CRRT演示文稿-課件

1、CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件血液凈化腹膜透析：PD血液透析：HD連續(xù)腎臟替代治療：CRRT血液灌流：HP血漿置換：TPE血漿濾過吸附：CPFA免疫吸附：Immuno-adsorption血液凈化腹膜透析：PDCVVH-1970s連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過CRRT1990s連續(xù)性腎臟替代治療CBP2000連續(xù)性血液凈化MOST2003多器官功能支持治療CVVH-1970sCRRT1990sCBP200發(fā)生在ICU的CRRT 近十年CRRT成為治療伴有AKI的危重患者的主要療法IHD僅用于治療單純生命體征穩(wěn)定的AKI患者發(fā)生在ICU的CRRT 近十年CRRT成為CRRT常用

2、的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜脈靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜脈靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾CRRT原理 概念1、正常腎臟功能 結(jié)構(gòu)：腎小球、腎小管 功能：原尿(180L/d)尿(1.5L/d)2、透析-彌散（濃度梯度

3、差）3、濾過-對流（壓力梯度差）CRRT原理 概念血液入口血液出口透析液入口透析液和濾液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球血液入口血液出口透析液入口透析液和濾液出口橫截面空心纖維膜腎血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散或移動到較低濃度區(qū)域（濃度梯度差） 擴散/彌散作用-透析(小分子)CVVHD溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散或移動到較低濃度區(qū)域（濃度溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖

4、移”（壓力梯度差）對流作用-濾過(中分子)濾過-超濾CVVH溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移”（壓力梯度差）對流作用-低通量/高通量膜低通量/高通量膜 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium

5、 (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量 daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”分子量 Molecular Weight 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,00實施CRRT時機確實存在過遲才開始治療而影響最終療效。一般的指標：BUN、Cr濃度升高；高鉀, 酸中毒；液體過載，組織水腫。何時進行CRRT并未有達成一致的認識, 但普遍認為不應(yīng)等到腎衰才開始治療。SIRS伴器官功能障礙進展，內(nèi)穩(wěn)態(tài)難以維持。實施CRRT時機確實存在過遲才開始治療而影響最終療效。模式選擇與調(diào)整 CVVH：

6、SIRS，清除中分子物質(zhì) CVVHD：針對小分子物質(zhì) CVVDHF：兼顧上述兩方面 SCUF：清除水分模式選擇與調(diào)整 CVVH：SIRS，清除中分子物質(zhì)置換液輸入方法后稀釋法：置換液用量少、血液與濾過液溶質(zhì)的濃度基本相同等優(yōu)點，當細胞壓積大于45時不能采用，易發(fā)生凝血。前稀釋法：濾過液中溶質(zhì)濃度低于血漿，但加大超濾量可彌補。前稀釋法肝素用量小，濾器使用時間顯著延長。置換液輸入方法后稀釋法：置換液用量少、血液與濾過液溶質(zhì)的濃度CRRT治療中的問題血流動力學不穩(wěn)定濾器凝血與出血出血與抗凝感染與治療時間有效容量不足與水過多藥物治療與清除發(fā)熱與低體溫CRRT治療中的問題血流動力學不穩(wěn)定CRRT中問題的

7、對策(1)血流動力學不穩(wěn)定 維持灌注壓與容量血管活性藥物血漿、代血漿、白蛋白預(yù)沖液回輸?shù)脱髁?、低超濾率開始： 80100ml/min；0100ml/hCRRT中問題的對策(1)血流動力學不穩(wěn)定CRRT中問題的對策(2)濾器凝血征象濾器下降壓跨膜壓() 濾器中空纖維出現(xiàn)暗黑色條紋濾器血溫降低濾液中出現(xiàn)血性成分，說明濾器破膜CRRT中問題的對策(2)濾器凝血征象CRRT中問題的對策(2)濾器凝血原因病情不允許使用抗凝劑抗凝劑使用劑量不足患者處于高凝狀態(tài)血流量不足長時間持續(xù)CRRTCRRT中問題的對策(2)濾器凝血原因CRRT治療的影響因素CRRT治療的影響因素CRRT演示文稿-PPT課件CRRT

8、抗凝CRRT抗凝CRRT抗凝選擇CRRT抗凝選擇理想抗凝劑基本特點:用量小，可維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性無影響/影響小;作用時間短,且抗凝作用局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴重不良反應(yīng);理想抗凝劑基本特點:用量小，可維持足夠的體外濾器和血路開放時抗凝技術(shù)標準肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)無肝素抗凝法 (No anticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝

9、法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制劑 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)抗凝技術(shù)標準肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)標準肝素：未分段肝素（Unfragnated heparin, UFH ）混合物，分子量5-30K ，半衰期30min-3小時 陰離子活性基團與AT-III陽離子基團結(jié)合，加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng)，可抑制FXa 和FIIa 肝素抗凝是目前常用的

10、抗凝方法標準肝素抗凝法 (Standard heparin antCRRT演示文稿-PPT課件血漿AT-水平降低更容易發(fā)生肝素耐藥肝素誘導血小板減少/血栓形成綜合征（Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTS）標準肝素對機體凝血機制的影響病因：機體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致診斷： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低 至10萬以下 HIT抗體陽性 停用肝素5-7天后，血小板數(shù)可以恢復(fù)正常血漿AT-水平降低更容易發(fā)生肝素耐藥標準肝素對機體凝血機制HIT治療停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖

11、溶治療，預(yù)防血栓形成發(fā)生HIT之后100天內(nèi)，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的HITHIT治療停止使用肝素標準肝素抗凝常用方法持續(xù)肝素化法間歇肝素化法小劑量肝素化局部肝素化法無肝素化方法標準肝素抗凝常用方法持續(xù)肝素化法持續(xù)給藥首次劑量：靜脈推注肝素40u/kg維持劑量：通過CRRT機給予10-20u/kg/h監(jiān)測指標：ACT 150-200秒停藥時間：CRRT結(jié)束前30-60min停止標準肝素抗凝常用方法持續(xù)給藥標準肝素抗凝常用方法間歇給藥首次劑量：靜脈推注肝素50-75u/kg維持劑量：1-2小時后，ACT延長至1。5倍時，靜脈注入1000-2000單位。之后根據(jù)ACT追

12、加500-1500u/30min較少使用，并發(fā)癥多標準肝素抗凝常用方法間歇給藥標準肝素抗凝常用方法 肝素劑量調(diào)整根據(jù)肝素血藥濃度調(diào)節(jié)，復(fù)雜不使用經(jīng)驗用藥： 首次給藥40單位/kg。根據(jù)ACT/APTT結(jié)果進行調(diào)整，基礎(chǔ)值的1.5-2倍 ACT: 150-200 APTT: 60-90標準肝素抗凝常用方法 肝素劑量調(diào)整標準肝素抗凝常用方法 小劑量肝素法 適用于出血傾向患者劑量：750單位靜脈推注目標：調(diào)整劑量使結(jié)果延長至基礎(chǔ)值140%維持：600單位追加 標準肝素抗凝常用方法 標準肝素抗凝常用方法首次劑量：2000單位，靜脈端20mg魚精蛋白追加劑量：1000單位/h，靜脈端持續(xù)輸入魚精蛋白10

13、mg/h 如果下機后中和肝素，根據(jù)ACT值標準肝素抗凝常用方法適用于嚴重出血傾向患者透析器動脈端給予肝素，靜脈端給予適當劑量魚精蛋白中和，抗凝作用只發(fā)生在體外，顯著減少患者出血危險局部抗凝 Regional heparinization首次劑量：2000單位，靜脈端20mg魚精蛋白標準肝素抗凝常標準肝素抗凝常用方法局部抗凝 Regional heparinization標準肝素抗凝常用方法局部抗凝 Regional hep標準抗凝常用的方法局部抗凝 Regional heparinization標準抗凝常用的方法局部抗凝 Regional hepa標準肝素抗凝常用方法局部抗凝 Regional

14、 heparinization標準肝素抗凝常用方法局部抗凝 Regional hepar抗凝技術(shù)標準肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)無肝素抗凝法 (No anticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制劑 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)抗

15、凝技術(shù)低分子肝素特點(Low molecular weight heparin)分子量集中，4-6KD,常規(guī)血透清除少T1/2是普通肝素的8倍，約2-5小時生物利用度高出血風險低低分子肝素特點(Low molecular weight 普通肝素&低分子肝素 UFH&LMWH普通肝素&低分子肝素 UFH&LMWH低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)低分子肝素半衰期（2-5小時）抗a活性為主，存在顯著量效關(guān)系對APTT影響不大，因為抗因子活性較小，F(xiàn)a活性由APTT反映優(yōu)點：對凝血功能影響小，對血小板影響小缺點：代謝時間較長，

16、不易被血精蛋白中和。 低分子肝素抗凝法(Low molecular weight首劑3000-5000U 持續(xù)泵入（300-500U/h) 根據(jù)CRRT過程中TMP的變化來調(diào)整低分子肝素的劑量 如果仍凝血，可聯(lián)用枸櫞酸抗凝或者改為肝素抗凝。低分子肝素抗凝 (Low molecular weight heparin anticoagulation)首劑3000-5000U 低分子肝素抗凝 (Low mol可能出現(xiàn)消化道、呼吸道的出血，長期的低分子肝素抗凝還是有風險的。對于高凝的患者，例如常見的重癥急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可換用肝素抗凝。枸櫞酸聯(lián)合低劑量低分子抗凝，效果

17、好且副作用小。 低分子肝素抗凝 (Low molecular weight heparin anticoagulation)可能出現(xiàn)消化道、呼吸道的出血， 低分子肝素抗凝抗凝技術(shù)標準肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)無肝素抗凝法 (No anticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制劑 (Direct-acting thrombin inhibitor，DT

18、I)前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)抗凝技術(shù)無肝素抗凝法 (No anticoagulation)凝血機制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細胞壓積等患者看似是最安全，卻是醫(yī)生和護士最不愿意采用的一種治療方式。凝血幾乎是必然前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血 建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低 無肝素抗凝法 (No anticoagulation)凝血CRRT無肝素抗凝1、血濾器的選擇2、血路及血濾器準備(預(yù)沖)3、沖管4、血流量5、置換液CRRT無肝素抗凝1、血濾器的選擇1、血濾器的選擇：盡量選擇用生物相容性好的合成膜如：聚砜膜、聚丙烯晴

19、膜等。1、血濾器的選擇：2、血路及血濾器準備(預(yù)沖)、常規(guī)方法： 1000ml的0.9%生理鹽水沖洗血路器和血濾器,普通肝素鈉20mg加入500ml生理鹽水中預(yù)沖10min20min，放掉預(yù)沖液生理鹽水沖洗2、血路及血濾器準備(預(yù)沖)、常規(guī)方法：、白蛋白涂布法：將血路先用0.04%肝素鹽水(500ml生理鹽水含肝素20mg)排盡空氣生理鹽水沖洗后再用5%的白蛋白溶液(20%的白蛋白50ml稀釋為250ml白蛋白鹽水溶液)密閉循環(huán)。血泵轉(zhuǎn)速100-150ml/min,20min開始行常規(guī)無肝素透析。 、白蛋白涂布法： 、白蛋白涂布法：原理 透析膜與白蛋白溶液充分接觸并提前激活因子生成，啟動凝血級

20、鏈反應(yīng)，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，成網(wǎng)篩狀緊緊附著在透析膜的表面，形成一層由白蛋白構(gòu)成的“蛋白層”。進而減少了體內(nèi)血液激活這一反應(yīng)機會，從而減少了透析過程中血液發(fā)生凝血的可能性。 、白蛋白涂布法：原理3、沖管：在常規(guī)方法和白蛋白涂布法中： 每15min30min，用100ml200ml 0.9%生理鹽水快速沖洗血濾器和血路。3、沖管：在常規(guī)方法和白蛋白涂布法中：血流量大于200ml/min為好，可以盡量避免凝血的發(fā)生。4、血流量：血流量大于200ml/min為好，可以盡量避免凝血的發(fā)生。4 置換液量大多4000ml/h，推薦前稀釋法以高血流量降低血液粘滯度和血流阻力延長濾器的使用壽命5、置換

21、液：5、置換液：抗凝技術(shù)標準肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)無肝素抗凝法 (No anticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regional citrate anticoogulation，)直接凝血酶抑制劑 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸抗凝原理局部枸櫞酸抗凝（）原理局部枸櫞酸抗凝

22、（）原理肝素抗凝時濾器中空纖維肝素抗凝時濾器中空纖維低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝（）局部枸櫞酸抗凝（）不同抗凝方法濾器壽命不同抗凝方法濾器壽命RCA方案說明RCA方案說明RCARCARCARCA置換液中不含鈣置換液中不含鈣CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件CRRT演示文稿-PPT課件嚴重低氧血癥（PO260mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍正常值2倍）局部枸

23、櫞酸鹽抗凝法(Regional citrate anticoogulation)禁忌癥嚴重低氧血癥（PO260mmHg）局部枸櫞酸鹽抗凝法(R抗凝技術(shù)標準肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)無肝素抗凝法 (No anticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制劑 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Pros

24、taglandin anticoagulation)抗凝技術(shù)直接凝血酶抑制劑 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)重組水蛭素（recombinant hirudin）阿加曲班（argatroban） 直接凝血酶抑制劑 (Direct-acting throm DTI重組水蛭素（recombinant hirudin） DTI重組水蛭素（recombinant hirudinDTI阿加曲班（argatroban）DTI阿加曲班（argatroban）抗凝技術(shù)標準肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)低分子肝素抗凝法

25、(Low molecular weight heparin anticoagulation)無肝素抗凝法 (No anticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制劑 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)抗凝技術(shù)前列環(huán)素抗凝法藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左右，較肝素更安全；缺點：停藥24小時后抗血小板活性仍然存在，無相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗，復(fù)

26、雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；前列環(huán)素抗凝法藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；前列環(huán)素抗凝法:方法：初始量為5ng/kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：1020ng/(kg.min)前列環(huán)素抗凝法:方法：初始量為5ng/kg.min);影響凝血的因素膜的材料影響凝血的因素膜的材料影響凝血的因素透析器形狀影響凝血的因素透析器形狀影響凝血的因素治療模式選擇影響凝血的因素治療模式選擇恰當?shù)腃RRT抗凝策略恰當?shù)腃RRT抗凝策略恰當?shù)腃RRT抗凝策略恰當?shù)腃RRT抗凝策略CRRT中問題的對策(2)濾器凝血濾器使用時間多在16-36小時飽和預(yù)充：N.S.1000m

27、l+肝素50100mg前稀釋；前稀釋+后稀釋血流量：120-180ml/min間斷沖洗濾器：6-8小時調(diào)整抗凝劑量CRRT中問題的對策(2)濾器凝血CRRT中問題的對策(3)抗凝目標減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)激活作用，長時間維持濾器和血路的有效性；減少全身出血發(fā)生率，抗凝作用局限在體外循環(huán)的血濾器和血路內(nèi)。CRRT中問題的對策(3)抗凝目標減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)出血 穿刺部位出血、血腫（操作） 氣道、尿道、上消化道（感染、應(yīng)激） 皮膚、粘膜（凝血障礙、DIC） CRRT中問題的對策(3)出血CRRT中問題的對策(3) 抗凝方法（1）全身肝素抗凝法：首次劑量15-30u/kg *維持劑量2-

28、15u/kg.h過量以魚精蛋白中和 抗凝方法（2）局部肝素化法動脈端肝素400-800u/h靜脈端魚精蛋白5-8mg/h（每100u肝素0.6-1.2mg魚精蛋白）濾器部分血APTT維持130s（2）局部肝素化法(3)低分子肝素法安明首劑量15-20u/kg維持劑量7.5-10u/kg.h需監(jiān)測抗Xa因子活性，方法復(fù)雜魚精蛋白不能全部中和(3)低分子肝素（4）無肝素抗凝法凝血機制障礙高危患者，30min沖洗濾器（5）局部枸櫞酸鹽抗凝法動脈端4%枸鹽酸鈉3-4ml/kg.h靜脈端以氯化鈣中和，易發(fā)生堿中毒僅適用于CVVHD、CVVHDF（4）無肝素抗凝法指標前期凝亢期凝溶期凝衰期反血小板計數(shù)N,

29、映纖維蛋白原N,凝凝血酶原時間N,N,血激活的部分凝血活酶時間N,N,過纖維蛋白單體+程抗凝血酶N反纖溶酶原NN,映FDPN繼D-dimerN,發(fā)凝血酶時間NN纖溶血漿游離血紅蛋白N 凝血功能監(jiān)測指標前期凝亢期凝溶期凝衰期反血小板計數(shù)N,映 抗凝與補充凝血成分普通肝素： 預(yù)防性小劑量25-50mg/日，IV,24h DIC高凝首劑25mg,IV；100-150mg/日，IV,24h DIC低凝小劑量25-50mg/日，IV,24h低分子肝素：小劑量40-60u/kg.d 治療劑量75-100u/kg.d 抗凝與補充凝血成分普通肝素：50,000/mm3 50 109/L，動態(tài)觀察2000050

30、,000/mm3 (2050 109/L)，存在出血風險，必要時補充血小板4d明顯增加 股靜脈1W10% 鎖骨下靜脈3W8%(頸內(nèi)靜脈相似)感染：皮膚、軟組織感染CRRT中問題的對策(4)感染：導管相關(guān)感染1.短期無隧道導管菌血癥發(fā)生率3-10%深靜脈置管操作預(yù)防措施深靜脈導管護理預(yù)防措施深靜脈導管感染治療措施： 拔管、病原學監(jiān)測 G+、念珠菌經(jīng)驗性用藥CRRT中問題的對策(4)深靜脈置管操作預(yù)防措施CRRT中問題的對策(4)CRRT中問題的對策(5)有效容量不足與水過多 1.容量丟失絕對不足 2.血管床擴大相對不足 3.血管通透性組織水腫 4.低蛋白血癥 5.液體復(fù)蘇與容量管理不當CRRT中問題的對策(5)有效容量不足與水過多PVPI = EVLW/PBVPVPI = EVLW/PBVPulmonary Vascular Permeability Index = PVPI肺血管