基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的 概念和意義010203匯報內(nèi)容日常工作中的 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 案例分享一、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的概念和意義“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”(CQI)也有譯為“持 續(xù)性質(zhì)量提高”,是在全面質(zhì)量管理 (TQC)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的管 理理念。原則：過程的改進(jìn)持續(xù)性的改進(jìn) 積極的改進(jìn) 預(yù)防性的改進(jìn)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版） 實施細(xì)則醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理， P即plan,D即do，C即check，A即 act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織 實

2、現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持 續(xù)改進(jìn)。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版） 實施細(xì)則江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017年版）二、日常工作中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.臨床科室的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)目錄職責(zé)目標(biāo)要求1.臨床科室的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范的格式使得管理者按照科學(xué)的管理程序進(jìn)行活動P:計劃D:實施C:檢查A:反饋1.臨床科室的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2.感管科日常工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)本案例為微生物 室連續(xù)報告某病區(qū) 短期內(nèi)發(fā)生4例同種 多重耐藥菌感染， 感管科積極介入， 跟蹤監(jiān)測，指導(dǎo)和 協(xié)助病區(qū)落實改進(jìn) 措施，持續(xù)半個月，最后取得較好結(jié) 果的改進(jìn)過程。2.感管科日常工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2.感管科日常工作

3、的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.感管科日常工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2.感管科日常工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2.感管科日常工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)3.感管科每月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)3.感管科每月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)例會反饋書面反饋微信反饋當(dāng)面溝通三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例一存在問題：2016年12月27日衛(wèi)計委頒布的10個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，涉及口腔科、內(nèi) 鏡室、供應(yīng)室、病區(qū)等多個科室，要求于2017年6月1日執(zhí)行。P.有計劃地逐個落實各科室相關(guān)內(nèi)容，4月份完成內(nèi)鏡室的相關(guān)材料。 D:應(yīng)對措施：1.學(xué)習(xí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范；2.對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場查看；3.與內(nèi)鏡室工作人員溝通交流；4.修改相關(guān)科室SOP、管 理制度及工作檢查表。C:存在問題：

4、2016年12月27日衛(wèi)計委頒布的10個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，涉及口腔科、內(nèi) 鏡室、供應(yīng)室、病區(qū)等多個科室，要求于2017年6月1日執(zhí)行。A.除純水配備暫未達(dá)要求（2018年3月已采購），其余材料均已配備；已完 成內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理SOP、管理制度及工作檢查表，科室試行溝通后已 作為日常工作檢查。三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例一存在問題：2017年5月31日，檢查全院各病區(qū)保潔人員工作，病房清潔工作較差， 一床一巾等制度執(zhí)行不到位。P.加強(qiáng)對全院保潔人員感管相關(guān)工作的督查和指導(dǎo)，落實一床一巾等制度，完善不同區(qū)域、不同用途的清潔巾分色管理。D:應(yīng)對措施：現(xiàn)場調(diào)查，查看各科室的各種清潔巾配置情況及使用狀況；與總務(wù)科

5、、保潔公司、各病區(qū)護(hù)士長積極溝通檢查出的問題，指導(dǎo)改進(jìn)；3.6月5日例會上征求各科室對現(xiàn)有狀況的意見與改進(jìn)建議；要求保潔公司與護(hù)士長落實清潔巾配備并加強(qiáng)科室自檢；落實例會的建議，加強(qiáng)對相關(guān)工作的督查與指導(dǎo)。C:6月2日與保潔公司主管共同復(fù)查，各科室的病房清潔工作得到較大改善，各種清潔巾配備到位，一床一巾制度落實到位，科室能夠加強(qiáng)管理。三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例二存在問題：5月31日，檢查全院各病區(qū)保潔人員工作，病房清潔工作較差，一床一 巾等制度執(zhí)行不到位。C:三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例二存在問題：5月31日，檢查全院各病區(qū)保潔人員工作，病房清潔工作較差，一床一巾等 制度執(zhí)行不到位。A.6月6日、16日

6、、27日我科對各科室各類清潔巾配置及使用情況進(jìn)行多 次跟蹤復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)存在問題。例會征求的建議已經(jīng)開始落實：病房晨 間護(hù)理使用毛巾為花色，病房清潔用巾為黃色，干手用巾為白色，治療室 清潔用巾為藍(lán)色。三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例二保潔工具及提示牌三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例二保潔員現(xiàn)場培訓(xùn)：要求每個科室有保潔員 參與實踐操作，人人參與討論，掌握要點(diǎn)。三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例二我院基礎(chǔ)環(huán)境清除率由2016年2月的30.77逐步上升至 2017年8月的75.41，其后隨機(jī)抽查均70。三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例二存在問題：2017年12月21日，我科進(jìn)行每月常規(guī)的消毒滅菌效果監(jiān)測，檢 測結(jié)果發(fā)現(xiàn)血透室3名工作人員衛(wèi)生

7、手監(jiān)測不合格，且數(shù)據(jù)較高。P.與血透室科主任、護(hù)士長共同查找分析，實施改進(jìn)措施。D:應(yīng)對措施：我科于12月27日至血透室監(jiān)測當(dāng)班所有7名工作人員衛(wèi)生手，12月29日結(jié) 果顯示有3例樣本不合格，其余樣本也不同程度檢測到細(xì)菌，在合格范圍的 高值。我科分析：2次監(jiān)測的同時均有醫(yī)院其它科室的不同樣本對照，監(jiān)測結(jié)果 均為合格，排除了感管科監(jiān)測人員和監(jiān)測物品的因素，問題指向血透室自 身。監(jiān)測時我科同時觀察所有工作人員均為規(guī)范洗手，再次排除手衛(wèi)生不 規(guī)范的因素，考慮為洗手輔助物品如洗手液、干手巾的問題。檢查血透室 的干手巾為按要求清洗消毒，但洗手液顏色渾濁，瓶身外表面臟污，與科 室交流，工作人員承認(rèn)未按要求

8、進(jìn)行洗手液瓶的清洗消毒。三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例三存在問題：12月21日，我科進(jìn)行每月常規(guī)的消毒滅菌效果監(jiān)測，檢測結(jié)果 發(fā)現(xiàn)血透室3名工作人員衛(wèi)生手監(jiān)測不合格，且數(shù)據(jù)較高。C:分析原因后12月29日當(dāng)天我科立即對科室的使用中洗手液進(jìn)行監(jiān)測，同 時要求科室更換新包裝瓶裝洗手液使用，注意手衛(wèi)生規(guī)范及手衛(wèi)生用品的 清潔消毒。節(jié)日中微生物室反饋洗手液細(xì)菌數(shù)無法計數(shù)，立即反饋科室護(hù) 士長。2018年1月5日我科再次對血透室進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，包括工作人員衛(wèi)生 手、使用中洗手液、干手巾、快速手消毒劑共計9例，結(jié)果均合格。A.1.要求血透室加強(qiáng)手衛(wèi)生用品管理，不重復(fù)使用洗手液瓶，如果重復(fù)使 用必須規(guī)范進(jìn)行清潔消毒；

9、2.在感管例會上再次強(qiáng)調(diào)，要求各科室以此為 鑒；3.加強(qiáng)日常督查。2018年1月-2月跟蹤監(jiān)測血透室工作人員衛(wèi)生手、手衛(wèi)生用品均合格。三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例三我院自2013年開展品管圈活動以來，先后以“提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性”、“提高外科住院患者抗菌藥物使用前病原微生物送檢率”、“提高外科換 藥規(guī)范合格率”等為活動主題，運(yùn)用特性要因圖、柏拉圖、查檢表、親和圖、直方圖等多種手法，持續(xù)改進(jìn)感染管理的一些專項工作，以每年為一個改 進(jìn)周期，取得了顯著成效。我們應(yīng)該充分學(xué)習(xí)和運(yùn)用各種管理工具，科學(xué)地 開展質(zhì)量改進(jìn)活動。三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例四品管圈多種管理工具三、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)案例四全院特殊使用級抗菌

10、藥物微生物樣本送檢率比較（%）（2015-2017年）時間/分類2015年2016年2017年病人數(shù)送檢數(shù)送檢率病人數(shù)送檢數(shù)送檢率病人數(shù)送檢數(shù)送檢率合計3285137841.953497222163.514181288769.05內(nèi)科系統(tǒng)164691055.29136189265.54140098870.57外科系統(tǒng)163946828.552136132962.222781189968.28時間/分類1季度2季度3季度4季度全年病人數(shù)送檢數(shù)2015年80.6578.9593.7593.3385.1981692016年10010090.9192.3195.3543412017年10095.6510010098.707776標(biāo)準(zhǔn)值