醫(yī)療組在醫(yī)院現(xiàn)場評審的關(guān)注點與判定標準

1、醫(yī)療組在醫(yī)院現(xiàn)場評審的關(guān)注點與判定標準感謝：我們有共同的目的希望我們行業(yè)的明天更好 希望我們醫(yī)院的明天更好 希望我們自己的明天更好我們的成長：判定標準： 關(guān)注點： 新理念： 醫(yī)務(wù)處長是醫(yī)院里的生產(chǎn)科長，公認最忙、最累、最沒有 成就感和幸福感呼之即來，揮之即去，院長想你的時候，希望你就在身邊， 不想你的時候，希望你 .學科好，科主任好國家有重點學科、臨床重點?？疲褪菦]有重點醫(yī)務(wù)管理 學科，怎么做？如何做好醫(yī)務(wù)管理？繞不開等級醫(yī)院評審！等級醫(yī)院評審如何做，首先得搞懂怎么對付評審員？ 首先要想想評審員是怎么想的？那您得先做一個評審員！法醫(yī)院評審標準思考我們?yōu)槭裁匆獏⒓俞t(yī)院等級評審評審標準是什么？國

2、家的規(guī)范(集合) 行業(yè)的承諾社會的信任6章節(jié)條款點第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)6/631/1533/18238/100第二章 醫(yī)院服務(wù)8/733/2238/25231/132第三章 患者安全10/1025/2126/21149/106第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進27/27163/125379/2562646/1471第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5/530/2153/37322/190第六章 醫(yī)院管理11/1260/49107/85610/462合 計67/67342/253636/4424196/2461新版數(shù)量672534422461新版國標簡要(2011版和新版) (注：摘自2017年國

3、際評價大會)項目類別第一章至第六章基本標準C級B級A級甲等90%60%25%乙等80%50% 15%項目類別第一章至第六章基本標準其中， 48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%2011版要求新版要求2011版要求1.1.3.1 醫(yī) 院 具 備 服 務(wù) 區(qū) 域 內(nèi) 急 危 重 癥 和 疑 難 疾 病 診 療 的 設(shè) 施 設(shè) 備 、 技 術(shù) 梯 隊 與 處 置能力。C1.1.3.1.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技 術(shù)梯隊與處置能力。對臨床要求1.1.3.1.C.2重癥醫(yī)學科負責全院重癥醫(yī)學

4、患者的診治。1.1.3.1.C.3提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。B對職能部門 要求1.1.3.1.B.1主管部門對急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)有監(jiān)管。A1.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能 力不斷提升。持續(xù)改進(注：參照2018年浙江省等級醫(yī)院評審標準征求意見稿)條款設(shè)計4.2.2.1建 立 并 執(zhí) 行 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 制 度 ， 重 點 是 醫(yī) 療 質(zhì) 量 安 全 核心 制 度 。C4.2.2.1.C.14.2.2.1.C.2 4.2.2.1.C.3 4.2.2.1.C.4有醫(yī)療質(zhì)量管理制度。職能部門制定制度，臨 床執(zhí)行制度有醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

5、的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位相關(guān)制度。執(zhí)行與落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制 度。B4.2.2.1.B.1科室對制度執(zhí)行與落實情況有自查與整改。科室有自查4.2.2.1.B.2主管部門對制度執(zhí)行與落實情況有檢查與監(jiān)管。職能部門有督查A4.2.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，科室對核心制度要求內(nèi)容落實到 位。持續(xù)改進可證明條款設(shè)計自查-督查-持續(xù)改進 較2011版有大幅提高版本內(nèi)容提及以下文字款數(shù)量 (占總條款比例)自查主管部門督查持續(xù)改進有成效2011版30 (5%)273 (43%)237 (37%)新版143 (32%)414 (94%)429 (97%)關(guān)注點1：新版標準的質(zhì)量管理模式

6、分 值三甲合格條款數(shù)分值三乙合格條款數(shù)分值A(chǔ)325%11133315%66198B235%15531035%155310C130%13313330%133191D010%44020%880合計100%776100%699442個條款3滿分13261326千分制58512527項目類別第一章至第六章基本標準C級B級A級甲等90% 60% 25%乙等80%50% 15%關(guān)注點2：中國 的評審標準是很難的！新版醫(yī)院評審標準計算(442個條款)為什么這個標準很難？符合性標準 (傳統(tǒng)的省標， JCI)供不應(yīng)求年代的標準卓越性標準 (國家2011 、2017版標準)(比以前更好，比同行更好，比標桿更好)供

7、大于求年代的標準來源于美國波多里奇獎，中國的政府質(zhì)量獎版本內(nèi)容提及以下文字款數(shù)量 (占總條款比例)自查主管部門督查持續(xù)改進有成效新版78 (38%)192 (94%)200 (98%)醫(yī)療組條款36 (47%)76 (99%)75 (97%)關(guān)注點3：醫(yī)務(wù)處很辛苦哦自查-督查-持續(xù)改進 較2011版有大幅提高(204/442， 46.2%)關(guān)注點4：條款的累進性醫(yī)療部分： 220+條， 1497亞條1) 條款分類：地點固定: 急診、住院、手術(shù)、麻醉檢驗、影像、病理、藥事重癥監(jiān)護、 疼痛、康復(fù)、放療、病案.共用條款(從1.*到4.4*以前， 6.*) 2) 條款功能：(1)門檻類 = 駕駛證 機

8、構(gòu)準入人員準入技術(shù)準入設(shè)備準入(2) 制度類：診療規(guī)范、流程= 紅綠燈、禁行線只檢查有沒有不檢查齊不齊不評價合理不合理如確實存在問題提供建議職責：做什么？制度：怎么做？流程：細化怎么做？(規(guī)程：規(guī)范的流程)表單：量化數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計、分析持續(xù)改進：至少半年以上的記錄一定要有全院性的醫(yī)院制度管理制度 6.1.5.118(3)監(jiān)管科室自查 科室職能體現(xiàn)(科室管理體現(xiàn))職能部門監(jiān)管參與，記錄(職能管理體系) 動態(tài)管理，有改進(有時間長度)(4) 評估，分析，改進，有成效時間數(shù)據(jù)有來源，能核查判定標準1：何謂持續(xù)改進有成效要量化來說明!沒有量化，就沒有質(zhì)量管理 如何量化？醫(yī)務(wù)管理最好的量化表？病歷書寫

9、評分標準! 22考核項目評價標準分值12345價 值 觀 考 核客戶第一尊重他人，隨時隨地維 護阿里巴巴形象微笑面對投訴和受到的 委屈， 積極主動地在工 作中為客戶解決問題與客戶交流過程中，即使不 是自己的責任，也不推諉站在客戶的立場思考問題， 在堅持原則的基礎(chǔ)上，最 終達到客戶和公司都滿意具有超前服務(wù)意識，防患 于未然團隊合作積極融入團隊，樂于接 受同事的幫助，配合團 隊完成工作決策前發(fā)表建設(shè)性意見， 充分參與團隊討論；決 策后無論個人是否有異 議，必須從言行上完全 予以支持積極主動分享業(yè)務(wù)知識和經(jīng) 驗；主動給予同事必要的幫 助；善于利用團隊的力量解 決問題和困難善于和不同類型的同事合 作，

10、不將個人喜好帶入工 作，充分體現(xiàn)“對事不對人” 的原則有主人翁意識，積極正面 地影響團隊，改善團隊士 氣和氛圍擁抱變化適應(yīng)公司的日常變化， 不抱怨面對變化，理性對待， 充分溝通， 誠意配合對變化產(chǎn)生的困難和挫折， 能自我調(diào)整，并正面影響和 帶動同事在工作中有前瞻意識，建 立新方法、新思路創(chuàng)造變化，并帶來績效突 破性地提高誠信誠實正直，言行一致， 不受利益和壓力的影響通過正確的渠道和流程， 準確表達自己的觀點； 表達批評意見的同時能 提出相應(yīng)建議，直言有 諱不傳播未經(jīng)證實的消息，不 背后不負責任地議論事和人， 并能正面引導(dǎo)勇于承認錯誤，敢于承擔 責任；客觀反映問題，對 損害公司利益的不誠信行 為

11、嚴厲制止能持續(xù)一貫地執(zhí)行以上標 準激情喜歡自己的工作，認同 阿里巴巴企業(yè)文化熱愛阿里巴巴，顧全大 局，不計較個人得失以積極樂觀的心態(tài)面對日常 工作，不斷自我激勵，努力 提升業(yè)績碰到困難和挫折的時候永 不放棄 ，不斷尋求突破， 并獲得成功不斷設(shè)定更高的目標，今 天的最好表現(xiàn)是明天的最 低要求敬業(yè)上班時間只做與工作有 關(guān)的事情；沒有因工作 失職而造成的重復(fù)錯誤今天的事不推到明天， 遵循必要的工作流程持續(xù)學習，自我完善，做事 情充分體現(xiàn)以結(jié)果為導(dǎo)向能根據(jù)輕重緩急來正確安 排工作優(yōu)先級，做正確的 事遵循但不拘泥于工作流程， 化繁為簡，用較小的投入 獲得較大的工作成果 23考評方法： 每季度考評一次，其

12、中價值觀考核部分占員工綜合考評分的50%; 員工先按照30條價值考核細則進行自評，再由部門主管/經(jīng)理進行評價; 部門主管/經(jīng)理將員工自評分與被評分進行對照，與員工進行績效面談，肯定好的工 作表現(xiàn)，指出不足，指明改進方向?？荚u原則:考員 自評或主管/經(jīng)理考評必須以事實為依據(jù)，說明具體的實例;明工 如果不能達到1分的標準，允許以0分表示; 只有達到較低分數(shù)的標準之后，才能得到更高的分數(shù)，必須對價值觀表達從低到高 逐項判斷; 小數(shù)點后可以出現(xiàn)0.5分; 如果被評估員工某項分數(shù)為0分、 0.5分或者達到4分(含)以上，經(jīng)理必須注明事由。24加我們的質(zhì)管督查表 想說一句話：您想做事，會想10個辦法來做成

13、它！您不想做事，會找出100個理由來拒絕它！ 這不怪你，這是習得性無助！這是人類心理的有限性造成的。判定標準3：以標準為依據(jù)，切忌以本院為標尺判定標準4：如何判定符合標準 1、選擇兩個員工回答問題 2、對照職責、制度、流程，看員工行為 切忌讓員工背誦！建議：3、選擇多個科室看不同問題4、尋找當前存在的問題，不要去找過去的問題理念：找不出問題，不是這個醫(yī)院做得好，而是評審員您沒水平！29新理念1： 工具是個好東西使用工具是人類進化優(yōu)于其他動物的標志生活中的工具：擴展人的生理能力(五官、四肢)31工具名稱作用查檢表客觀記憶直方圖描述柏拉圖計算、判斷層別法分析魚骨圖分析散布圖判斷直方圖描述脆弱性分析

14、分析FMEA分析追蹤檢查法觀察PDCA邏輯干活SOP邏輯干活流程圖邏輯干活清單記憶甘特圖督促質(zhì)量管理工具應(yīng)用的意義質(zhì)量管理工具可以增 強人大腦的生理能力質(zhì)量管理工具的作用學習質(zhì)量管理(工具)的真正動力1987年 美國國會： 國家質(zhì)量獎馬爾科姆 波多理奇國家質(zhì)量提高法美國總統(tǒng)克林頓說： “馬爾科姆. 波多里奇國家質(zhì)量獎 在使美國經(jīng)濟恢復(fù)活力以及在提升美國國家競爭力和 生活質(zhì)量等方面起到了主要作用改善臨床診療結(jié)果的PDCA項目管理類PDCA項目重癥醫(yī)學科提高ICU DVT預(yù)防率心血管內(nèi)科提高計劃出院醫(yī)囑開具率麻醉科減少術(shù)后患者低體溫(低于35.5)的發(fā)生率腫瘤內(nèi)科提高出院病歷2 日、 7日歸檔率呼

15、吸內(nèi)科挺高慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重患者規(guī)范使 用無創(chuàng)呼吸機比率心胸外科降低住院患者平均住院床位日血液病科降低血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療后感染性發(fā)熱的 發(fā)生率眼科提高首臺手術(shù)準點劃刀率干部科降低老年吞咽困難障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率耳鼻咽喉科提高醫(yī)生的手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行率血管外科降低大隱靜脈曲張術(shù)后下肢水腫發(fā)生率泌尿外科降低歸檔病歷缺陷率肛腸外科降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率婦科提高規(guī)培生的教學質(zhì)量心電功能科縮短動態(tài)血壓出報告時間產(chǎn)科提高危重孕產(chǎn)婦上報比率輸血科提高輸血不良反應(yīng)上報率兒科提高住院病歷書寫質(zhì)量胃腸胰外科降低術(shù)后肺梗及深靜脈血栓的發(fā)生率神經(jīng)外科提高出院病歷7日歸檔率質(zhì)量管理工具： PDC

16、A 新理念2： 從追蹤檢查法到追因檢查法2004年 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO) 2006年開始，美國國際聯(lián)合委員會 (JCI)檢查過程質(zhì)量管理通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查遵循“以事實為依據(jù)，以標準為準繩” 原則 全面評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和運行流程根據(jù)患者目前所面臨的的狀態(tài)，需要什么樣的制度，該制 度真實實施情況，及持續(xù)改進情況觀察或親身體驗醫(yī)院在提供服務(wù)是否存在管理的空白點和管 理的裂隙追蹤檢查法制度建設(shè)培訓(xùn)考核 落實監(jiān)督 持續(xù)改進追以檢“患者”的眼光，體驗來感知醫(yī)院評審員將花費絕大部分評審時間詢問醫(yī)療服務(wù)直接提供或監(jiān)督者觀察員工行為觀察患者所在的環(huán)境、設(shè)備、應(yīng)急和后勤

17、支持通過患者的角度“看”到 醫(yī)療、 護理、 服務(wù)的全過程 ， 并對照評審標準全面分析醫(yī)院提供醫(yī)療、護理、服 務(wù)的情況，再給出評價追追蹤檢查法追蹤檢查的區(qū)別追蹤，不一定要求追蹤到原因， 很可能是在同一層面追 蹤不同的因素目的： 1、真實； 2、提高檢查效率追因檢查法追：代表追蹤，因：事件發(fā)生的原因追因：代表著必須追蹤到事件的原因，當然不排斥在同一 層面檢查不同的因素，但仍然要求對每一個檢查的不符 合標準的對象就必須追蹤其發(fā)生的原因醫(yī)院運行軌跡醫(yī)院引領(lǐng) (價值觀、獎懲、晉升)員工狀態(tài)員工行為 工作結(jié)果 (管理)患者疾病 醫(yī)療過程 醫(yī)療結(jié)果追蹤檢查法所涉及的范圍追因檢查法所 涉及的范圍 我們認為：就

18、事論事并不是最好的途徑， 分析必須 要到人，但不是追責，而是分析人的因素！ 這既是追因！傳統(tǒng)檢查追蹤檢查(JCI)追因檢查檢查地點辦公室或 現(xiàn)場現(xiàn)場現(xiàn)場去現(xiàn)場目的核對制度觀察執(zhí)行情況觀察執(zhí)行情況并追因檢查者眼光角度管理者患者患者系統(tǒng)/個案區(qū)別患者追蹤為個案追蹤，藥物，感控和設(shè)備等追 蹤為系統(tǒng)追蹤患者，藥物，設(shè)備，細菌和能 源等都是系統(tǒng)追蹤，單獨條款 為個案追蹤(如公益性，對口支援，特需服務(wù)等)檢查順序從制度到 執(zhí)行從制度到執(zhí)行或從執(zhí)行 逆查到制度從執(zhí)行逆查到制度(因為要追 因)管理裂隙無法看到可能看到看到連續(xù)檢查否看到一個流程的所有 過 程(往往在同一層面)看到一個流程的所有過程(同 一層面也

19、有在不同層面)檢查目的完成評審?fù)瓿稍u審，希望深層次 改進從源頭改進醫(yī)院工作達到醫(yī)院評審目的不能可以不僅僅是達到，并遠超過追因否否或有要追蹤原因到源頭達到醫(yī)院根本改進 目的可能肯定醫(yī)院造假可能不大可能，因為難不能檢查方法比較41追蹤檢查，就事論事，為了完成評審以評審為中心，杜絕造假追因檢查，尋找真因(源頭) 以醫(yī)院為中心，力爭根本完善追蹤檢查，因以評審員為中心蹤，以衡量醫(yī)院是否 達標為目標 這僅僅是一個技術(shù)手段，較傳統(tǒng)的檢查方法先進追因檢查， 以醫(yī)院為中心，以找出您最深層問題為目標這是雙方的互動，員工的接受、相應(yīng)程度更高這是不僅僅是一個技術(shù)手段，更是一個指明改進途徑的交通導(dǎo)流標識管理的最深層問題

20、，一定在人的意識上只有從意識上改進，才能一勞永逸只有意識上的逐步 改進，才會做任何事都不會感受痛苦和不適43醫(yī)院管理論壇 2018， 35 (1)： 29-31 我們的成長：期盼同質(zhì)化的評審價值觀以標準為工作指南 以評審為管理抓手 以 患者為測量工具 以能力為最終目的45期盼同質(zhì)化的評審員評審員價值觀：奉獻、規(guī)范、公正、分享、健康、發(fā)展談?wù)勧t(yī)務(wù)、質(zhì)管處長的另一件東西： 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法收集、分析、公示醫(yī) 療質(zhì)量信息審批院級制度技術(shù)管理培訓(xùn)考核首診負責醫(yī)師會診查對普通處方權(quán)精麻方處方權(quán)處方權(quán)用血處方權(quán)抗菌藥物處方權(quán)確定醫(yī) 生權(quán)責手術(shù)權(quán)明確核心制度適用范圍 (會診、疑難、急危重、危急值、新技術(shù)手術(shù)分級)質(zhì)量持續(xù)改進新技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理臨床用血 落實診療操作規(guī)范危急值處置及記錄信息安全知情告知、隱私保護確定 臨床 醫(yī)療 運行 架構(gòu)確定科室三級醫(yī)師架構(gòu)確定 科室 診療 范圍操作權(quán)會診權(quán)病歷管理新技術(shù)申報醫(yī)療技術(shù)操作權(quán)醫(yī)療設(shè)備操作權(quán)醫(yī)療團隊 新技術(shù)申請 死亡討論 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組落實上面制度收 集、 分析 醫(yī)療 質(zhì)量 信息護理管理護理行規(guī)隊伍建設(shè)護理質(zhì)量制定科室年度醫(yī)療質(zhì)