2020年醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案措施

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實 加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué) 化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全， 特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（）2、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細則3、衛(wèi)生部”以病人為中心”醫(yī)療安全 百日專項檢查活動方案4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負 責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一 責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī) 療安全工作。健全醫(yī)療

2、質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系 和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負 責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大 院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公 室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理，負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、 評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與 安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有 計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、 有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào) 管理機制。.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、 倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管 理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安 全管理問題，有

3、活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢 固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高 全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員 培訓(xùn)年度計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職 能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培 訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、 檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的 練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇 技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書 寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨 能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持 續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)

4、操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安 全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非 醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī) 定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì) 量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病 房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉 科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、 醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其它重點部門 科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、 病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計 劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)， 加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七

5、、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏 感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn) 入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng) 險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù) 案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等 全程追蹤管理與評價。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理 手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源， 保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服 務(wù)理念,增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù), 優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率， 加強溝通隨訪，改進醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益， 實

6、現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案，結(jié)合本 科室工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量安全 管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不斷完 善。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持 續(xù)改進（一）非手術(shù)科室（二）手術(shù)科室（二）手術(shù)科室（三）（四）（三）（四）（五）（六）（七）（八）（九）（十）（十一）（十二）（十三）急癥重癥監(jiān)護病房感染性疾病科臨床檢驗病理醫(yī)學(xué)影像藥事輸血醫(yī)院感染質(zhì)管辦（病案）（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒病室（十七）護理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù) 改進方案檢

7、查標(biāo)準(zhǔn)1:實行患者病情評估制度，遵循 診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù) 患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行患者病情 評估及告知制度，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填 寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確 定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。 診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查 治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理， 落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障 治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書 寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷 及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意

8、書完備。 由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制 度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰 責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時 檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì) 量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護 理管理。考核方法及改進措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師 負責(zé)制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必 須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)， 逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定 各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級 醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、 評價。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格

9、執(zhí) 行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其它藥物治 療指導(dǎo)原則、指南。考核方法及改進措施：按照抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則及濟南市中心醫(yī)院制訂的抗菌 藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物的 應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方 案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三 級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā) 癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的 危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、 技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率 須280%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。

10、并形成 重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有 創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方 面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考 核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操 作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價 和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M措施措施：分別制定本專業(yè) 常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控 制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié) 合臨床診療實際,應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、 單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量 控制病種診斷與鑒別診斷明確

11、，治療方案恰當(dāng)， 檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、 有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髓關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是 必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:實行患者病情評估制度，遵循 診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù) 患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行患者病情 評估及告知制度，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填 寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確 定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。 整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢 查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須

12、中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理 制度，重大手術(shù)報告、審批制度?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室制定本專 業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實 行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行 重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由 科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是 術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、 操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī) 患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明 確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通 并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù) 前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范， 意

13、外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知 家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā) 現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷 相符率。考核方法及改進措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍 手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、 術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、 醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害 預(yù)警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準(zhǔn)確記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn) 備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù) 蘇全程觀察?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻 醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房 與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情 進行分

14、類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇 及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高 麻醉安全性。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理,落 實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治 療安全、及時、有效、經(jīng)濟。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書 寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷 及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。 由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制 度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢 查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì) 量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理 管理。考核方法及改進措

15、施：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師 負責(zé)制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必 須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)， 逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定 各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時 間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級 醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、 落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其它藥物治療 指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則及濟南市中心醫(yī)院制訂的抗菌 藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng) 用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方 案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)

16、8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級 醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥 和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的 危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、 技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率 須280%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良 事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù) 雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標(biāo)準(zhǔn)9:采取有效措施，縮短擇期手術(shù) 患者術(shù)前平均住院考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手 術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前 準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實行節(jié) 假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出

17、診斷及處理意見，積極備術(shù)。(三)門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方 案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理, 服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要 求?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹?。考查主要 指標(biāo)：(1)所有門診掛號、劃價、收費、取藥等 服務(wù)窗口病人及家屬等待時間W10分鐘；(2)門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射 影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果 時間W30分鐘；(3)生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W6小時。改進措施：(1)重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故 障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。(2)完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛 號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診

18、就診流程圖、門診就診注 意事項等。(3)完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒 目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。(4)配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防 和控制工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負 責(zé)制和科間會診制度。(1)檢查首診負責(zé)制度和科間會診制度， 檢查落實情況以抽查門診病歷為主。(2)分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提 問為主。改進措施：(1)完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診 導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項 咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè), 服務(wù)熱情。(2)門診接待工作，對門診病人及家屬的 投訴和意見做到件件有落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專 業(yè)技術(shù)人員，

19、落實普通門診、?？崎T診、專家門 診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。(1)檢查普通門診、專科門診、專家門診 職責(zé)。(2)查看普通門診、專科門診、專家門診 排班表。(3)普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例260%。改進措施：(1)完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職 責(zé)的健全和落實，落實門診首診負責(zé)制、門診疑 難病會診制，提高門診確診率。(2)確保副高以上醫(yī)生就診率，正(副) 主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率260%。(3)完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并 在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明 白白就醫(yī)。(4)依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專 業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確

20、診能力。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文 書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ?1)查看門診質(zhì)控組織。(2)查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。(3)門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進措施：(1)建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。(2)完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施 和記錄。(3)設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：門診量;病人投訴情況；門診患者滿意度統(tǒng)計表； 各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；副主任醫(yī)師以上 承擔(dān)普通門診工作一覽表；法定傳染病報告情 況一覽表。建立門診行政查房制度，經(jīng)過檢查、 分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理 預(yù)案，提高快速

21、反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭撮T診就診病人緊急情況處 理預(yù)案及調(diào)度備案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓(xùn) 和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)， 滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。(1)開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、 疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服 務(wù)。(2)患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放 射工作人員服務(wù)滿意度2 90 %。改進措施：(1)進一步加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等 專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病 門診。(2)拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn) 移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中 心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并

22、舉，以醫(yī)院為基 礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué) 科和全社會參與。(3)加強健康教育工作，使我院門診、病 區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度 和報告制度。考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報告率100%。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)， 定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法 規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善 門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到 切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方檢查標(biāo)準(zhǔn)1:急診科獨立設(shè)置，急

23、診專業(yè)隊 伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合 理,滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。考核方法改進措施：(1)急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、 口、皮專業(yè)，滿足工作需要。(2)專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床 位大于核定床位的2%,監(jiān)護床位大于核定床位 的1%,固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高 以上人員大于1/3的標(biāo)準(zhǔn)。(3)根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作 流程，不斷滿足急診病人的需要。(4)每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會 議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進 并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)， 能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以 上(含主治醫(yī)師)

24、主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重 癥患者搶救成功率?？己朔椒ǎ嚎剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師 專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。改進措施：(1)堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過 急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；(2)值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶 救工作做到由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持 或指導(dǎo)下進行，加強三級查房制度的落實，加強 急危重病人的知情告知制度的落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài), 急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè) 備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭醇本仍O(shè)備是否定位放 置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維 修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)

25、場查看各種無 菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況 及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員 技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記 錄。改進措施：(1)急診搶救設(shè)備每天有專人負責(zé)，做到 定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障 設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各 類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí) 行急救藥品的交接班制度。(2)醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài), 車載設(shè)備齊全(車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、 搶救藥品等，完好率100%)(3)每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培 訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌 握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標(biāo)準(zhǔn)

26、4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理, 落實核心制度，特別是首診負責(zé)制、急診交接班 制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、 便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠 色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù) 相適應(yīng)的重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力 衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患 者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文 件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情 況；查看重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力 衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建 立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：(1)按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目

27、，無障礙，通道 銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作 流程。(2)加強核心制度落實，特別是首診負責(zé) 制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不 得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責(zé)或 協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。(3)急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房， 對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查 房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率2 80% o(4)建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、 腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作 及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留 觀時間W72小時、院內(nèi)急會診到位時間W 1 0 分鐘的各項質(zhì)量指標(biāo)(5)急診檢驗、放射、輸血、藥房、B

28、超 按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住 院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強急診留觀患者管理，提高 需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間 平均不超過72小時?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對 留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀 時間平均不超過72小時的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組 抽查情況記錄。改進措施：(1)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄, 首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命 體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2 次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上 級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病 程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行

29、記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時 應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、 及時、完整?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文 書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記 錄抽查情況。改進措施：經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī) 療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性 的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查， 及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診 病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細檢查， 并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷 時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處 理；危重患者首診醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行搶 救，情況危急者，首診醫(yī)師負責(zé)組織就地搶救

30、； 凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困 難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人 員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒 絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負責(zé)。及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時 簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷 卜,O急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要 寫清晰,無漏項;每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品(包 括液體)；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷 處嚴(yán)禁寫“取藥”。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患 溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式 和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護尊重和維護患者的知

31、情 同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。考核方法與改進措施：(1)加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學(xué) 習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量。(2) “知情同意”的決定要記入患者病歷， 注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不 適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。(3)在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢 查、特殊治療、特殊材料及其它高危治療和操作 前，應(yīng)履行告知義務(wù)。(4)要告知患者她們的情況、治療計劃、 治療效果(潛在的好處)和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn) 生的問題和不治療可能的結(jié)果。(五)重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持 續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、 設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊 密協(xié)作，保

32、障診療工作需要。考核方法：查看人事資料和證書，查看落實 ICU醫(yī)護人員準(zhǔn)入制度情況。改進措施：(1)加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到布 局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理 化。達到床位與醫(yī)師之比1:1, ICU床位26張, 使用率W80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。(2)重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到 定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障 設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各 類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí) 行急救藥品的交接班制度(3)每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會 議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進 并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管

33、理制度，并組織實施。考核方法與改進措施:(1) 進一步完善科室各項規(guī)章制 度，(制度目錄)組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行, 構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理， 強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。考核方法與改進措施：(1)完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準(zhǔn)入 制度(重癥監(jiān)護醫(yī)師均經(jīng)過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及 考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重 癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作兩年以 ); ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。(2)定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備 的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核， 確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人 員業(yè)務(wù)水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行

34、患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ǎ嚎礃?biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運行病 歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。改進措施：制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。加強危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實。實行“危重程度評分”評價制度。 進一步完善“危重程度評分”的記載。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管 理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染 病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管 所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制 度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進措施：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管 理辦法，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定 重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、

35、措施和應(yīng)急預(yù) 案。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、 消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。組織醫(yī)護人員定期參加 醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物 培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則, 執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措 施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。對呼吸機相關(guān)性肺炎、 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染 制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落 實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救 成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\行病歷，重點查看：按時 完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記 錄；履行告知義務(wù)，患者及其家

36、屬有放棄復(fù)蘇和 治療的權(quán)利，并有記錄。改進措施：加強核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，特別是總住院24小時值 班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制 及病歷書寫規(guī)范。加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處 理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有 放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。(六)感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持 續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定， 嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己朔椒ㄅc改進措施：(1)感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流 程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求

37、, 并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。(2)嚴(yán)格執(zhí)行門診實行傳染病與其它疾病 分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。(3)每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會 議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進 并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制 度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和 醫(yī)源性感染?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī) 范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控 制傳染病的措施。改進措施：(1)建立傳染病防治工作組織體系，落實 醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù) 案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅決落實醫(yī) 院感染管理辦法和傳染病防治法

38、的各項規(guī) 章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。(2)根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技 術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。 定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消 毒隔離制度執(zhí)行情況。(3)工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個 人衛(wèi)生和防護。(4)檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手 消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射, 每日二次，每次30min。(5)檢查可疑烈性傳染病患者后，更換隔 離衣和床單。用mg/L含氯消毒液浸泡被污染 的物品lh,可燃性的直接密閉運輸焚燒處理?；?者的嘔吐物、排泄物，可用 mg/L含氯消毒液 浸泡消毒，放置2h后倒

39、入下水道，被其污染 的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用mg/L 含氯消毒液浸泡2h o(6)室內(nèi)桌、椅、門把用mg/L含氯消 毒液擦拭消毒,地面用mg/L含氯消毒液拖 擦，每日1次。用過的器械以mg/L含氯消 毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者， 用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。(7)傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。(8)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物管理條例的 規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢 物交接登記工作。(9)凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后 要做好終未消毒處理。診室用lg/m3過氧乙酸 熏蒸消毒，布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清 洗。(10)病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。

40、檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負責(zé)傳染病 疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報?？己朔椒ㄅc改進措施：(1)加強傳染病疫情報告制度和指 南中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持 續(xù)改進”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意 識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。(2)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病疫情報告制度，科 主任、護士長為科室疫情報告負責(zé)人，按照醫(yī)院 網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏 報情況，傳染病報告率達到100%。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對工作人員進行傳染病防 治知識和技能的培訓(xùn)?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和 技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄。改進措施：(1)定期組織學(xué)習(xí)和掌握傳染病防治法 及相關(guān)法律、

41、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控 制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。(2)每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防 治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強預(yù)防和控制傳 染病的意識，提高應(yīng)急能力。(七)臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方 案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:貫徹落實病原微生物實驗室生 物安全管理條例、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦 法等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管 理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控, 保證質(zhì)量。考核方法與改進措施：(4)加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、 業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作 人員持證上崗。(5)嚴(yán)格執(zhí)行山東省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與 管理規(guī)范(試行)，建立生物安全管理制度，并 實施記

42、錄。(6)建立生物安全制度，并實施記錄。(7)加強污物、標(biāo)本、放射用品處理及各 種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。(8)按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中 設(shè)置。(9)有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。新開展的檢驗項目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部臨床檢驗操 作規(guī)程?？剖疑锇踩〗M。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查 一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任 匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并 限期改進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上 報科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負責(zé)監(jiān)督其進展， 并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到 位。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，

43、符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。考核方法與改進措施：(1)實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、 污染區(qū)劃分明確。(2)工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控 制的要求。(3)不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察 記錄，保障溫濕度符合工作要求。(4)相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。(5)不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置, 配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備。(6)嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地 面消毒工作并記錄。(7)靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶,質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部 門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。 特殊實驗室取得審批許可。考核方法與改進措施：(

44、1)嚴(yán)格遵守檢查項目的準(zhǔn)入制度，保證 所有檢驗項目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項目 齊全，滿足臨床需要。(2)在取得驗收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、 PCR等特殊檢查的實驗室工作。(3)開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗項目滿足臨床需要， 并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值 報告”制度。考核方法與改進措施:(1)保障日常需要的檢查項目齊全，并符 合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項目審批程序，不 斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24 小時急診檢驗服務(wù)。(2)微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類 與藥劑科提供臨床常見抗菌藥物種類(用量前 20名)的相對應(yīng)比率不低于50%。(3)定期向

45、臨床提供抗菌藥物使用信息。(4)加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量 保證和管理規(guī)定。(5)強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵， 每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事 人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨 檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì) 量指標(biāo)。(6)進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的 作用。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度, 按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁 檢驗項目按規(guī)定進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制?？己朔椒ㄅc改進措施：(1)按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì) 評。(2)各實驗室有失控記錄和失控處理程序。(3)必須有省臨檢中

46、心的室間質(zhì)評合格證 明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細菌室時 間質(zhì)評PT評分不少于80分。(4)進一步完善對床旁檢驗項目的比對和 質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。(5)杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗 報告。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范， 嚴(yán)格審核制度。考核方法與改進措施：(1)加強工作人員基本知識和基本技能的 培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障 實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。(2)嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排 專人、專門途徑發(fā)放。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作 規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不 合格的設(shè)

47、備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試 劑。考核方法與改進措施:(1)定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢 測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時更新。(2)儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程 做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。(3)嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度， 未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。(4)落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格 的設(shè)備與試劑并做好記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗 部門服務(wù)滿意。考核方法：查看培訓(xùn)計劃及記錄，查看科室 滿意度檔案。改進措施：(1)建立收集意見渠道，建立科室滿意度 調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。(2)各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、 記錄

48、。(3)建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室 要求不得低于90分。(4)強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵， 每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床 檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。(5)加強工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期 組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患 者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不 斷提高。(6)每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進 工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、 改進并備案。(7)每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。(A)病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、 工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床 工作需要。

49、考核方法與措施措施：(1)依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書 完備。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。(2)進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、 設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研 及教學(xué)工作需要。(2)健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作 流程,并落實執(zhí)行情況,對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、 總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。(3)加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度, 定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核 對制度?？己朔椒ㄅc改進措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，兩人同時對 標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實

50、驗室檢查、 手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室 標(biāo)本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時 簽字。(2)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對交接制度， 交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽 收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。(3)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定 工作流程。(4)加強病理報告發(fā)送制度的落實，認(rèn)真做好簽收工作。(5)加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好 各項信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作。(6)嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。 臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細填寫；病理醫(yī)師 與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查 結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。(7)科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行

51、情況進行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和 持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總 結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范， 嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冷凍切片制 作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查 報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的 記錄。改進措施：(1)嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職 到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病 例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。(2)嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi) 疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理 專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī) 院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。(3)加強青年

52、技師“三基”訓(xùn)練，開展崗 位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提 高工作人員的診斷技術(shù)水平。(4)科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核 對交接紀(jì)錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片 質(zhì)量，與負責(zé)醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查 疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診 斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障 病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間&40分鐘的質(zhì)量指 標(biāo)檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高冰凍切片與石蠟切片的診 斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切 片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符 合

53、率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì) 控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率2 95%的質(zhì)量指標(biāo)。(2)安排專人負責(zé)保管病理切片、蠟塊并 定期察看，落實查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存 時間達標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率285%的 質(zhì)量指標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：(1)遵循程序進行標(biāo)本的收集、確定、處 理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。 安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng), 確保良好工作環(huán)境與安全。(2)嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作 人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定 進行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查 標(biāo)本的執(zhí)行情況和

54、特殊標(biāo)本的保存情況，以防污 染環(huán)境。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理 部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ号浜峡蛻舴?wù)部，定期、隨機對 門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病 理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改進措施:(1)科主任定期從客服部的反饋中查找問 題原因，提出解決方案并實施。(2)定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議, 對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施o(九)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查標(biāo)準(zhǔn)L貫徹落實放射性同位素與射 線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定 等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療 許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等?？己朔椒ㄅc改進措施：(1)加強對科

55、室工作人員各項規(guī)章制度、 法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教 育檔案。(2)人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持 證上崗。(3)每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進 工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、 改進并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、 設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能 提供24小時急診檢查服務(wù)。考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以 及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。改進措施：(1)加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè) 設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任 務(wù)要求，滿足臨床工作需要。(2)具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力, 滿足臨床急診需求。檢查標(biāo)準(zhǔn)

56、3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量 控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)， 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄； 醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。改進措施：(1)科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo) 準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失 控處理改進措施。(2)加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí), 建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練 掌握，正確使用。(3)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照 分析。(4)每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī) X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標(biāo)準(zhǔn)4

57、：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告 及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：(1)堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā) 現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制 度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新 報告及簽字制度。(2)定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的 培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成C T檢查陽性率、MR I檢查陽性率、DSA檢查 陽性率、大型X光機檢查陽性率均2 7 0 %的質(zhì) 量指標(biāo)。(3)科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫 是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進 行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后 急診報告時間W45分鐘，平診W12小時的服務(wù) 質(zhì)量指標(biāo)。檢

58、查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護、操作人員與患者個 人防護達到標(biāo)準(zhǔn)要求。考核方法與改進措施：(1)健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年 度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮?2)環(huán)境防護要達到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室 導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。(3)加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育 和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全。嚴(yán)格進 行定期健康檢查，個人防護要達標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué) 影像部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施:(1)建立收集意見渠道，建立科室滿意度 調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核 整改措施。(2)加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育, 定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平， 使患者、醫(yī)師

59、與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不 斷提高。(3)每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工 作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、 改進并備案。(十)藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實藥品管理法、醫(yī) 療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進措施：(1)成立藥事管理組織，制定藥事管理工 作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨 床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操 作規(guī)程。(2)認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法 規(guī)和規(guī)范。定期進行麻醉藥品和精神藥品管理 條例、處方

60、管理辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。(3)不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及 特殊藥品管理等主要崗位SOP,要求內(nèi)容規(guī)范、 可操作性強。(4)藥學(xué)部(科)主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥 學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技 術(shù)職務(wù)任職資格。(5)每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進 工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流 程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、 有效的藥學(xué)服務(wù)?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2 種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。改進措施：(1)門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥， 有文