基層醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進

1、基層醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理 質量持續(xù)改進持續(xù)質量改進的 概念和意義010203匯報內容日常工作中的 持續(xù)質量改進持續(xù)質量改進 案例分享一、持續(xù)質量改進的概念和意義“持續(xù)質量改進”(CQI)也有譯為“持 續(xù)性質量提高”,是在全面質量管理 (TQC)的基礎上發(fā)展起來的一種新的管 理理念。原則：過程的改進持續(xù)性的改進 積極的改進 預防性的改進二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）二級綜合醫(yī)院評審標準（2012 年版） 實施細則醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質量改進（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理， P即plan,D即do，C即check，A即 act，通過質量管理計劃的制訂及組織 實

2、現的過程，實現醫(yī)療質量和安全的持 續(xù)改進。二級綜合醫(yī)院評審標準（2012 年版） 實施細則江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）二、日常工作中的持續(xù)質量改進1.臨床科室的持續(xù)質量改進目錄職責目標要求1.臨床科室的持續(xù)質量改進統(tǒng)一規(guī)范的格式使得管理者按照科學的管理程序進行活動P:計劃D:實施C:檢查A:反饋1.臨床科室的持續(xù)質量改進2.感管科日常工作的持續(xù)質量改進本案例為微生物 室連續(xù)報告某病區(qū) 短期內發(fā)生4例同種 多重耐藥菌感染， 感管科積極介入， 跟蹤監(jiān)測，指導和 協助病區(qū)落實改進 措施，持續(xù)半個月，最后取得較好結 果的改進過程。2.感管科日常工作的持續(xù)質量改進2.感管科日常工作

3、的持續(xù)質量改進。2.感管科日常工作的持續(xù)質量改進2.感管科日常工作的持續(xù)質量改進2.感管科日常工作的持續(xù)質量改進3.感管科每月的持續(xù)質量改進3.感管科每月的持續(xù)質量改進例會反饋書面反饋微信反饋當面溝通三、持續(xù)性質量改進案例一存在問題：2016年12月27日衛(wèi)計委頒布的10個行業(yè)標準，涉及口腔科、內 鏡室、供應室、病區(qū)等多個科室，要求于2017年6月1日執(zhí)行。P.有計劃地逐個落實各科室相關內容，4月份完成內鏡室的相關材料。 D:應對措施：1.學習行業(yè)標準軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范；2.對照標準進行現場查看；3.與內鏡室工作人員溝通交流；4.修改相關科室SOP、管 理制度及工作檢查表。C:存在問題：

4、2016年12月27日衛(wèi)計委頒布的10個行業(yè)標準，涉及口腔科、內 鏡室、供應室、病區(qū)等多個科室，要求于2017年6月1日執(zhí)行。A.除純水配備暫未達要求（2018年3月已采購），其余材料均已配備；已完 成內鏡室的醫(yī)院感染管理SOP、管理制度及工作檢查表，科室試行溝通后已 作為日常工作檢查。三、持續(xù)性質量改進案例一存在問題：2017年5月31日，檢查全院各病區(qū)保潔人員工作，病房清潔工作較差， 一床一巾等制度執(zhí)行不到位。P.加強對全院保潔人員感管相關工作的督查和指導，落實一床一巾等制度，完善不同區(qū)域、不同用途的清潔巾分色管理。D:應對措施：現場調查，查看各科室的各種清潔巾配置情況及使用狀況；與總務科

5、、保潔公司、各病區(qū)護士長積極溝通檢查出的問題，指導改進；3.6月5日例會上征求各科室對現有狀況的意見與改進建議；要求保潔公司與護士長落實清潔巾配備并加強科室自檢；落實例會的建議，加強對相關工作的督查與指導。C:6月2日與保潔公司主管共同復查，各科室的病房清潔工作得到較大改善，各種清潔巾配備到位，一床一巾制度落實到位，科室能夠加強管理。三、持續(xù)性質量改進案例二存在問題：5月31日，檢查全院各病區(qū)保潔人員工作，病房清潔工作較差，一床一 巾等制度執(zhí)行不到位。C:三、持續(xù)性質量改進案例二存在問題：5月31日，檢查全院各病區(qū)保潔人員工作，病房清潔工作較差，一床一巾等 制度執(zhí)行不到位。A.6月6日、16日

6、、27日我科對各科室各類清潔巾配置及使用情況進行多 次跟蹤復查，均未發(fā)現存在問題。例會征求的建議已經開始落實：病房晨 間護理使用毛巾為花色，病房清潔用巾為黃色，干手用巾為白色，治療室 清潔用巾為藍色。三、持續(xù)性質量改進案例二保潔工具及提示牌三、持續(xù)性質量改進案例二保潔員現場培訓：要求每個科室有保潔員 參與實踐操作，人人參與討論，掌握要點。三、持續(xù)性質量改進案例二我院基礎環(huán)境清除率由2016年2月的30.77逐步上升至 2017年8月的75.41，其后隨機抽查均70。三、持續(xù)性質量改進案例二存在問題：2017年12月21日，我科進行每月常規(guī)的消毒滅菌效果監(jiān)測，檢 測結果發(fā)現血透室3名工作人員衛(wèi)生

7、手監(jiān)測不合格，且數據較高。P.與血透室科主任、護士長共同查找分析，實施改進措施。D:應對措施：我科于12月27日至血透室監(jiān)測當班所有7名工作人員衛(wèi)生手，12月29日結 果顯示有3例樣本不合格，其余樣本也不同程度檢測到細菌，在合格范圍的 高值。我科分析：2次監(jiān)測的同時均有醫(yī)院其它科室的不同樣本對照，監(jiān)測結果 均為合格，排除了感管科監(jiān)測人員和監(jiān)測物品的因素，問題指向血透室自 身。監(jiān)測時我科同時觀察所有工作人員均為規(guī)范洗手，再次排除手衛(wèi)生不 規(guī)范的因素，考慮為洗手輔助物品如洗手液、干手巾的問題。檢查血透室 的干手巾為按要求清洗消毒，但洗手液顏色渾濁，瓶身外表面臟污，與科 室交流，工作人員承認未按要求

8、進行洗手液瓶的清洗消毒。三、持續(xù)性質量改進案例三存在問題：12月21日，我科進行每月常規(guī)的消毒滅菌效果監(jiān)測，檢測結果 發(fā)現血透室3名工作人員衛(wèi)生手監(jiān)測不合格，且數據較高。C:分析原因后12月29日當天我科立即對科室的使用中洗手液進行監(jiān)測，同 時要求科室更換新包裝瓶裝洗手液使用，注意手衛(wèi)生規(guī)范及手衛(wèi)生用品的 清潔消毒。節(jié)日中微生物室反饋洗手液細菌數無法計數，立即反饋科室護 士長。2018年1月5日我科再次對血透室進行跟蹤監(jiān)測，包括工作人員衛(wèi)生 手、使用中洗手液、干手巾、快速手消毒劑共計9例，結果均合格。A.1.要求血透室加強手衛(wèi)生用品管理，不重復使用洗手液瓶，如果重復使 用必須規(guī)范進行清潔消毒；

9、2.在感管例會上再次強調，要求各科室以此為 鑒；3.加強日常督查。2018年1月-2月跟蹤監(jiān)測血透室工作人員衛(wèi)生手、手衛(wèi)生用品均合格。三、持續(xù)性質量改進案例三我院自2013年開展品管圈活動以來，先后以“提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性”、“提高外科住院患者抗菌藥物使用前病原微生物送檢率”、“提高外科換 藥規(guī)范合格率”等為活動主題，運用特性要因圖、柏拉圖、查檢表、親和圖、直方圖等多種手法，持續(xù)改進感染管理的一些專項工作，以每年為一個改 進周期，取得了顯著成效。我們應該充分學習和運用各種管理工具，科學地 開展質量改進活動。三、持續(xù)性質量改進案例四品管圈多種管理工具三、持續(xù)性質量改進案例四全院特殊使用級抗菌

10、藥物微生物樣本送檢率比較（%）（2015-2017年）時間/分類2015年2016年2017年病人數送檢數送檢率病人數送檢數送檢率病人數送檢數送檢率合計3285137841.953497222163.514181288769.05內科系統(tǒng)164691055.29136189265.54140098870.57外科系統(tǒng)163946828.552136132962.222781189968.28時間/分類1季度2季度3季度4季度全年病人數送檢數2015年80.6578.9593.7593.3385.1981692016年10010090.9192.3195.3543412017年10095.6510010098.707776標準值