過多種抗菌素 特定醫(yī)院：MRSA常見萬古霉素的應(yīng)用第十九頁，共三十四頁。預(yù)防VAP的措施 控制胃內(nèi)容物反流 防止肺不張 去除聲門下分泌物 去除腸道細(xì)菌 注意消毒、無菌操作 改進(jìn)營養(yǎng)第二十頁，共三十四頁。胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。尤其患者處于平臥位，放置鼻管或及胃中含有大量內(nèi)容物時(shí)易發(fā)生胃內(nèi)容物返流。采取半臥位，床頭抬高45可能是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的

6、簡(jiǎn)單有效方法。 控制胃內(nèi)容物返流第二十一頁，共三十四頁。應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者，胃腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生胃內(nèi)容物返流。經(jīng)胃腸應(yīng)用納洛酮可以對(duì)抗阿片類的胃腸道副作用，減少胃內(nèi)容物返流，降低VAP發(fā)生率。 胃腸應(yīng)用納洛酮第二十二頁，共三十四頁。正常胃腔內(nèi)p值保持在，當(dāng)胃腔內(nèi)p值升高時(shí)，胃內(nèi)革蘭陰性桿菌過度生長，許多研究證實(shí)定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的2040源于胃腔。預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍，常用藥物有抗酸劑、受體拮抗劑和硫糖鋁。一般認(rèn)為這類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無顯著差異，應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用硫糖鋁。 改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍防治方法第二十三頁，共三十四頁。機(jī)械通氣患者長期臥床不動(dòng)，可導(dǎo)致肺不張，降低去

7、除氣道分泌物的能力。采用特制的床帶有旋轉(zhuǎn)平臺(tái)或交替充氣/放氣床墊，每隔一段時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行翻動(dòng)，可以解決上述問題。 持續(xù)振動(dòng)第二十四頁，共三十四頁。氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，該積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或持續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等引起的VAP發(fā)生率，但對(duì)繼發(fā)內(nèi)源原性菌群腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等引起的VAP發(fā)病預(yù)防效果較差。 聲門下分泌物的引流第二十五頁，共三十四頁。第二十六頁，共三十四頁。目前常用的用藥為粘膜不吸收抗生素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般認(rèn)為可

8、降低的發(fā)病率，但能否降低的病死率仍有爭(zhēng)議。目前不作未為常規(guī)預(yù)防VAP感染的方法，僅應(yīng)用于高危群體的預(yù)防。 選擇性消化道脫污染selectiv digestive decontamination,SDD第二十七頁，共三十四頁。醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄的定植，不洗手就接觸別的患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。但目前能嚴(yán)格遵守洗手制度的醫(yī)務(wù)人員很少。洗 手第二十八頁，共三十四頁。 病房應(yīng)有良好的通風(fēng)，定期進(jìn)行室內(nèi)消毒 嚴(yán)格消毒器械，包括呼吸機(jī)、霧化器等 呼吸機(jī)管道以27天更換言之次為宜 帶一次性手套吸痰，每次吸痰后更換吸痰

9、管 消 毒第二十九頁，共三十四頁。營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一局部。從預(yù)防VAP發(fā)病的角度來看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全胃腸外營養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染。 改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法第三十頁，共三十四頁。George DL.Epidemiology of nosocomial pneumonia in ICU patients. Clin Chest Med, 1995, 16:29-44Kollef MH, Silver P, Murphy DM, et al. The effect

10、 of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality. Chest, 1995,108:1655-1662Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med, 1999 340:627-634Valles J, Artigas A, Rello J, Bonsoms N, Fontanals D, Blanch L, et al. Continuous aspiration of subglo

11、ttic secretions in preventing ventilator- associated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122:179-186主要參考文獻(xiàn)(1)第三十一頁，共三十四頁。5. Rello J, Sa-Borges M, Correa H, et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. A

12、m J Respir Crit Care Med, 1999,160:608-613.6. Meissner W, Dohrn B, Reinhart K. Enteral naloxone reduces gastric tube reflux and frequency of pneumonia in critical care patients during opioid analgesia. Crit Care Med, 2003, 31(3):776- 80.7. Manuel Iregui, Suzanne Ward, Glenda Sherman, et al.Clinical Importance of Delays in the Initiation of Appropriate Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia.Chest, 2002, 122: 262-268. 主要參考文獻(xiàn)(2)第三十二頁，共三十四頁。謝謝！第三十三頁，共三