普外科前五位病種診療指引

1、外一科前五位病種診療指南一.急性闌尾炎【慨念】急性闌尾炎是闌尾的急性沾染性炎癥，是最為罕有的外科急腹癥，淋巴濾泡增生.糞石.異物.食物殘渣等壅塞闌尾管腔是 其罕有白病因，此外，細菌入侵也是其病因之一 ，根據(jù)臨床進程 和病理剖解學變更，急性闌尾炎可分為四種病理類型：急性單 純性闌尾炎.急性化膿性闌尾炎.壞疽性闌尾炎.穿孔性闌尾炎 及闌尾四周膿腫.【病史收集】.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛苦悲傷或右下腹痛苦悲傷，逐漸加重；中斷性鈍痛陣發(fā)性加劇.消化道癥狀：惡心.吐逆.食欲減退.便秘.腹瀉等.全身癥狀：乏力.頭痛.畏寒.發(fā)燒.脈率加速，并發(fā)門靜 脈炎者可消失高熱.黃疸.可有相似腹痛.女性病人疑有婦科情形者應(yīng)

2、請婦產(chǎn)科大夫會診.【體魄檢討】.全身情形.局部檢討：(1)麥氏點或右下腹固定壓痛，可有反跳痛，不合程度 的腹肌重要，腸鳴音可削弱或消掉.結(jié)腸充氣實驗.閉孔內(nèi)肌實 驗.腰大肌實驗可能陽性.病變早期呼吸痛苦悲傷征 .提跟震撼 實驗.皮膚遲鈍實驗對診斷有幫忙.(2)直腸指診：直腸右前方有觸痛 ，可觸及痛性腫塊.(3)須要時腹腔穿刺有助于辨別診斷 .【幫助檢討】1.實驗室檢討：血通例.出凝血時光.尿通例.2,須要時B超檢討懂得右下腹包塊的性質(zhì).膽囊.腎.輸尿管 有無結(jié)石等有助于辨別診斷.【診斷】根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛苦悲傷和右下腹定位壓痛的特色，一般即可確診.【辨別診斷】.胃.十二指腸潰瘍穿孔.右輸尿管結(jié)

3、石.婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕，卵巢濾泡.黃體濾泡決裂,卵巢囊 腫蒂扭轉(zhuǎn)或決裂,急性輸卵管炎等.急性腸系膜淋湊趣炎.其它：右肺肺炎，急性胃腸炎，膽道體系炎癥，回盲部腫 瘤,結(jié)核，美克耳憩室炎，腸套疊等.【治療原則】1.非手術(shù)治療:(1)順應(yīng)證:)急性闌尾炎病程超出 72小時，已形成炎性包塊.)病人不肯手術(shù)的急性單純性闌尾炎.)接收手術(shù)的前后，或急性闌尾炎的診斷尚未明白.(2)非手術(shù)治療的重要內(nèi)容是歇息和抗沾染，不雅察1224小時病情有成長趨向者斟酌手術(shù).手術(shù)治療：順應(yīng)證：原則上急性闌尾炎一經(jīng)確診，無論屬何種類型均應(yīng)及早手術(shù)切除闌尾.2)闌尾炎穿孔并漫溢性腹膜炎.)復(fù)發(fā)性闌尾炎.)急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療

4、無效者 .)部分闌尾四周膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特別類型 的闌尾炎(小兒.老年和懷胎期急性闌尾炎).(2)手術(shù)方法：闌尾切除術(shù).某些特別情形下可僅行闌尾四周膿腫引流術(shù).【療效尺度】.治愈：手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消掉，瘦語愈合好，無并發(fā)癥.(2)非手術(shù)治療后，癥狀體征消掉.好轉(zhuǎn)：(1)闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療.(2)非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕.(3)闌尾四周膿腫經(jīng)治療后體溫正常，包塊顯著縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀.體征改良.未愈：癥狀體征無好轉(zhuǎn)，或消失輕微并發(fā)癥，如腸痿. 腸梗阻.膿腫破潰導致腹膜炎等.【出院尺度】治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥根本治愈者.二腸梗阻【慨念】任何原因引起的腸內(nèi)容物經(jīng)由過

5、程障礙統(tǒng)稱腸梗阻.腸梗阻是罕有的外科急腹癥之一，不但可以引起腸管本身構(gòu)造和功 效障礙，并且可導致全身性的心理上的雜亂.腸梗阻按其產(chǎn)生的基起源基礎(chǔ)因可分為三類：機械性腸梗阻.動力性腸梗阻和血運性腸梗阻.按腸壁有無血運障礙可分為單純性和絞榨性腸梗 阻；此外還可分為高位和低位腸梗阻 ；完整性和不完整性腸梗阻 急性和慢性腸梗阻.【病史收集】1.腹痛：機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛 ，腹中部較多見；絞 榨性腸梗阻為激烈的中斷性腹痛；麻木性腸梗阻腹痛不顯著或 中斷性腹痛.2,吐逆：高位腸梗阻吐逆頻仍 ，吐逆物為胃十二指腸內(nèi) 容物；低位腸梗阻吐逆消失遲，吐逆物可呈糞樣,絞榨性腸梗阻 吐逆物可為棕褐色或血性.腹脹：

6、高位腸梗阻腹脹不顯著，低位腸梗阻和麻木性 腸梗阻普遍全腹，結(jié)腸梗阻腹脹腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉神性 腸梗阻隆起不合錯誤稱.停滯排氣排便：完整性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊及腸系膜血管栓塞可排出果醬樣或血性大便.【體魄檢討】,全身檢討：早期變更不顯著 ，晚期可有脫水,酸中毒. 沾染,休克等表示，呼吸心臟功效障礙.腹部檢討：腹脹，可見腸型及蠕動波,不合程度的壓痛 絞榨性腸梗阻可有腹膜刺激征 ，可觸及有壓痛的包塊,腸鳴音亢 進,可聽到氣過水聲或高調(diào)金屬音；絞榨性腸梗阻晚期或麻木性 腸梗阻，腸鳴音削弱或消掉.肛指檢診及腹股溝檢討：肛診留意有無包塊,狹小等，腹股溝有無腹外疝.【幫助檢討】.實驗室檢討：血

7、通例,出凝血時光,尿通例，全血二氧化 碳聯(lián)合力和電解質(zhì)磨練，吐逆物及糞便隱血實驗.X 線檢討：豎立位或側(cè)臥位透視或拍片 ，疑惑腸套疊空 氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可頓劑灌腸.【診斷】根據(jù)腹痛.吐逆.腹脹.停滯排氣排便和月M部可見腸型.蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可作出診斷.在診斷進程中明白： 是完整性或是不完整性腸梗阻，是單純性或是絞榨性腸梗阻，是 機械性或是動力性腸梗阻，是低位或是高位腸梗阻；是什么原因 引起的腸梗阻：粘連性腸梗阻 .腸扭轉(zhuǎn).腸壅塞（腫瘤.腸蛔蟲. 糞便.異物.結(jié)石等）.腸套疊.腹內(nèi)疝.嵌頓性或絞榨性腹外疝. 腸系膜血管栓塞.【辨別診斷】急性胃腸炎.急性胰腺炎.急性腹膜炎

8、.【治療原則】解除梗阻，改正全身心理雜亂.非手術(shù)治療：順應(yīng)證：）單純性不完整性腸梗阻.）單純性機械性完整性腸梗阻早期，如腸扭 轉(zhuǎn).腸套疊）麻木性或痙攣性腸梗阻（2）治療辦法：1 ）胃腸減壓.2）改正水電解質(zhì)雜亂和酸堿掉衡 .3）防治沾染和中毒.4 ）其它：沉著劑.解痙劑.氧氣驅(qū)蛔蟲.白臘油灌注.中 藥灌注.針刺療法.各類手段復(fù)位.在非手術(shù)治療下密不雅病情 變更,單純性腸梗阻可不雅察 2448小時，對絞榨性腸梗阻非 手術(shù)未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，不雅察一般不超出4-6小時.2.手術(shù)治療：（1）順應(yīng)證：）各類類型的絞榨性腸梗阻.）腫瘤及先本性腸道畸形引起的腸梗阻.）非手術(shù)治療無效的腸梗阻.（2）手術(shù)方法

9、：） 解除引起腸梗阻的原因：腸粘連松解.腸切開取 出異 物等.）腸切除腸吻合術(shù).）短路手術(shù).）腸造痿術(shù)或腸外置術(shù).）小腸折疊術(shù).【療效尺度】.治愈：腸梗阻癥狀體征消掉，腸梗阻病因解除.好轉(zhuǎn)：腸梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，病因未解除.3,未愈；梗阻的癥狀體征未改良，梗阻原因為解除，或手術(shù) 后產(chǎn)生未能治愈的輕微并發(fā)癥.【出院尺度】達到治愈或好轉(zhuǎn)尺度.三膽囊炎,膽囊結(jié)石【慨念】各類原因?qū)е碌哪懩夜艿墓Ｗ瑁懼煞值幕瘜W轉(zhuǎn)變，細菌 入侵以及膽囊缺血均可引起膽囊的急性炎癥，急性炎癥消退后常留下慢性炎癥的轉(zhuǎn)變,導致膽囊管梗阻的最罕有原因是膽囊 結(jié)石，其它引起梗阻的原因有膽道蛔蟲,膽囊腫瘤,膽囊扭轉(zhuǎn),膽囊管狹小

10、,細菌沾染或膽囊內(nèi)濃縮膽汁的刺激也可以引起的膽 囊頸粘膜的充血水腫并產(chǎn)生梗阻，一般統(tǒng)稱為急性非結(jié)石性膽 囊炎，以便與急性結(jié)石性膽囊炎相差別,急性結(jié)石性膽囊炎和慢性結(jié)石性膽囊炎是統(tǒng)一種疾病的不合階段.【病史收集】.腹痛的地位,性質(zhì)及誘因,痛苦悲傷有無向其它部位放射.有無黃疸.寒噤,發(fā)燒.惡心.吐逆及消化不良等癥狀.曩昔有無相似情形.【體魄檢討】.全身檢討.2,腹部壓痛部位以及程度，有無肌重要及反跳痛.可否觸及 腫大的膽囊,有無漫溢性腹膜炎現(xiàn)象.【輔查檢討】血通例.出凝血時光,尿通例1,血通例.尿通例,肝,腎功效.肝膽B(tài)超，須要時可作膽囊壓縮功效測定.【診斷】重復(fù)發(fā)生發(fā)火右上腹絞痛或悶痛 ，絞痛常

11、伴隨惡心,吐逆，多 在勞頓或吃油膩食物后發(fā)生發(fā)火,發(fā)生發(fā)火時可伴發(fā)燒，發(fā)生發(fā) 火間期多無癥狀或僅表示為餐后右上腹飽脹,曖氣,打呃等消化不良癥狀.2.急性發(fā)生發(fā)火輕微者常有上腹部壓痛或局限性腹膜炎體征.Murphy征陽性，20 25病人消失黃疸，發(fā)生發(fā)火時代一般無 陽性體征.3.B超顯示膽囊腫大或萎縮,膽囊壁毛糙或增厚,膽囊內(nèi)結(jié)石.4.急性發(fā)生發(fā)火期有白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶輕度增高.【辨別診斷】1.胃.十二指腸潰瘍急性發(fā)生發(fā)火或穿孔.2,急性胰腺炎.3.腎絞痛,急性闌尾炎.4,肺炎.心肌梗逝世.【治療原則】1,非手術(shù)治療：（1）順應(yīng)癥.）初次發(fā)生發(fā)火,炎癥較輕,癥狀不重,患者

12、不肯手術(shù)）無癥狀的膽囊結(jié)石.）作為手術(shù)前的預(yù)備.（2）辦法：）抗沾染.解痙.利膽.）掌握飲食,須要時禁食,胃腸減壓.）改正水,電解質(zhì)和酸堿掉衡，填補能量和多種維生素2.手術(shù)治療：（1）手術(shù)順應(yīng)癥：）保守治療無效的急性膽囊炎.）重復(fù)發(fā)生發(fā)火的右上腹和（或）伴隨固執(zhí)的消化不良癥狀的慢性膽囊炎,膽結(jié)石患者.）無癥狀的膽囊結(jié)石，患者請求手術(shù)治療.）伴隨肝表里膽管炎癥和（或）梗阻者 .）急性化膿性,壞疽性或梗阻性膽囊炎并發(fā)膽汁性腹膜 炎或已穿孔者應(yīng)急診手術(shù)（2）手術(shù)方法：）膽囊切除術(shù)：今朝多采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，只有在缺少腹腔鏡裝備或技巧的情形下或腹腔鏡膽囊切除術(shù)中碰到艱苦 不克不及包管手術(shù)安然的情形下

13、時才選用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除 術(shù).）膽囊造痿術(shù).順應(yīng)于：膽囊四周普遍粘連 .炎癥較重.剖 解關(guān)系不清，年邁體弱或病情危重不克不及耐受膽囊切除術(shù)者 . 膽囊穿孔被大網(wǎng)膜包裹形成四周膿腫者 .）膽囊切除加膽總管探查術(shù).【療效尺度】.治愈：手術(shù)后癥狀.體征消掉，無并發(fā)癥，瘦語愈合好.好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物治療后癥狀.體征根本消掉.未愈：癥狀及體征無改良.【出院尺度】達治愈或女?轉(zhuǎn)后果.四急性胰腺炎【慨念】急性胰腺炎是一種罕有的外科急腹癥，是胰酶消化自身胰腺 及其四周組織所引起的化學性炎癥.其臨床癥狀輕重不一，輕者有胰腺水腫，表示為腹痛.惡心.吐逆等；重者胰腺產(chǎn)生壞逝世或 出血，可消失休克和腹膜炎，病情陰險，逝世

14、亡率高.本病好發(fā)年 紀20-50歲，女性較男性多見.【病史收集】.腹痛：留意部位.性質(zhì).成長速度及陪同癥狀（惡心 .吐逆. 發(fā)燒.黃疸）.誘因：留意酗酒.暴飲暴食.高脂餐.藥物及急性傳染病.有無膽道病史及腹部手術(shù).外傷史.【體魄檢討】.腹部壓痛及規(guī)模，有無肌重要.反跳痛.腹脹.腸鳴音削弱及移動性濁音.有無Gray-turner 征（腰肋部皮下紫藍色瘀斑）及 Cullen 征（臍周紫藍著色）.血壓.脈搏.體溫及神志變更，留意有無休克呼吸功效不全 及意識障礙.【輔查檢討】.血（尿.腹水）淀粉酶.血脂肪酶檢討.B超.MRI和（或）CT檢討.腹部X線平片檢討.血通例.紅細胞壓積.血糖.電解質(zhì)及血氣剖析

15、.肝腎功效檢討.留意SGOT.LDF#高.【診斷及辨別診斷】根據(jù)病史.體征及輔查檢討.急性胰腺炎診斷多無艱苦，但需 留意其類型.輕型（水腫型）預(yù)后優(yōu)越，重型（出血壞逝世型）治療難度大.Ransons II項指標可幫忙分型及斷定預(yù)后，個中前6項為入院時查，后6項為住院48小時查，陽性成果3項以內(nèi)為 輕型，3項為重型.辨別診斷的重要疾病有急性膽管炎.急性上消化道穿孔.絞榨性腸梗阻等.【治療原則】.非手術(shù)治療：(1)禁食.中斷胃腸減壓.(2)鎮(zhèn)痛.可運費用冷丁 .(3)克制胰酶排泄，運用5-fu.h2受體拮抗劑.善寧或施他 寧.(4)抗沾染.抗休克.改正水電解質(zhì)掉衡及酸堿均衡雜亂.(5)養(yǎng)分支撐.手

16、術(shù)治療：(1)手術(shù)順應(yīng)癥：)重癥胰腺炎，非手術(shù)治療無效，腹膜刺激征加重.)歸并胰周沾染或胰外器官病變.)并發(fā)胰腺膿腫.)不克不及消除其他外科急腹癥 .(2)手術(shù)方法：(1)胰腺包膜切開.清創(chuàng)性胰腺部分切除.(2)膽道探查.引流，須要時切除膽囊.(3)減壓性胃造痿.(4)養(yǎng)分性空腸造痿.(5)腹腔灌注.引流管放置.(3)術(shù)后處理：)同手術(shù)前治療辦法.)保持各灌注.引流管通行.)密不雅病情變更，留意并發(fā)癥的防治.4)術(shù)后一周內(nèi)TPN,一周后經(jīng)空腸造痿管內(nèi)注入養(yǎng)分液，由PPN+PE隧漸過渡到TEN.【療效尺度】.治愈：癥狀體征消掉，手術(shù)病人傷口愈合好，無并發(fā)癥或 并發(fā)癥消掉.好轉(zhuǎn)：癥狀體征減輕，或手

17、術(shù)并發(fā)癥穩(wěn)固，需延期作進一 步處理.未愈：癥狀體征加重或未治療者 .【出院尺度】達治愈或好轉(zhuǎn)尺度.五腹股溝疝【慨念】腹股溝疝是腹外疝中最罕有的類型 ，約占95%上,為腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹股溝區(qū)向體外凸起而形成.腹股溝疝依疝凸起門路分 TOC o 1-5 h z 為直疝和斜疝兩種 .腹股溝直疝是指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，經(jīng)Hesselbach三角凸起的腹股溝疝，多見于老年男性，常為雙側(cè). 腹股溝斜疝是指疝塊由內(nèi)環(huán)口經(jīng)腹股溝管凸起的腹股溝疝，是最罕有的腹股溝疝，占全腹外疝的75-90%,可見于各年紀組.【病史收集】.男性多見，好發(fā)于兒童和老年.病程成長遲緩，兒童患者多于出生后即發(fā)明 .中老年患者 常有誘發(fā)腹內(nèi)

18、壓升高的伴發(fā)病如便秘 .前列腺肥大.慢性咳嗽及 過度肥胖等，少數(shù)產(chǎn)生于有膠原代謝平常的先本性遺傳性患者.腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，需懂得既往手術(shù)方法及術(shù)后診斷.癥狀多以腹股溝酸脹不適伴隨隱痛為主 ，同時發(fā)明同側(cè)腹 股溝區(qū)易復(fù)發(fā)性腫塊，站立.咳嗽時顯著，平臥后消掉，腫塊大小 常隨病程延伸而增大.當疝內(nèi)容物與疝囊壁粘連，疝囊偉大或疝內(nèi)容物為原腹膜 外臟器如盲腸.膀胱等，疝塊則難以完整回納腹腔，易成長難堪復(fù)性腹股溝疝.當大量腹股溝內(nèi)容物忽然經(jīng)狹小的疝環(huán)口進入疝囊 ,造成 疝入的大網(wǎng)膜.腸管激烈腫脹，可消失局部紅腫熱痛或急性腸梗 阻癥狀，此時為嵌頓性腹股溝疝.嵌頓狀況中斷成長，疝內(nèi)容物 血輪回障礙，消失

19、腸管壞逝世，即絞榨性腹股溝疝，甚至可形成腸穿孔.腸痿.【體魄檢討】.腹股溝區(qū)可見崛起腫塊 .如為斜疝，腫塊可經(jīng)腹股溝管凸 起進入陰囊,呈卵形，上部有柄狀蒂.回納疝內(nèi)容物，手指榨取腹 壁內(nèi)環(huán)口區(qū)域站立咳嗽，腫塊不再消失，如為直疝，腫塊位于恥 骨結(jié)節(jié)外上方，呈半球形，不克不及進入陰囊,基底部較寬，手指 壓緊腹壁內(nèi)環(huán)口區(qū)域站立咳嗽時，仍有疝塊消失，少數(shù)患者可同 時患有直疝和斜疝.男性患者需細心觸摸雙側(cè)睪丸，比較大小.質(zhì)地及部位，對于腹股溝腫塊進入陰囊患者，需用手電筒作透光實驗.留意雙側(cè)肺部聽診，明白有無腹水.【幫助檢討】.術(shù)前通例檢討：血.尿.大便通例，凝血功效.肝腎功效.心 電圖，胸部透視或拍片.雙側(cè)陰囊或腹股溝區(qū)黑色 B超檢討：可見未閉的鞘狀突， 或崛起的腫塊