冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展

1、冷凍球囊房顫消融療法介紹及國(guó)內(nèi)外進(jìn)展1冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第1頁內(nèi)容第一部分：冷凍消融原理及安全性優(yōu)勢(shì)薈萃分析（有效性及并發(fā)癥）可重復(fù)性及學(xué)習(xí)曲線第二部分冷凍消融系統(tǒng)組成及耗材介紹概述冷凍球囊消融手術(shù)步驟及重點(diǎn)策略第三部分國(guó)內(nèi)外進(jìn)展冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第2頁冷凍球囊治療已成為房顫消融標(biāo)準(zhǔn)療法HRS教授共識(shí) HRS Consensus Statement1“ point-by-point RF energy andCryoballoon ablation are the twostandard ablation systems used forcatheter ablation

2、of AF today . . .”1. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Des

3、ign. Heart Rhythm. April ;9(4):632-696.2. January, et al. AHA/ACC/HRS Guidelines for the Management of Patient with Atrial Fibrillation. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. JACC. 10.1016/j.jacc.03.021

4、 AHA/ACC/HRS Guidelines2Catheter ablation updated to Class I with Level of Evidence A for drug refractory symptomatic paroxysmal AF Arctic Front冷凍球囊正式在歐洲開始應(yīng)用冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第3頁冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第4頁第一部分：冷凍消融原理及安全性優(yōu)勢(shì)薈萃分析（有效性及并發(fā)癥）可重復(fù)性及學(xué)習(xí)曲線5冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第5頁冷凍消融經(jīng)過連續(xù)疤痕到達(dá)肺靜脈隔離，而不是經(jīng)過屢次不連續(xù)能量傳遞降低肺靜脈重連復(fù)發(fā)減小并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)血栓附帶

5、損傷, 肺靜脈狹窄, 食管損傷，AVBLOCK(冷凍大頭消融AVNRT,HIS旁旁路)提升手術(shù)耐受6冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第6頁冷凍消融原理冷凍消融壓縮液態(tài)N2O蒸發(fā)時(shí)吸走組織內(nèi)熱量,使組織冷卻/結(jié)冰,進(jìn)而影響細(xì)胞活性和功效7冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第7頁損傷灶組織學(xué)對(duì)比: 冷凍法和射頻法Khairy P, et al. Circulation. ;107:2045-2050.冷凍瘢痕一星期時(shí) (犬模型) -75 C 1 x 4 分鐘纖維結(jié)構(gòu)完整最小血栓心內(nèi)膜完整界限清楚射頻疤痕一周時(shí)(犬模型)+70 C 50 W 60 秒還有出血纖維化開始出現(xiàn)血栓心內(nèi)膜破壞8冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)

6、外進(jìn)展第8頁Minimal Tissue disruption reduces potential for thrombus and stenosisCryo:Greater degree of tissue disruption increases the risk of “steam pops”, perforation and thrombusRF:冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第9頁損傷灶組織學(xué)對(duì)比RFCryo血栓出現(xiàn)最小化心內(nèi)膜組織破壞完整纖維化開始完整出血仍存在無邊界不清楚清楚冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第10頁潛在并發(fā)癥比較: 冷凍法和射頻法RFCryo血栓形成有最小化PV狹窄有有

7、食道損傷有有房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯有通?？赡婀跔罡]損傷有無膈神經(jīng)麻痹最小化有冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第11頁薈萃分析（有效性及并發(fā)癥）冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第12頁: 薈萃分析：23項(xiàng)納入研究詳情人口統(tǒng)計(jì)學(xué)1387 患者 109 連續(xù)性房顫以男性為主(73.6%)年紀(jì) 57.5 1.9y正常左室射血分?jǐn)?shù)和左房直徑高血壓合并癥為主 (37.8%)罕見結(jié)構(gòu)性心臟病(10.8%)手術(shù)特征手術(shù)時(shí)間 : 206.3 72.2 分鐘曝光時(shí)間: 46.0 13.3 分鐘顯著 熟悉28 mm 冷凍球囊占 80.1% (681/842)23mm 冷凍球囊占13.9% (117/842)二者都使用5.3% (4

8、4/842)14 項(xiàng)研究 (932 名患者) 結(jié)合結(jié)合冷凍消融和局灶消融(超出17.1%患者) Andrade JG, et al. Heart Rhythm. ;8:1444-1451.冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第13頁薈萃分析: 有效性結(jié)論篩選了539 文章; 保留了23篇文章做最終分析有效性:治療AF急性成功率超出 98%12個(gè)月房顫不復(fù)發(fā): 72.83%（包含3個(gè)月空白期）在使用 冷凍消融術(shù)和射頻消融治療房顫患者中，6個(gè)月和12個(gè)月房顫復(fù)發(fā)率一樣Andrade JG, et al. Heart Rhythm. ;8:1444-1451.冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第14頁薈萃分析:

9、研究結(jié)果 Results急性成功目標(biāo)靜脈98.47% (95% CI 98.03-98.84%) (n=3803)患者98.81% (95% CI 97.88-99.40%) (n=924): 慢性成功3個(gè)月空白期72.83% (95% CI 68.79-76.62%) (n=519)3個(gè)月后未使用抗心率失常藥品屢次/未知手術(shù)沒有空白期60.34% (95% CI 54.46-66.02%) (n=316)3個(gè)月后未使用抗心率失常藥品單次手術(shù)Andrade JG, et al. Heart Rhythm. ;8:1444-1451.冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第15頁并發(fā)癥: 薈萃分析結(jié)果n/

10、N%膈神經(jīng)麻痹(PNP)全部匯報(bào)PNPPNP 在手術(shù)后仍連續(xù)PNP 連續(xù)時(shí)間 1 year86/134967/13495/13496.38%4.73%0.37%肺靜脈狹窄(PVS)全部肺靜脈狹窄(每一位患者)需要干預(yù)PVS7/7732/11630.90%*0.17%圍手術(shù)期時(shí)間卒中或短暫性腦缺血發(fā)作心肌梗死左心房食管樓食管潰瘍心包積液或心包填塞心包填塞肺動(dòng)脈破裂4/12413/12310/12986/11618/12317/12311/12310.32%0.24%0.00%5.17%1.46%0.57%0.08%研究匯報(bào)了使用非侵入影像對(duì)肺靜脈狹窄進(jìn)行系統(tǒng)篩查 2例患者出現(xiàn)了氣體栓塞，已處理，

11、沒有后遺癥 報(bào)道了冷凍球囊消融后進(jìn)行系統(tǒng)性內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)三項(xiàng)研究結(jié)果Andrade JG, et al. Heart Rhythm. ;8:1444-1451.冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第16頁STOP-AFCAP-AF肺靜脈狹窄3.1%1.3%膈神經(jīng)損傷11.2%3.7%CAP-AF研究-安全性（ STOP-AF后研究）單組，非隨機(jī)研究80位受試者 / 10個(gè)中心對(duì)系統(tǒng)安全性和有效性繼續(xù)評(píng)定在第1，3，6，12 個(gè)月、第 2，3，4，5年時(shí)隨訪評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)習(xí)曲線影響冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第17頁Arctic Front冷凍球囊導(dǎo)管造成膈神經(jīng)損傷其它研究研究膈神傷損傷發(fā)病率%患者恢復(fù)情況N

12、eumann(JACC )26/3467.5全部患者1年內(nèi)完全康復(fù)Van Belle(Europace )4/1412.8全部患者6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)Kojodjojo(Heart )2/1241.61位患者3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，1位患者14個(gè)月內(nèi)恢復(fù)Kojodjojo P, ONeill MD, Lim PB,et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation:medium-ter

13、m outcomes and non-randomised comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. September ;96(17):1379-1384.Neumann T,Vogt J, Schumacher B, et al. Circumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique:results from a prospective 3-center study. J Am Coll

14、Cardiol. July 22,;52(4):273-278Van Belle Y, Janse P, Theuns D, Szili-T, Jordans L. One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace. November ;10(11)1271-1276.冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第18頁二代冷凍球囊單次手術(shù)12個(gè)月無房顫率單中心發(fā)表研究Di Giovanni, et al.

15、J Cardiovasc Electrophysiol. ; In Press, Frnkranz, et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology ; In Press, Metzner, et al., Circ Arrhythm Electrophysiol. ; In Press, Chierchia, et al. Europace ; In Press, Kumar et al. J Interv Card Electrophysiol ; In Press, Jourda, et al. Europace : In Press

16、, Aryana, et al. J Interv Card Electrophysiol : In Press1年單次手術(shù)不服用AAD無房顫成功率冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第19頁STOP AF Post Approval Study中期結(jié)果大型、前瞻性、多中心研究（美國(guó)、加拿大）評(píng)定冷凍球囊治療耐藥性、復(fù)發(fā)性、有癥狀陣發(fā)性AF患者安全性和12個(gè)月時(shí)有效性402例患者入組STOP AF PAS 341例患者使用二代冷凍球囊導(dǎo)管安全性分析146例患者12個(gè)月隨訪有效性分析冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第20頁STOP AF Post Approval Study有效性1年無房性心律失常復(fù)發(fā)（n

17、=146）冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第21頁STOP AF Post Approval Study安全性（n=341）主要手術(shù)相關(guān)事件發(fā)生：20/341（5.9%）患者20/351（5.7%）手術(shù)患者出院時(shí)，膈神經(jīng)損傷（PNI）未恢復(fù)：11/341（3.2%）患者11/351（3.1%）手術(shù)無裝置或手術(shù)相關(guān)死亡報(bào)道冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第22頁手術(shù)效率對(duì)比（Stop AF PAS vs STOP AF ）3個(gè)月空白期內(nèi)，二次消融率：2.9%（10/341）急性PVI成功率：99.4%（339/341）患者應(yīng)用二代球囊進(jìn)行PVI：更少冷凍次數(shù)更少冷凍消融導(dǎo)管使用與一代球囊（STOP AF

18、研究）相比，手術(shù)時(shí)間更短冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第23頁STOP AF Post Approval Study中期研究結(jié)論：使用冷凍球囊進(jìn)行PVI是治療藥品不敏感、重復(fù)發(fā)作癥狀性AF一個(gè)高效治療方法12個(gè)月時(shí)，無AF復(fù)發(fā)率靠近90%無AF和癥狀性AFL/AT概率為86.4%冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第24頁可重復(fù)性及學(xué)習(xí)曲線冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第25頁Cappato R兩項(xiàng)調(diào)查：射頻消融AF成功率差異很大1995- 90個(gè)中心中心經(jīng)驗(yàn)值：均38手術(shù)人次Off AAD 手術(shù)成功率52% （14.5%76.5%）嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率6%致死性并發(fā)癥發(fā)生率0.05%- 85個(gè)中心中心經(jīng)驗(yàn)值

19、：均245手術(shù)人次Off AAD 手術(shù)成功率70% （57.5%75.4%）嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率4.5%致死性并發(fā)癥發(fā)生率0.15%48.2%用了carto，以及25%用lasso標(biāo)測(cè)冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第26頁薈萃分析：冷凍消融AF術(shù)后一年無復(fù)發(fā)率，重復(fù)性好多項(xiàng)/未知手術(shù)3個(gè)月后無AAD72.83% (95% CI 68.79-76.62%)單項(xiàng)手術(shù)3個(gè)月后無AAD60.34% (95% CI 54.46-66.02%)冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第27頁期望看到手術(shù)和曝光時(shí)間降低，而成功率增加Van Belle Y, et al. Eur Heart J. September ;28:

20、2231-2237. Increasing numbers of procedures Increasing numbers of procedures STOP-AF Trial學(xué)習(xí)曲線28冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第28頁第二部分冷凍消融系統(tǒng)組成及耗材介紹概述冷凍球囊消融手術(shù)步驟及重點(diǎn)策略29冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第29頁冷凍消融系統(tǒng)Arctic Front 導(dǎo)管電氣連接線同軸連接線自動(dòng)連接盒冷凍消融儀 氣罐排氣管ECG 連接線30冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第30頁冷凍消融系統(tǒng)將N2O安全遞送至導(dǎo)管頭端,以氣態(tài)回收。多重安全系統(tǒng)降低潛在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。球囊內(nèi)部液態(tài) N2O 蒸發(fā)，從周圍

21、組織吸收熱量蒸汽經(jīng)過真空內(nèi)腔管返回冷凍消融儀冷凍消融系統(tǒng)液態(tài) N2O 經(jīng)過注射管道從冷凍消融儀進(jìn)入電極內(nèi)層球囊3.4.2.1.冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第31頁FlexCath12 可調(diào)控鞘內(nèi)徑: 12 FR外徑: 15 FR總長(zhǎng)度81 cm充氣管與 0.035” 導(dǎo)絲兼容單向偏轉(zhuǎn)最大135 (內(nèi)不含球囊)5.5 cm 到達(dá)90 FlexCath 鞘沒有被同意用于經(jīng)房間隔穿刺5.5 cm90135Ref# 3FC12冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第32頁Arctic Front 心臟冷凍消融導(dǎo)管兩個(gè)球囊直徑Over-the-wire 系統(tǒng)140 cm 總導(dǎo)管長(zhǎng)度102 cm 可用桿長(zhǎng)度10 m

22、m 遠(yuǎn)端末端 外徑: 10.5 FR雙向偏轉(zhuǎn)(45)與FlexCath 12 可調(diào)控鞘兼容與0.032 0.035 導(dǎo)絲兼容23mm28mm冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第33頁Arctic Front 導(dǎo)管末端示意圖內(nèi)層球囊外層球囊熱電偶注射管導(dǎo)絲腔導(dǎo)絲牽引鋼絲兩個(gè)獨(dú)立連結(jié)冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第34頁Achieve 環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極Achieve 有兩種直徑：15mm和20mm兩種直徑均與23mm和28mmArctic Front兼容冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第35頁Achieve遠(yuǎn)端環(huán) (從近端向遠(yuǎn)端看)電極尺寸 = 1 mm長(zhǎng)99063-015990063-020電極間距離4 mm6

23、 mm環(huán)直徑15 mm20 mm圖2. Achieve標(biāo)測(cè)導(dǎo)管環(huán)Achive遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)部分是一個(gè)圓環(huán)，其上有8個(gè)均勻間隔電極，可用于標(biāo)測(cè)左心房和肺靜脈之間電傳導(dǎo)。冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第36頁Achieve優(yōu)點(diǎn)Achieve用于支持和定位Arctic Front，同時(shí)還可提供肺靜脈信號(hào)統(tǒng)計(jì)。最大程度地降低導(dǎo)管更換次數(shù)并允許手術(shù)期間進(jìn)行一次房間隔穿刺。在Arctic Front冷凍消融期間可提供實(shí)時(shí)PV電位冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第37頁概述冷凍球囊消融手術(shù)步驟及重點(diǎn)策略冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第38頁手術(shù)程序概述設(shè)置血管入路穿間隔左房造影置換FlexCath可調(diào)控型導(dǎo)管鞘選擇適當(dāng)尺

24、寸球囊和ACHIEVE環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極取得消融前電活動(dòng)信息消融肺靜脈確認(rèn)并完成肺靜脈隔離冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第39頁冷凍球囊肺靜脈隔離手術(shù)過程導(dǎo)絲進(jìn)入靶靜脈充氣和定位封堵和消融冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第40頁主要策略:組織接觸最優(yōu)化確保與組織接觸良好封堵是球囊-組織良好接觸最正確指標(biāo)冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第41頁凍-融-凍循環(huán)可經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)成冰作用來增加損傷（細(xì)胞死亡）百分比比延長(zhǎng)冷凍愈加有利于降低傳導(dǎo)恢復(fù)概率凍-融-凍病變治療策略 融凍凍冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第42頁了解溫度溫度受到以下幾個(gè)參數(shù)影響:封堵程度球囊位置（近端/遠(yuǎn)端）球囊直徑43冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第4

25、3頁第一代球囊：用最冷區(qū)域來取得最正確組織接觸第二代球囊重大改進(jìn)，前半球均勻制冷，降低操作難度和顯著提升PVI持久性冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第44頁溫度 溫度傳感器位于內(nèi)球囊近端，可用于測(cè)定升溫后汽化制冷劑溫度。溫度不是成功隔離最主要預(yù)測(cè)原因.最主要原因是貼靠和TTI（time to isolation） 假如發(fā)覺溫度很高( -35C)或很低( -60C) ，造影下檢驗(yàn)球囊位置.冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第45頁臨床考慮確保有一個(gè)起搏導(dǎo)管可用:Vagal 反應(yīng)膈神經(jīng)起搏抗凝劑使用左心手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方案在去除每個(gè)導(dǎo)管后抽吸和沖洗FlexCath鞘不要使球囊在FlexCath鞘內(nèi)停留時(shí)間大于 AC

26、T 時(shí)間與麻醉師交流，肌松劑會(huì)造成不能起搏和重獲膈神經(jīng)冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第46頁監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)推薦從HRA 或SVC連續(xù)膈神經(jīng)起搏輸出量最大, 1000 ms從消融部位上方起搏假如你看到任何膈神經(jīng)損傷增加或膈神經(jīng)反應(yīng)改變，馬上停頓消融右膈神經(jīng)左膈神經(jīng)冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第47頁第三部分國(guó)內(nèi)外進(jìn)展冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第48頁二代冷凍球囊：消融范圍更寬，消融時(shí)間更短 在歐洲和美國(guó)開始應(yīng)用Arctic Front 冷凍球囊最冷冷凍帶集中在球囊赤道附近. 消融過程中球囊與肺靜脈同軸是主要原因,但在一些靜脈解剖結(jié)構(gòu)可能較困難Arctic Front Advance冷凍球囊前半球冷凍

27、效果更均一， 使球囊在肺靜脈消融過程位置能夠更靈活第一代冷凍球囊Arctic Front第二代冷凍球囊Arctic Front Advance49冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第49頁Arctic Front Advance冷凍球囊導(dǎo)管球囊表面溫度均一性得到提升Medtronic Inc. Data on FileAs measured by thermocouples on thermochromic paperArctic Front Arctic Front Advance二代冷凍球囊表面溫度在23mm和28mm球囊上分別較一代球囊提升了47%和83%均一性2制冷劑釋放靠近球囊赤道，且只有

28、4個(gè)噴孔改進(jìn)球囊表面溫度梯度冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第50頁Literature Review on Cryoballoon and Radiofrequency (RF) Safety and Effectiveness | August 5, 51應(yīng)用一代和二代冷凍球囊進(jìn)行肺靜脈電隔離消融術(shù)后電壓標(biāo)測(cè)Chierchia, et al.Kenigsberg, et al. Patients443Balloon and Application TimeCB1 28 mm, 5 minCB2 28 mm, 3 min Extent of posterior wall ablation 40%

29、73%6 month Freedom from AF 75%95% Chierchia, et al. Cardiovasc Med (Hagerstown). ; 12(3): 162-166; Kenigsberg, et al. Heart Rhythm. ; 12(2):283-90.冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展第51頁Literature Review on Cryoballoon and Radiofrequency (RF) Safety and Effectiveness | August 5, 52應(yīng)用二代冷凍球囊進(jìn)行肺靜脈隔離持久性評(píng)定Chiu, et al. AHA and Bordignon, et al. HRS AbstractChiu等: 644例AF患者，經(jīng)過冷凍球囊治療后, 73 例(11.3%)患者復(fù)發(fā)并經(jīng)歷二次手術(shù) Bordignon等: 180例AF患者 ，經(jīng)過冷凍球囊治療后，15例(8%) 患者復(fù)發(fā)并經(jīng)歷二次手術(shù)在二次手術(shù)時(shí)，