Miles-Dixon-Hartmann術式區(qū)別-課件

1、Miles-Dixon-Hartmann術式區(qū)別-PPT課件Miles-Dixon-Hartmann術式區(qū)別-PPT課件直腸癌簡介定義 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌。是消化道最常見的惡性腫瘤之一。 切除的范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的臨近器官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結。低位距肛門5cm以內中位距肛門5cm-10cm高位距肛門10cm以上直腸癌部位劃分第2頁/共19頁直腸癌簡介定義低位距肛門5cm以內中位距肛門5cm-相關解剖 直腸是大腸的末端，全長10-14cm，上端平第3骶椎處接乙狀結腸，沿骶骨與尾骨前面下行，穿盆膈終于肛門，兩者以盆膈為

2、界（由肛提肌等所組成），在盆膈以上部分為肛管，長約4cm，平時處于關閉狀態(tài)。 直腸并不直，在矢狀面上有兩個彎曲，一是凸向后的彎曲，稱骶曲，距肛門7-8cm;一是凸向前的彎曲，稱會陰曲，距肛門3-5cm。 直腸上端與乙狀結腸交接處的管徑較細，向下其腸腔顯著擴大，至直腸下部膨大成直腸壺腹。 直腸的黏膜形成上、中、下3個半月狀的橫行皺襞，叫直腸橫襞。第3頁/共19頁相關解剖 直腸是大腸的末端，全長10-14病因 直腸癌發(fā)病機制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關：飲食及致癌物質：高脂、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食； 直腸慢性炎 遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性； 癌前病變：如家族性腸息

3、肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤等。第4頁/共19頁病因 直腸癌發(fā)病機制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關：第4臨床表現 直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛內下墜感。腸腔狹窄癥狀：腸腔狹窄時大便變細、變形，部分梗阻時有腸梗阻癥狀。癌腫破潰感染癥狀：粘液膿血便。癥狀出現頻率：便血8090%，便頻6070%，便細40%，粘液便35%，肛門疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。周圍臟器浸潤癥狀：侵犯前列腺、膀胱有尿頻、尿急、血尿；侵犯骶前神經有骶尾部劇痛；肝轉移有肝臟腫大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫及惡液質。第5頁/共19頁臨床表現 直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛疾病

4、分期 0期：癌局限于粘膜層，無淋巴結轉移 期：腫瘤局限于固有肌層以內，無淋巴結轉移 期：腫瘤浸潤超過固有肌層，但無淋巴結轉移 期：淋巴結有轉移 期：遠處轉移（肝臟、肺等）或腹膜轉移 第6頁/共19頁第6頁/共19頁 大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關系。內鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%10%。 腫瘤標志物檢查：CEA (carcino

5、embryonic antigen) 為目前公認的具有術前診斷和術后監(jiān)測意義的腫瘤標志物，直腸癌血清CEA水平與Dukes分期正相關；CEA主要用于預測直腸癌的預后和監(jiān)測復發(fā)。根據病史、體檢、影像學檢查和內鏡檢查可作出診斷，準確率達95%以上 常用的檢查手段第7頁/共19頁 大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。根據病史、體檢、影像學檢查鋇劑灌腸檢查：是結腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能。腔內B超檢查：可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況。腹部CT檢查：可了解直腸癌盆腔內擴散情況及有無肝轉移，為臨床常用的檢查方法。腹部超聲檢查：以了解肝轉移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。 影

6、像學檢查 第8頁/共19頁鋇劑灌腸檢查：是結腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可手術治療原則凡能切除的直腸癌如無手術禁忌均需盡早手術；切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結；不能行根治性手術，則行姑息性手術，以緩解癥狀；伴肝轉移，如能切除則同時行肝轉移癌切除。第9頁/共19頁手術治療原則凡能切除的直腸癌如無手術禁忌均需盡早手術；第9直腸癌根治手術原則 足夠充分的原發(fā)灶切除合理的淋巴結清掃直腸系膜全切除（TME）保留盆腔植物神經，減少術后排尿及性功能障礙 禁忌癥：病人梗阻明顯，宜行二期手術，預先做結腸造口待梗阻解除后，再行切除術

7、。 第10頁/共19頁直腸癌根治手術原則 足夠充分的原發(fā)灶切除禁忌癥：病人梗阻明 根據癌腫部位、大小、活動度、細胞分化程度及術前控便能力等因素綜合判斷。直腸癌位于狹窄的骨盆腔內，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相鄰，腫瘤過大時易侵犯這些器官，此時應根據病人的實際情況選擇聯合切除。局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌；有：經肛門局部切除、骶后徑路局部切除。直腸癌術式選擇原則 第11頁/共19頁 根據癌腫部位、大小、活動度、細胞分化程度及術前控便能力等因腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結腸遠端、全部直腸，腸系膜下動脈及

8、區(qū)域淋巴結、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結腸單腔造瘺。Miles術式 第12頁/共19頁腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術）：原則上適用于腹膜返在此錄入Miles手術的切除范圍分為一般根治術和擴大根治術切除范圍包括肛管、直腸、乙狀結腸大部及其周圍組織，如坐骨直腸窩內的脂肪、神經及淋巴組織，以及肛門括約肌、肛提肌、直腸側韌帶等,于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。擴大根治術則包括腸系膜下動脈及髂動脈系統所屬的淋巴組織，一般根治術包括直腸周圍、乙狀結腸系膜及其間的淋巴組織,于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。第13頁/共19

9、頁在此錄入第13頁/共19頁經腹直腸癌切除術（直腸癌前切除術，Dixons術）：適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術原則基礎上，要求切除癌腫遠端3cm以上，但術后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術，但療效待評價。Dixons術式第14頁/共19頁經腹直腸癌切除術（直腸癌前切除術，Dixons術）：適用于Dixon術手術步驟（1）進腹（2）游離保護輸尿管（3）游離乙狀結腸（4）游離結腸（5）切除病變腸管，移去標本（6）結直腸吻合（7）沖洗，關閉盆腔腹膜，放置引流管（8）關腹第15頁/共19頁Dixon術手術步驟第15頁/共19頁經腹直腸癌切除、近端造瘺、遠端

10、封閉術（Hartmann術）：適用于全身情況差，不能耐受miles術或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術的病人。后盆腔臟器清掃或全盆腔清掃術：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。Hartmann術第16頁/共19頁經腹直腸癌切除、近端造瘺、遠端封閉術（Hartmann術）：直腸癌術后造口的類型根據造口的方式端式造口：切除病變腸段后，將近端腸管拉至腹壁外，粘膜外翻并與腹壁縫合。遠端多縫閉后固定在腹腔內。常見于Miles手術和Hartmann手術。 袢式造口：將一段腸道經切口拉至腹壁表面，用支撐棒防止縮回腹腔，支架通常放置5天，橫向切開腸壁，粘膜外翻形成兩個開口。 第17頁/共19頁直腸癌術后造口的類型根據造口的方式第17頁/共19頁根據造口目的永久性：手術無法進行腸道連續(xù)性的重建，造口用于替代替代肛門以排泄腸內容物。見于