三甲醫(yī)院復(fù)審科室準(zhǔn)備材料（院感部分）2-5-16

1、三甲醫(yī)院復(fù)審科室準(zhǔn)備材料（院感部分）一、組織架構(gòu)：1、科室成立院感管理小組，有院感小組名單。其中：科主任、護(hù)士長為責(zé)任人，感控醫(yī)師、感控護(hù)士為成員。2、小組各成員知曉各自工作職責(zé)。3、科室根據(jù)相關(guān)國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)要求制定并及時(shí)修訂、完善符合科室實(shí)際工作需求的醫(yī)院感染管理和控制制度，并對本科室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證全員知曉。4、科室根據(jù)醫(yī)院感染管理制度定期對醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況自查，對存在的問題有分析、整改。5、科室制定符合實(shí)際的醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。6、科室每年有院感應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練，預(yù)案演練有腳本、演練總結(jié)、有分析，針對存在問題有整改措施。7、科室定期開展全員院感知識培訓(xùn)與考核，有

2、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)資料、考試（筆試、提問、技能）、培訓(xùn)考核總結(jié)分析等。（至少每月）8、醫(yī)院員工能熟練掌握相關(guān)知識。（提問）9、在日常工作中正確運(yùn)用相關(guān)知識。（現(xiàn)場）10.院感手冊記錄完整、詳實(shí)、準(zhǔn)確；（院感病例登記和討論記錄、自查記錄及分析、培訓(xùn)記錄等重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)）11、及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染不良事件，案例記錄完整。二、院感監(jiān)測：1、科室制定醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告管理制度（明確醫(yī)院感染病例報(bào)告、總結(jié)分析改進(jìn)相關(guān)職責(zé)、分工、要求）2、科室及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告院感病例，做好記錄，每季度總結(jié)分析3、重點(diǎn)科室有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與日常消毒效果監(jiān)測報(bào)告，定期總結(jié)分析，保存監(jiān)測不合格反饋單，發(fā)現(xiàn)檢測不合格，及時(shí)整改分析。4、科室主任、院

3、感醫(yī)生及科室工作人員知曉本科室院感發(fā)生情況。5、ICU 、泌尿外科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科等開展目標(biāo)性監(jiān)測科室，按要求開展監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告相關(guān)病例和評估情況，保存目標(biāo)監(jiān)測總結(jié)和反饋資料；科室工作人員知曉本科室三管及手術(shù)部位感染發(fā)生情況。7、開展手術(shù)的科室應(yīng)知曉本科室手術(shù)部位感染情況和I類切口感染情況，發(fā)生I類切口感染，及時(shí)總結(jié)、分析、改進(jìn)。8、科室存有2019年以來電子版或紙質(zhì)版醫(yī)院感染管理簡訊，并熟悉本科室相關(guān)數(shù)據(jù)的位置。9、感控醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)責(zé)任人熟練使用院感監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行本科室的院感監(jiān)測；定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析三、風(fēng)險(xiǎn)評估：1、2020年開始，科室至少每年開展一次醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，有風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)

4、告；醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，建議至少每半年一次。（耳鼻喉科、呼吸科、感染性疾病科、供應(yīng)室、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、血透室、腫瘤科等）2、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，制定針對性的控制措施；有體現(xiàn)科室流程或措施改進(jìn)、提升的舉措。四、消毒、滅菌、隔離：1、科室有相關(guān)消毒、滅菌和隔離的工作制度；記錄齊全。2、科室有醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；3、科室的消毒、滅菌和隔離工作落實(shí)到位（看現(xiàn)場）4、科室有對相關(guān)工作制度和操作流程落實(shí)情況的自查、分析和整改五、職業(yè)防護(hù)：1、科室準(zhǔn)備合格的防護(hù)用品；2、工作時(shí)醫(yī)務(wù)人員可正確選擇并穿脫防護(hù)用品（看現(xiàn)場）六、手衛(wèi)生：1、科室有手衛(wèi)生管理制度；2、科室有對手

5、衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，并掌握相關(guān)知識3、科室有規(guī)范的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，張貼手衛(wèi)生宣教圖。（看現(xiàn)場）4、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)進(jìn)行規(guī)范的手衛(wèi)生。（看現(xiàn)場）5、科室每月通過院感監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行手衛(wèi)生自查、上報(bào)數(shù)據(jù)并進(jìn)行匯總分析，持續(xù)整改。七、微生物送檢率與多重耐藥菌防控：1、醫(yī)務(wù)人員知曉本院前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率（院感簡訊）2、醫(yī)務(wù)人員知曉細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制、干預(yù)措施3、醫(yī)務(wù)人員知曉本科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率4、科室針對微生物送檢率、多重耐藥菌防控措施自查5、微生物送檢率不達(dá)標(biāo)分析及年度匯總分析八、醫(yī)療廢物管理1、科室醫(yī)療廢物交接登記2、科室及醫(yī)療廢物暫存處的醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存、登記、交接管理規(guī)范九、知曉并落實(shí)：1、本部門與院感有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度等；本科室感染率及特點(diǎn)。2、本人院感職責(zé)。3、院感基本知識：應(yīng)知應(yīng)會手