廣東省醫(yī)療質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（核心制度）

1、 XX省醫(yī)療質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（核心制度）序號核心制度管理目標(biāo)廣度檢查方法評分深度檢查方法評分1首診負(fù)責(zé)制度患者就診過程中享有連續(xù)的診療服務(wù)P是否有制定院科兩級管理計劃：1.相關(guān)制度是否完善2.管理計劃1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分；2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否熟悉首診負(fù)責(zé)制并執(zhí)行。隨機(jī)抽查6人，每人0.5分123D1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2.保證患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。隨機(jī)訪談3個臨床科室主任或者護(hù)士長、臨床醫(yī)生、護(hù)士，每人1分，共9分。123456789嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制：1.明確患者在診療過程

2、中不同階段的責(zé)任主體。2.保證患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。1.查看4個科室醫(yī)生、護(hù)士交接班記錄或病歷，每份各0.5分，共4分；2.隨機(jī)訪談5位患者，每人1分，共5分。123456789C是否有院科兩級的檢查1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123是否運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，運用個案追蹤、系統(tǒng)追蹤的每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋的每個科室0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)

3、要求1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）1.查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，科室整改有成效每個0.5分，共2分。1232三級查房制度不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定和調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度P是否有制定相關(guān)的管理制度1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分；2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知曉該項制度隨機(jī)抽查3個臨床科室，每個科室2人，每人0.5分，共3分123D科室按照規(guī)定執(zhí)行1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三

4、個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。 2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。 5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強溝通、規(guī)范流程。 訪談至少3個科室的高級職稱、中級職稱、住院醫(yī)師各1人，符合要求每個得1分。共9分123456789所有科室是否執(zhí)行該制度：1.工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每XX少查房2次，中間級別的醫(yī)師每XX少查房3次。術(shù)者必

5、須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。2.上級醫(yī)師能及時指導(dǎo)病人的診療過程，病歷能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房意見。抽查至少3個科室，每個科室3份運行病歷（需包含內(nèi)、外、婦產(chǎn)，住院時間3-10天），評價病歷是否體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。每份病歷1分，共計9分。123456789C科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。1.查看相關(guān)資料，院級1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分。123是否運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，有查檢分析的每個科室0.5分，共2分，進(jìn)行結(jié)果反饋每個科室0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，院級1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。12

6、3改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）1.查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個科室，有整改成效每個0.5分，共2分。1233會診制度規(guī)范會診行為的制度P是否制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善。2.是否有實施計劃。1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分。2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知曉該項制度隨機(jī)抽查3個臨床科室，每個科室2人，每人0.5分，共3分。123D全部科室按照規(guī)定執(zhí)行。1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。 2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)

7、應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。 4.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，有明確的制度規(guī)范。訪談3個科室的醫(yī)務(wù)人員（一線值班醫(yī)生、二線值班醫(yī)生、住院總）是否知曉會診制度，符合要求每個人得1分，共9分。123456789所有科室是否執(zhí)行該制度。1.機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后24小時內(nèi)完成。 2.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。 3.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行。1.抽查至少3個科室每科2份終末病歷（需包含內(nèi)、外、婦產(chǎn)，住院時間3-10天），評價病歷是否執(zhí)行會診制

8、度。每份病歷0.5分，共計3分。2.組織3個以上科室進(jìn)行急會診，按規(guī)定時間到達(dá)得每個2分，共6分。123456789C科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管1.查看相關(guān)資料，院級1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，符合要求1個得0.5分，共2分。123是否運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，有查檢分析，每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋每個科室0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，院級1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）查看相關(guān)資料1.醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個有手術(shù)操作的臨床科室，科室整改有成效每個0.5

9、分。1234分級護(hù)理制度醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理P是否有制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善2.管理計劃1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分。2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知道有計劃隨機(jī)抽查3個科室，每個科室2人，每人0.5分，共計3分。123D是否知道如何執(zhí)行：1.明確護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。3.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)示。隨機(jī)訪談3個科室護(hù)長、醫(yī)生、護(hù)士，每人1分，共9分。1234567

10、89是否按計劃執(zhí)行：1.明確護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。3.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)示。1.隨機(jī)查看3個科室各2份護(hù)理記錄單及相關(guān)醫(yī)囑，每份0.5分，共3分。2.隨機(jī)訪談3個科室各2位患者，每人1分，共6分。123456789C是否有院科兩級的檢查查看相關(guān)資料，院級1分；隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分。123是否運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，有查檢分析：每個科室0.5分，共2分，進(jìn)行結(jié)果反饋：每個科室0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，院級1分；2

11、.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）1.查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，有改進(jìn)成效的每個0.5分，共2分1235值班與交班制度通過值班與交接班機(jī)制，保障患者治療連續(xù)性的制度P是否有制定相關(guān)的管理制度1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件（包含總值班表），符合要求得1分。2.隨機(jī)查看4個臨床科室值班與交接班記錄，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知曉該項制度隨機(jī)抽查3個臨床科室，每個科室2人，每人0.5分，共計3分123D1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗

12、位職責(zé)并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。 4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。 5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。 7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。 8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接

13、班人員共同簽字確認(rèn)。1.查看總值班表，訪談一名總值人員，符合要求得3分。2.隨機(jī)選擇一個臨床科室，訪談當(dāng)天一線值班人員，符合要求得3分。3.隨機(jī)選擇一個醫(yī)技科室，訪談當(dāng)天一線值班人員，符合要求得3分。123456789全部科室是否執(zhí)行該項制度：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)

14、涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。 4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。 5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。 7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。 8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。1.抽查3個科室，查閱科室排班表，核查值班人員在崗情況及相關(guān)資質(zhì)是否符合。每個1分，共4分。2.抽查4個科室二線值班規(guī)定時間到崗情況，每個1分，共4分。3.匯報總值班科室出現(xiàn)突發(fā)狀況，總值班按規(guī)定到崗情況，每個1分。123456789

15、C科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123是否運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，有查檢分析：每個科室0.5分，共2分，進(jìn)行結(jié)果反饋：每個科室0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分，隨機(jī)抽查4個臨床科室，有整改成效每個0.5分，共2分。1236疑難病例討論制度指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。 P是否有制定相關(guān)的管理制度1.查看醫(yī)

16、院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分；2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知曉該項制度隨機(jī)抽查3個科室，每個科室2人，每人0.5分，共3分。123D1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍。2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。訪談3個科室醫(yī)務(wù)人員（高級職稱、中級

17、職稱、住院醫(yī)師各1個，符合要求每個得1分。共9分123456789所有科室是否執(zhí)行該制度抽查至少3個科室，每個科室3份終末含疑難病討論的病歷（需包含內(nèi)、外、婦產(chǎn)、或兒科，住院時間超過7天），評價病歷是否執(zhí)行該討論制度。每份病歷1分，共計9分。注意事項：（1）疑難病例范圍（2）討論流程（3）參與人組成（4）是否一致性的討論模板123456789C科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分。123是否運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，有查檢分析每個0.5分，進(jìn)行結(jié)果反饋每個0.25分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，

18、院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）1.查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，有整改成效每個0.5分。1237急危重患者搶救制度為控制院內(nèi)急危重患者病情、挽救生命，對其進(jìn)行搶救并規(guī)范搶救流程。P1.制度是否完善：明確急危重患者范圍，建立急危重患者搶救制度包括綠色通道機(jī)制、搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，確保急危重患者得到及時科學(xué)的救治。2.有無院科兩級管理計劃1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分；2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123有院科兩級管理計劃，對相關(guān)人員進(jìn)行制度培訓(xùn)、考核并有記錄

19、，全院科室按規(guī)定執(zhí)行。1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分；2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分。123D1.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。2.緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。 3.多學(xué)科救治時及時請?？漆t(yī)師會診，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救，如落實救治科室存在爭議，應(yīng)立即通知醫(yī)療管理部門予以協(xié)調(diào)確認(rèn)。 4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。 5.若急危重患者為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的，亦應(yīng)為其轉(zhuǎn)診提供必要

20、的幫助。對制度的知曉及熟悉程度：抽查急診、門診、住院部不少于5個科室，抽查人數(shù)9人，每人得1分。共9分。1234567891.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。2.緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。 3，多學(xué)科救治時及時請專科醫(yī)師會診，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救，如落實救治科室存在爭議，應(yīng)立即通知醫(yī)療管理部門予以協(xié)調(diào)確認(rèn)。 4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。 5.若急危重患者為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的，亦應(yīng)為其轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。查閱病歷

21、資料3份（包括門急診、臨床科室），對于包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等，核查有無進(jìn)行科學(xué)搶救。每份3分，共9分。 123456789C院、科兩級查檢覆蓋全院所有科室查看院、科兩級至少6個月的分析報告，院級1分；至少4個科室，每個0.5分，共2分。123是否運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查，科室質(zhì)量與安全小組定期核查制度落實情況，職能部門及時發(fā)現(xiàn)問題并通。隨機(jī)抽查4個臨床科室，運用個案追蹤、系統(tǒng)追蹤：每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋每個科室0.25分，共1分。123A全部科室參與持續(xù)改進(jìn)抽查不少于3名醫(yī)生（門

22、急診、重癥、臨床科室），了解持續(xù)改進(jìn)參與情況，每人1分，共3分。123醫(yī)院職能部門及科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，運用質(zhì)量管理方法與工具， 對資料與指標(biāo)進(jìn)行分析，召開會議，提出改進(jìn)措施，并有記錄；病人得到科學(xué)的救治。1.查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個科室，有管理成效每個科室0.5分，共2分。1238術(shù)前討論制度除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。P是否有制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善。2.管理計劃。1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分。2.隨機(jī)查看4個臨床科室（包括但不限于外科系統(tǒng)及部分有手術(shù)操作的內(nèi)科科室

23、）相關(guān)文件，符合要求1個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知曉該項制度隨機(jī)抽查3個科室情況，查看術(shù)前討論制度，討論形式、內(nèi)容、時限、記錄格式要求是否全面、具體，每個科室1分，共3分。123D規(guī)范手術(shù)前討論的要求：1.術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項等。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。2.請外院專家開展本科未開展過的手術(shù)，應(yīng)邀請專家參加術(shù)前討論，重點關(guān)注圍手術(shù)期處理問題，并需作為重大手術(shù)報醫(yī)療管理部門審批。訪談3個臨床科室（含一個有手術(shù)操作的內(nèi)科科室）主任或者副主任，每個科室訪談醫(yī)生2人，符合要求每

24、人1分，共9分。123456789全部住院手術(shù)及門診手術(shù)按計劃執(zhí)行：1.術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項等。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。2.請外院專家開展本科未開展過的手術(shù)，應(yīng)邀請專家參加術(shù)前討論，重點關(guān)注圍手術(shù)期處理問題，并需作為重大手術(shù)報醫(yī)療管理部門審批。1.隨機(jī)抽查至少3個科室有手術(shù)操作的住院病歷（含6份運行病歷及6份歸檔病案），評價是否落實術(shù)前討論規(guī)定，每份病歷0.5分，共6分；2.隨機(jī)抽查門診手術(shù)病歷6份，評價是否落實術(shù)前討論規(guī)定，每份0.5分共3分。123456789C是否有院科兩級的

25、檢查查看相關(guān)資料1.院級1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，符合要求每個0.5分。123是否運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，有查檢分析，每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋每個科室0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個有手術(shù)操作的臨床科室，每個0.5分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）查看相關(guān)資料1.醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個有手術(shù)操作的臨床科室，科室整改有成效每個0.5分。1239死亡病例討論制度全面梳理診療過程、及時總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓(xùn)，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平，對院內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程進(jìn)行討論。P有院

26、科兩級管理計劃，對相關(guān)人員進(jìn)行制度培訓(xùn)、考核并有記錄，全院科室按規(guī)定執(zhí)行。1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門制度文件，符合要求得1分；2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知曉該制度隨機(jī)抽查3個科室，每個科室2人，每人0.5分。123D全院科室按規(guī)定執(zhí)行隨機(jī)抽查3個科室，每個科室3份死亡患者病歷，是否開展死亡病例討論，每份1分，共9分。1234567891、死亡病例討論在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門參加。 2、患者死亡1周內(nèi)完成病例討論；尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。 3、病例討論情況應(yīng)按院內(nèi)統(tǒng)一的模板進(jìn)行專冊記錄，由主

27、持人審核并簽字；討論結(jié)果應(yīng)記入病歷。 4、定期對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。抽查至少3個科室，每個科室3份死亡患者病歷，評價是否按照前述4點要求進(jìn)行死亡病例討論，要求能體現(xiàn)內(nèi)涵，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提升診療水平，每份1分，共9分。123456789C查看相關(guān)工作記錄和分析報告，體現(xiàn)院科兩級管理。至少在職能部門的總結(jié)報告中體現(xiàn)出制度執(zhí)行的檢查情況查看院、科兩級至少6個月的分析報告，院級1分，抽查4個科室，每個0.5分。123是否運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查，科室質(zhì)量與安全小組定期核查制度落實情況，職能部門及時發(fā)現(xiàn)問題并通報檢查科室與職能部門的查檢記錄，隨機(jī)抽查4個臨床科室，運用個

28、案追蹤、系統(tǒng)追蹤，每個0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋每個0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，有醫(yī)院資料1分。2.隨機(jī)抽查4個科室，每個科室0.5分，共3分123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）1.查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個科室，有整改成效每個0.5分12310查對制度醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品進(jìn)行復(fù)核查對，以防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全。P1.建立查對制度且應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。2.有院科兩級管理計劃，有制度持續(xù)改進(jìn)。檢查方法：查看院級制度文件，符合要求得1分；隨機(jī)查看4個臨床科室制度建

29、立情況，符合要求每個得0.5分，共2分。123對相關(guān)人員進(jìn)行制度培訓(xùn)、考核并有記錄，全院科室按規(guī)定執(zhí)行。檢查方法：隨機(jī)抽查3個臨床科室，每個科室2人，每人0.5分，共3分123D全院臨床科室按規(guī)定執(zhí)行隨機(jī)抽查3個科室，每個科室3份核查記錄表，評價是否嚴(yán)格落實查對制度，每份1分，共9分。123456789醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，按照查對制度完成核查，并將核查表納入病歷。隨機(jī)抽查3個科室，每個科室3人的核查記錄情況，評價查對過程和流程是否符合國家有關(guān)規(guī)定，每人1分，共9分。123456789C有相關(guān)工作記錄和分析報告，體現(xiàn)院科兩級管理。至少在職能部門的總結(jié)報告中體現(xiàn)出查對制度的執(zhí)行情況1

30、.查看院級至少6個月的分析報告，院級1分；2.抽查至少4個科室，每個0.5分，共2分。123是否運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查，科室質(zhì)量與安全小組定期核查制度落實情況，職能部門及時發(fā)現(xiàn)問題并通報檢查科室與職能部門的查檢記錄，隨機(jī)抽查4個臨床科室，運用個案追蹤、系統(tǒng)追蹤每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋的每個科室0.25分，共1分。123A全部臨床業(yè)務(wù)科室參與持續(xù)改進(jìn)。抽查3個科室，每個科室1名醫(yī)生或護(hù)士，了解持續(xù)改進(jìn)參與情況，每人1分，共3分。123醫(yī)院職能部門及科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，運用質(zhì)量管理方法與工具， 對資料與指標(biāo)進(jìn)行分析，召開會議，提出改進(jìn)措施，并有記錄。檢查院、科兩級的查檢記錄，

31、1.醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，有整改成效每個0.5分，共2分。12311手術(shù)安全核查制度在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全。P是否有制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善。2.手術(shù)安全核查的過程和內(nèi)容符合國家有關(guān)規(guī)定。3.管理計劃。1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分；2.隨機(jī)查看4個臨床科室（包括但不限于外科、婦產(chǎn)科及部分有手術(shù)操作的內(nèi)科）相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員知曉手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。隨機(jī)抽查3個科室，每個科室2人，每人0.5分，

32、共3分。123D知曉手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，手術(shù)安全核查的過程和內(nèi)容符合國家有關(guān)規(guī)定。訪談3個臨床科室（含一個有手術(shù)操作的內(nèi)科科室）訪談麻醉醫(yī)生3分，訪談手術(shù)操作醫(yī)生：3分，訪談手術(shù)室護(hù)士3分123456789所有手術(shù)操作均按照手術(shù)安全核查制度完成核查；手術(shù)安全核查表納入病歷。1.隨機(jī)抽查至少3個科室有手術(shù)操作的住院病歷（含6運行病歷及6歸檔病案）每份病例0.5分，共6分；2.隨機(jī)抽查門診手術(shù)病歷6份，評價手術(shù)安全核查過程和流程是否符合國家有關(guān)規(guī)定，每份0.5分，共3分。123456789C是否有院科兩級的檢查1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分。相關(guān)工作記

33、錄和分析報告，體現(xiàn)院科兩級管理。123是否運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行檢查，科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。隨機(jī)抽查4個臨床科室，有查檢分析，每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋每個科室0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個有手術(shù)操作的臨床科室，每個0.5分，共2分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）查看相關(guān)資料1.醫(yī)院整改有成效1。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，科室有整改成效，每個0.5分，共2分。12312手術(shù)分級管理制度按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理P是否有制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善。2.管理計

34、劃。1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分。2.隨機(jī)抽查急診、門診、住院部4個科室各1名臨床醫(yī)師對手術(shù)分級授權(quán)管理制度和程序的知曉度。符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知曉手術(shù)分級管理制度，手術(shù)分類和分級情況，以及手術(shù)各自的手術(shù)資質(zhì)類別隨機(jī)抽查3個科室，每個科室2人，每人0.5分，共3分。123D1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。2.建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3.建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。1.檢查全院所有手術(shù)進(jìn)行分類、分級情況，2分。2.抽查4個科室技術(shù)管理小

35、組對申請人資質(zhì)進(jìn)行審核檔案，每個科室0.5分，共2分。3.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會對申請人資質(zhì)進(jìn)行審核資料，2分。4.全院公示記錄，2分。5.訪談2名醫(yī)生，每人0.5分，共1分。123456789是否落實手術(shù)分級管理制度：建立手術(shù)分級管理目錄和手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案，動態(tài)管理。評價實際手術(shù)是否與醫(yī)院手術(shù)分級相匹配，醫(yī)師是否有越級手術(shù)情況。1.隨機(jī)抽查至少3個科室有手術(shù)操作的住院病歷（含6運行病歷及6歸檔病案）每份病例0.5分，共6分；2.隨機(jī)抽查門診手術(shù)病歷6份，每份0.5分，共3分。123456789C全部手術(shù)實行分級管理，手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)分級授權(quán)及動態(tài)管理。有院科兩級核查。查看相關(guān)院、科相關(guān)資料1.有醫(yī)院

36、分析報告1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123是否運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行檢查，科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管，動態(tài)管理。隨機(jī)抽查4個臨床科室，運用管理工具發(fā)現(xiàn)問題及時分析每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行動態(tài)管理每個科室0.25分，共1分。123A有院科兩級的改進(jìn)要求，全部手術(shù)實行分級管理，手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)分級授權(quán)，動態(tài)管理。1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個有手術(shù)操作的臨床科室，評價分級管理情況及動態(tài)管理，每個0.5分，共2分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）查看相關(guān)資料1.醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個手術(shù)科室，有動態(tài)管理成效每個科室0.5分，共2分。12313新技術(shù)

37、和新項目準(zhǔn)入制度本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理P是否制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善2.是否有實施計劃1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分。2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知道該計劃隨機(jī)抽查臨床科室醫(yī)務(wù)人員6人，每人0.5分，共3分。123D是否知道如何執(zhí)行：1.開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。2.明確醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3.建立審批流程，所有的新技術(shù)、新項目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會

38、審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。4.臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。5.應(yīng)當(dāng)明確開展臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強質(zhì)量控制工作。6.建立動態(tài)評估制度，實施全程追蹤管理。7.開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。訪談3個科室的主任或護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士，每人1分，共9分。123456789是否按計劃執(zhí)行：1.開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。2.明確醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3.建立審批流程，所有的新技術(shù)、新項目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。4

39、.臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。5.應(yīng)當(dāng)明確開展臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強質(zhì)量控制工作。6.建立動態(tài)評估制度，實施全程追蹤管理。7.開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。隨機(jī)抽查3個科室各3份新技術(shù)、新項目授權(quán)檔案，符合要求每份1分，共9分。123456789C是否有院科兩級的檢查1.查看相關(guān)資料，院級1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123是否運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，運用個案追蹤、系統(tǒng)追蹤每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋的每個科室0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)

40、資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）1.查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，有整改成效每個0.5分，共2分。12314危急值報告制度檢查檢驗結(jié)果提示患者處于生命危急狀態(tài)時，對結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、報告、記錄P是否制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善2.是否有實施計劃1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分。2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知道該計劃。隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個科室2人，每人0.5分，共4分。123D是否知道如何執(zhí)行：1.建立住院和門急診患者危急

41、值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，及時復(fù)檢并核對。4.外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接受危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.統(tǒng)一制定危急值信息記錄專冊和模板，

42、確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。1.訪談檢驗、檢查科室主任及醫(yī)技人員3人每人1分，2.隨機(jī)抽取4個臨床科室，訪談臨床科室主任、護(hù)長2分，訪談醫(yī)生：2分，訪談護(hù)士2分。123456789是否知道如何執(zhí)行：1.建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下科單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，及時復(fù)檢并核對。4.外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目

43、存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接受危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.統(tǒng)一制定危急值信息記錄專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。1.隨機(jī)抽查檢驗、檢查科室各2人，每人1.5分，共6分2.隨機(jī)抽查3個臨床科室醫(yī)護(hù)每個科室1人，每人 0.5分，共1，5分。3.隨機(jī)抽查3個臨床科室病歷和危急值記錄本各，每個科室0.5分，共1.5分。123456789C是否有院科兩級的檢查1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4

44、個臨床科室，每個0.5分，共2分。123是否運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，運用個案追蹤、系統(tǒng)追蹤：每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋每個科室0.25分，共1分.123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）查看相關(guān)資料1.醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個科室，有管理成效每個科室0.5分，共2分12315病歷管理制度醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用P是否制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善2.是否有實施計劃1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分。2.隨機(jī)查看4個臨床科室相

45、關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知道該計劃隨機(jī)抽查臨床科室醫(yī)務(wù)人員6人，每人0.5分。123D是否知道如何執(zhí)行：1.建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。2.病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。4.保障病歷質(zhì)量安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息科追溯。1.訪談信息科主任、工程師1.5分；病案科主任、工作人員1.5分；共3分2.隨機(jī)抽取4個臨床科室，

46、訪談科室主任、護(hù)長2分，訪談醫(yī)生：2分，訪談護(hù)士2分。123456789是否知道如何執(zhí)行：1.建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。2.病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。4.保障病歷質(zhì)量安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息科追溯。1.隨機(jī)抽查信息科2份病歷，檢查病歷修改記錄等信息的可追溯，每份2分，共4分；2.檢查病案室病歷保存環(huán)境1分；3.隨機(jī)抽取4個臨床科室門急診、住院

47、病歷各1份，每份0.5分，共4分。123456789C是否有院科兩級的檢查1.查看相關(guān)資料，院級1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123是否運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，運用個案追蹤、系統(tǒng)追蹤每個科室0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋的每個科室0.25分，共1分123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，院級1分；2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）1.查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，有整改成效每個0.5分，共2分。12316抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等

48、因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理P是否有制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善2.管理計劃1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分；2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知道有計劃隨機(jī)抽查3個臨床科室醫(yī)生共6人，每人0.5分，共3分。123D是否知道如何執(zhí)行：1.據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用

49、級抗菌藥物使用流程。隨機(jī)抽查3個科室，訪談主任、護(hù)士長3分，訪談醫(yī)生3分，訪談護(hù)士3分，共9分。123456789是否按計劃執(zhí)行：1.據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。1.隨機(jī)抽查3個科室各2份使用抗菌藥物的運行病歷，每份0.5分；2.隨機(jī)抽查3個科室在院的具有一、二類手術(shù)切口病歷共12份，每份0.5分，共6分。123456789C是否

50、有院科兩級的檢查1.查看相關(guān)資料，院級1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分，共2分。123是否運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查隨機(jī)抽查4個臨床科室，運用個案追蹤、系統(tǒng)追蹤每個0.5分，共2分；進(jìn)行結(jié)果反饋每個0.25分，共1分。123A是否有院科兩級的改進(jìn)要求1.查看相關(guān)資料，院級1分。2.隨機(jī)抽查4個臨床科室，每個0.5分。123改進(jìn)成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)）1.查看相關(guān)資料，醫(yī)院整改有成效1分，2.隨機(jī)抽查4個科室，整改有成效每個0.5分，共2分。12317臨床用血審核制度用血程序和環(huán)節(jié)的審核P是否制定院科兩級管理計劃1.相關(guān)制度是否完善2.是否有實施計劃1.查看醫(yī)院質(zhì)量管理部門相關(guān)文件，符合要求得1分。2.隨機(jī)查看4個臨床科室相關(guān)文件，符合要求每個得0.5分，共2分。123醫(yī)務(wù)人員是否知道該計劃隨機(jī)抽查3個臨床科室醫(yī)務(wù)人員共6人，每人0.5分，共3分。123D是否知道如何執(zhí)行：1.嚴(yán)格落實國家臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析