PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略

1、PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略PICU患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，

2、發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)危重患兒普遍存在喂養(yǎng)不足問題消化吸收障礙攝入不足需求增加創(chuàng)傷, 手術(shù), 感染發(fā)熱,腫瘤,結(jié)核甲亢口腔,食道疾患,各種疾病原發(fā)、繼發(fā)地導(dǎo)致的進(jìn)食不能/不足能正常進(jìn)食,

3、但仍然滿足不了機(jī)體在疾病時的營養(yǎng)要求:燒傷, 呼吸衰竭飲食行為的改變應(yīng)激狀態(tài)血流分布改變導(dǎo)致胃腸黏膜缺血導(dǎo)致消化吸收障礙消化障礙: 胰,肝,膽疾病吸收障礙:腸道炎癥, 短腸綜合征危重患兒普遍存在喂養(yǎng)不足問題消化吸收障礙攝入不足需求增加創(chuàng)傷危重患兒應(yīng)激狀態(tài)下所需的營養(yǎng)及消化狀況需要優(yōu)質(zhì)蛋白，而對整蛋白的消化吸收能力減弱對脂肪的消化吸收能力減弱碳水化合物方面，乳糖酶的分泌減弱，不能耐受普通配方，易引起腹脹腹瀉危重患兒應(yīng)激狀態(tài)下所需的營養(yǎng)及消化狀況需要優(yōu)質(zhì)蛋白，而對整蛋營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和

4、死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營營養(yǎng)不良低體重正常體重住院患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)生率Anthropometry & diagnoses in 62

5、3 consecutive children hospital admission, Univ of Munich. Pawellek et al, Clin Nutr. 2008;27:72-6.24 % 低體重(90 %), 14 % 營養(yǎng)不良(85%)營養(yǎng)不良低體重正常體重住院患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)生率Anthr營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害ICU患者營養(yǎng)支持治療的

6、意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)

7、腸蠕動功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽, 中國臨床營養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172.腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能黎介壽, 中國臨床腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理價格低 腸內(nèi)營養(yǎng)與管飼技術(shù) 鼻胃(腸)管鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于應(yīng)用要素膳、勻漿飲食、混合奶的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但缺點是有返流與吸入氣管的危險.。 腸內(nèi)營養(yǎng)與管飼技術(shù) 鼻胃(腸)管腸內(nèi)營養(yǎng)與管飼技術(shù)提供腸內(nèi)營養(yǎng)液專用的重力輸注管和泵輸注管 腸內(nèi)營養(yǎng)

8、液專用輸注泵 腸內(nèi)營養(yǎng)與管飼技術(shù)提供腸內(nèi)營養(yǎng)液專用的重力輸注管和泵輸注管 腸內(nèi)營養(yǎng)的方式一次性投給 用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)食品于10分鐘內(nèi)注入。引起的并發(fā)癥較多，如惡心、腹痛、嘔吐。間歇性喂養(yǎng) 分次給予，常常是重力滴注，每次30-40分鐘，間歇3-4小時給一次。連續(xù)滴注 借助腸內(nèi)營養(yǎng)泵于20-24小時連續(xù)滴注。腸內(nèi)營養(yǎng)的方式一次性投給腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率30項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1

9、):213-220.腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率30項隨機(jī)對照研究組成的薈腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一項由3項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI: -57%-3%)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率Ko

10、retz RL 腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)Koretz RL et al,長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“If the gut function, use the gut ! If enteral nutriti

11、on can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡ette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“If the guASPEN針對危重患兒的營養(yǎng)支持指南 ASPEN針對危重患兒的營養(yǎng)

12、支持指南 腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)22腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)血流動力學(xué)穩(wěn)定、具有功能性腸道患者應(yīng)及早開始適量的腸內(nèi)營養(yǎng)（C）中華醫(yī)學(xué)會危重癥分會2006ESPEN guidelines on EN in ICU 20

13、06 Canada Guideline早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)24腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)血流動力學(xué)穩(wěn)定、具有功能性腸道患者應(yīng)及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見前瞻性，多中心研究 外科手術(shù)新生兒， n=56 早喂養(yǎng)組（n

14、=33),開始時間12hr（8-20hr)NG qh, 40 +20 對照組 （n=23)臨床研究：新生兒外科患兒早期喂養(yǎng)前瞻性，多中心研究臨床研究：新生兒外科患兒早期喂養(yǎng)早喂養(yǎng)組住院時間縮短臨床研究顯示：術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)縮短住院時間早喂養(yǎng)組住院時間縮短臨床研究顯示：術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)縮短住院時腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elemental diet）由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成。氨基酸配方（紐康特），短肽(藹兒舒,小百肽)非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制劑：所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供(兒童佳膳)勻漿飲食組件膳(module diet)由單

15、一或混合宏量營養(yǎng)素組成特殊應(yīng)用膳食提供各種疾病或器官功能受損患者的能量需要腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elemental diet）要素膳的特點優(yōu)點：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無渣缺點：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用要素膳的特點優(yōu)點：缺點：可選產(chǎn)品：要素膳Elental 愛倫多Vivonex 維沃Pepti 2000 百普素藹兒舒,小百肽腸功能衰竭病人短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足可選產(chǎn)品：要素膳Elental 愛倫多腸功能衰竭病人非要素膳類(整蛋白制劑)的特點整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功

16、能非要素膳類(整蛋白制劑)的特點整蛋白氮源可選產(chǎn)品：非要素膳類無乳糖配方 Ensure（安素）Nutrison（能全素） Fresubin（瑞素） 兒童佳膳基本特點：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖可選產(chǎn)品：非要素膳類無乳糖配方基本特點：要素配方和普通配方奶的區(qū)別要素配方和普通配方奶的區(qū)別病人年齡 1年 嬰兒或成人配方胃腸道功能正常 整蛋白為氮源的膳食中等低下 肽類 (水解蛋白)為氮源的配方顯著低下 結(jié)晶氨基酸為氮源的配方經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)病人年齡經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)對糖耐受的情況乳糖不耐受無乳糖、玉米淀粉蔗糖不耐受葡萄糖或低聚糖單糖不耐受低聚糖病人疾病狀況 根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖

17、尿病，肺病等）經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)對糖耐受的情況經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？ 重癥病人 急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？ 允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。-過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血PICU 營養(yǎng)支持的目標(biāo)在急性期最大限度的保護(hù)主要器官的功能最大可能的降低分解代謝反應(yīng)在不導(dǎo)致與治療有關(guān)并發(fā)癥的情況下, 最大可能改善

18、機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)減少氮-能量負(fù)平衡減少肌肉分解維護(hù)器官和組織功能, 特別是免疫和呼吸促進(jìn)康復(fù)和維護(hù)患兒的正常生長發(fā)育PICU 營養(yǎng)支持的目標(biāo)在急性期最大限度的保護(hù)主要器官的功能PICU 病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實施Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87PICU 病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實施Koletzko et al.PICU腸內(nèi)營養(yǎng)方案開始和調(diào)整間歇管飼喂養(yǎng)方案摘至上海市兒童醫(yī)學(xué)中心營養(yǎng)支持指南PICU腸內(nèi)營養(yǎng)方案開始和調(diào)整間歇管飼喂養(yǎng)方案摘至上海市兒童PICU腸內(nèi)營養(yǎng)方案開始和調(diào)整持續(xù)管飼喂養(yǎng)方案(從0.5-1.0cc/kg/hr開始）摘至上海市兒童醫(yī)學(xué)中心營養(yǎng)支持指南PICU腸內(nèi)營養(yǎng)方案開始和調(diào)整持續(xù)管飼喂養(yǎng)方案(從0.5-1PICU 腸內(nèi)營養(yǎng)支持及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),如可能，在入院后24小時內(nèi)實施及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，開始越早,有利于縮短 ICU 治療時間如不能建立全腸內(nèi)營養(yǎng)，可采取“序貫營養(yǎng)支持”PICU 腸內(nèi)營養(yǎng)支持及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),如可能，在入院后24危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng)