內(nèi)科二狼瘡講課

1、溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 孫 莉系統(tǒng)性紅斑狼瘡systemic lupus erythematosus 內(nèi)容提要臨床表現(xiàn)概 述 發(fā)病機(jī)制治 療實(shí)驗(yàn)室檢查病 理診 斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害概 述SLE的定義: SLE是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。 SLE的發(fā)病率:中國 1/1000人西方國家1/2000人 性別:流行病學(xué)平均數(shù)女:男79:1兒童女:男3:1成人女:男1015:1老人女:男8:1病 因遺傳流行病學(xué)：易感基因：HLA-DR2、HLA-DR3等環(huán)境紫外線：藥物：磺胺類、青霉胺、異煙肼、苯妥英納等微

2、生物：EB病毒、分支桿菌其它：染發(fā)劑、促進(jìn)免疫中藥（參、蜂皇漿、蛤士膜等） 性激素雌激素、泌乳素發(fā)病機(jī)制8易感者病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞功能紊亂B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物組織和器官的損傷致病性自身抗體Autoantibodies 抗ds-DNA抗體 狼瘡性腎炎抗U1-RNP抗體 雷諾氏現(xiàn)象抗血小板抗體 血小板減少抗紅細(xì)胞抗體 紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡病 理基本病理變化：壞死性血管炎受損器官的特征性改變：蘇木紫小體“洋蔥皮樣”病變：小動脈周圍有顯著向心性纖維增生蘇木紫小體洋蔥皮

3、樣病變壞死性血管炎狼瘡腎炎狼瘡腎炎的病理（光鏡）狼瘡性腎炎的病理分型：型：正?；蜉p微病變型 有免疫病理異常型：系膜病變型 型：局灶增殖型 (A)、 (A/C)、 (C) 0.5g/d或+)或細(xì)胞管型神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或抗磷脂抗體陽性抗核抗體：ANA陽性 上述11項(xiàng)中，如果有4項(xiàng)陽性，可診斷為SLE47ACR對SLE分類修訂標(biāo)準(zhǔn) (2009)一、臨 床 標(biāo) 準(zhǔn)1急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)7腎臟病變： 尿蛋白 0.5g/d或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型2慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)8神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或

4、精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或腦神經(jīng)病變，腦炎（急性譫妄狀態(tài)）3口腔或鼻咽部潰瘍9溶血性貧血4禿發(fā)：非瘢痕性10白細(xì)胞減少 ( 4.0109/L)或淋巴細(xì)胞減少 ( 1.0109/L)5炎性滑膜炎：2個外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛，伴晨僵11血小板減少癥 (100109/L)6漿膜炎48二、免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、ANA滴度高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)（LRR）2、抗dsDNA抗體滴度高于LRR（ELISA法測需2次高于LRR） 3、抗Sm抗體陽性4、抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物陽性、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性、抗心磷脂抗體是正常水平2倍以上或抗2GPI中滴度以上升高5、補(bǔ)體減低：C3、C4、CH506、直接Coombs試驗(yàn)

5、陽性，但沒有溶血性貧血49確診條件：腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴ANA或抗dsDNA 陽性以上臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上符合（至少包含1項(xiàng)臨床指標(biāo)和1項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)）該標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%，特異性92%狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少 性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿ds-DNA升高漿膜炎新出皮疹脫發(fā)補(bǔ)體下降2分8分4分SLE活動度的判斷SLEDAI對SLE病情的判斷根據(jù)患者10天內(nèi)是否出現(xiàn)上述表現(xiàn)0-4分： SLEDAI對

6、SLE病情的判斷基本無活動5-9分：輕度活動10-14分：中度活動15分：重度活動20分：很明顯活動輕型和重型SLE輕型SLE：病情臨床穩(wěn)定，非致命性；癥狀輕微，無明顯內(nèi)臟損害者；可累及的靶器官功能正?；蚍€(wěn)定重型SLE：神經(jīng)系統(tǒng)、腎、心血管、肺、血液、消化系統(tǒng)明顯受累高熱，嚴(yán)重皮損、肌炎狼瘡危象： 急進(jìn)性狼瘡性腎炎；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；嚴(yán)重溶血性貧血；血小板減少性紫癜；粒細(xì)胞缺乏癥；嚴(yán)重心臟損害；嚴(yán)重狼瘡性肺炎；嚴(yán)重狼瘡性肝炎；嚴(yán)重血管炎 治 療治療原則：輕型且病情無明顯活動者，予以中小劑量的激素和免疫抑制劑治療重型或危重型且病情有明顯活動者，予大或超大劑量的激素和免疫抑制劑治療病情緩解后，

7、則接受維持性治療SLE活動性和病情輕重程度是擬訂治療方案的先決條件，治療目標(biāo)是達(dá)到狼瘡不活動一般治療心理治療：使患者對疾病樹立樂觀情緒急性活動期要臥床體息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當(dāng)工作，但注意勿過勞避免強(qiáng)陽光曝曬和紫外線照射避免接觸可誘發(fā)狼瘡活動的化學(xué)物質(zhì)如避孕藥、染發(fā)劑、吸煙、苜蓿芽等強(qiáng)調(diào)長期隨訪自我認(rèn)識疾病活動的征象狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥 及對癥治療一般治療輕型SLE的藥物治療非甾體抗炎藥（NSAID）：如消炎痛、英太青、西樂葆等。可用于控制關(guān)節(jié)炎抗瘧藥：指征：皮疹、光敏感、關(guān)節(jié)痛及輕型SLE用法：氯喹 0.25 qd，或羥氯喹0.2 mg bid副作用：眼底病

8、變，用藥超過6個月，可停藥一個月；心動過緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥激素：小劑量潑尼松10 mg/d可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹免疫抑制劑：必要時(shí)可使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等（只選1種）重型SLE的治療治療分兩個階段：誘導(dǎo)緩解期：需要半年至1年。治療目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解鞏固治療期：尚需接受長期的維持性治療，應(yīng)使用不良反應(yīng)最少的藥物和用量最小的劑量，以達(dá)到抑制疾病復(fù)發(fā)的目的。如每日晨服潑尼松7.5mg。常用的治療方案：激素 + 免疫抑制劑（1-2種）糖皮質(zhì)激素（GC）SLE的基礎(chǔ)治療藥物用法：標(biāo)準(zhǔn)用法：起始劑量1mg/kg/d，晨起頓服，然后逐漸減量較大

9、劑量： 潑尼松（2mg/kg/d）沖擊療法：甲基潑尼松龍（MP 500-1000mg），緩慢靜脈滴注1-2小時(shí)，連續(xù)3-5天副作用：肥胖、高血糖、高血壓、感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào) 誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體抵抗力降低激素抑制機(jī)體防御功能免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙霉酚酸酯甲氨蝶呤用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺雷公藤總甙用法:20mg,tid p.

10、o.病情控制后可減量或間歇療法一個月為一療程對本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少硫唑嘌呤（Aza）用藥指征：對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等療效較好控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，療效不及CTX，適用于輕、中度SLE用法：常用劑量：50100mg/d 口服，SLE活動已緩解數(shù)月后減量，繼續(xù)服用一段時(shí)間后，可停用副作用：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)等。其他治療方法生物制劑：抗CD20單抗：利妥昔單抗，Rituximab（美羅華）血漿置換：清除血漿中循環(huán)免疫復(fù)合物、游離抗體等DNA免疫吸附：清除血漿中自身抗體人造血干細(xì)胞移植異體或自體造血干細(xì)胞植入受體內(nèi)而獲得造血和免疫功能重

11、建神經(jīng)精神狼瘡MP沖擊治療和潑尼松1mg/kg/d +CTX沖擊治療鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及MTX 10mg，每周1次對癥狀治療：抗癲癇、降顱內(nèi)壓等溶血性貧血和（或）血小板減少M(fèi)P沖擊和潑尼松1mg/kg/dIVIG抗磷脂抗體綜合征抗血小板如潘生丁抗凝藥如華法令合并癥及對癥治療影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴(yán)重神經(jīng)精神狼瘡 1年 10年 5年 20年96% 75% 85% 68%狼瘡的存活率狼瘡的死亡原因腎功衰竭腦損害心力衰竭感染:細(xì)菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。SLE與妊娠妊娠條件：無重要臟器損害病情穩(wěn)定半年或半年以上細(xì)胞毒免疫抑制劑（CTX、MTX、AZA）停藥至少3個月激素僅需小劑量