暈厥-知識梳理

1、暈 厥 1本次課內(nèi)容一 病例1二 思路重現(xiàn)三 知識梳理2病例1主訴：倒地并一過性意識不清20分鐘。 接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準(zhǔn)備？WHAT WHAT WHAT3思路判斷：鑒別癥狀是暈厥還是意識障礙。判斷：原發(fā)病為腦源性或心源性或其他原因。最常見原因：腦意外，阿斯綜合癥，暈厥，消化道出血，等。4可能會用到的操作首先會進(jìn)行心、肺檢查。進(jìn)行血壓、心電圖、血糖檢查。要進(jìn)行靜脈留置針穿刺輸液。可能會放置口咽通氣道或氣管插管。可能會進(jìn)行CPR，應(yīng)用球囊面罩通氣?？赡軙玫铰然c、多巴胺、阿托品、腎上腺素。必要時(shí)準(zhǔn)備手套、吸痰器。切記帶氧氣袋及吸氧導(dǎo)管5到現(xiàn)場要如何做？問 發(fā)病情由。 伴發(fā)癥狀。 既往病史

2、。 同時(shí)進(jìn)行查 神志、心、肺。 心電圖、血壓。 同時(shí)進(jìn)行6問題的要點(diǎn)事發(fā)時(shí)情景剛才怎么回事？時(shí)間多長時(shí)間了？伴隨癥狀頭疼嗎？嘔吐嗎？有無抽搐？胸前疼嗎？肚子疼嗎？大便是什么顏色？既往病史原來有什么?。孔罱趺礃?？都吃什么藥？7問來的信息家屬敘述：剛才從睡眠中起來解小便，突然就聽到：綁“的一聲，呼喚患者無反應(yīng)，趕緊過來一看，已經(jīng)躺在地下了，頭部在流著血，趕緊叫人、報(bào)警。大約有20分鐘了。開始喊不應(yīng)，后來慢慢有反應(yīng)了，迷迷糊糊的，反映有點(diǎn)遲鈍。四肢沒見抽搐，嗓子里沒聽到喘鳴音；最近一直好好的，沒有感冒、發(fā)燒；沒有過敏史。病人自己敘述：頭有點(diǎn)疼，沒勁兒。不知道剛才發(fā)生的情況。8檢查步驟及要點(diǎn)青年男性

3、，神清，平臥體位，反映略遲鈍，面唇無蒼白、紫紺，呼吸平穩(wěn)，能回答問題?？梢娮笄邦~皮裂傷(約5cm)，有活動性出血，有毛巾覆蓋。雙側(cè)瞳孔瞪大瞪圓，直徑3：3mm，對光反射存在；頸軟，無抵抗，無壓痛。脈搏有力。心音清，心律齊，心率約80次/分。未聞及心臟雜音。腹平、軟無壓痛叩擊痛。四肢活動正常。9初步判斷病情選擇措施病情：一過性意識障礙：暈厥：原因待查。頭外傷。措施：進(jìn)一步采集病史。進(jìn)一步檢查。頭部包扎止血?？捎棉D(zhuǎn)送方式：折疊擔(dān)架。10進(jìn)一步詢問剛才有什么原因引起嗎？沒有。就起來解手，快解完了，就不知道事了。最近有沒有心慌、憋氣、胸悶？沒有。精神好著呢。最近感冒、發(fā)燒了沒？沒有。有沒有胸前區(qū)疼痛？

4、沒有。吃東西怎么樣？很好。大小便好嗎？大便顏色怎么樣？都很正常，沒有問題。最近休息好嗎？很好，吃得飽，睡的香。現(xiàn)在惡心嗎？沒有。身體有哪里不舒服嗎？有哪疼嗎？身上沒有不舒服，就是頭有點(diǎn)疼?？礀|西清楚嗎？正常。11進(jìn)一步檢查血壓：145/70mmHg。心電圖：竇性心律，心率85次/分，正常心電圖血糖：7.3mmol/L。神經(jīng)科檢查：克氏征（-），四肢肌力V級，肌張力適中，腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（-），淺表感覺對稱。鼻孔、外耳道無血跡，無清亮液體流出。頸部活動自如、正常。雙肺呼吸音清。腹軟，未及移動性濁音，腸鳴音4次/分。12進(jìn)一步病情判斷主要癥狀暈厥（排尿性暈厥）。既往病史（）。其他癥狀左前額

5、外傷。有意義的陰性情況心、肺、腹（）。13治療措施糾正低血壓，保證心、腦血液供應(yīng)。對傷口處理，應(yīng)用紗布、彈力網(wǎng)帽。密切觀察病情變化，進(jìn)行各種監(jiān)護(hù)。14 診 斷1. 暈厥。 可能的誘因：排尿。2. 頭外傷。 嚴(yán) 密 觀 察神志變化。血壓、心率、血氧飽和度。 治 療平臥、吸氧。開通靜脈，輸液：0.9%氯化鈉。對頭部傷處包扎、止血。15醫(yī)院檢查處理意見要點(diǎn)檢查頭顱CT。進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)。對頭外傷止血、縫合。吸氧，留觀輸液。16最終診斷及處置頭顱CT未見明顯異常。臨床診斷暈厥。治療意見暫時(shí)留觀，如無進(jìn)一步變化可出院。17此病例對我們的提示暈厥多表現(xiàn)為是一時(shí)性或短暫意識喪失狀態(tài)。發(fā)作時(shí)病人會因肌張力消

6、失不能保持正常姿勢而倒地。突然發(fā)作，較快自行恢復(fù)。很少有后遺癥 。特別警惕： 注意檢查發(fā)作時(shí)病人因倒地而出現(xiàn)繼發(fā)的外傷或內(nèi)傷。18診查思路了解發(fā)病癥狀特點(diǎn)判定是否為暈厥。了解發(fā)病細(xì)節(jié)尋找病因。鑒別最主要的疾病心源性、腦源性、失血性、過敏性。了解病史既往史、用藥史、過敏史。作出診斷，制定治療原則。19暈厥的治療急救處理平臥，暢通氣道。予以吸氧可適用于各種病人。開通靜脈快速補(bǔ)晶體液。判明病因積極對癥給藥。要特別注意鑒別要除外心源性、失血性等急、危、重情況。詳細(xì)采集病史非常重要。20知識梳理知識梳理21概 念暈厥(syncope)亦稱昏厥，是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)。發(fā)作時(shí)病

7、人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)。很少有后遺癥 。22暈厥病因分類暈厥血管舒縮障礙腦源性血液成分異常心源性23暈厥病因血管舒縮障礙單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。心源性暈厥嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴(yán)重的為阿一斯(Adamsstokes)綜合征。腦源性暈厥腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。血液成分異常低血糖、通氣

8、過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。24單純性暈厥(血管抑制性暈厥)多見于年輕體弱女性。發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等)，在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘繼而突然意識喪失。常伴有血壓下降、脈搏微弱，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。25單純性暈厥發(fā)生機(jī)制各種刺激迷走神經(jīng)反射短暫的血管床擴(kuò)張回心血量減少心輸出血量減少血壓下降腦供血不足26直立性低血壓(體位性低血壓)表現(xiàn)為在體位驟變主要由臥位或蹲位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥。27直立性低血壓(體位

9、性低血壓)可見于某些長期站立于固定位置及長期臥床者。服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人。某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營養(yǎng)不良等。28發(fā)生機(jī)制體位性血液蓄積于下肢服用亞硝酸鹽周圍血管擴(kuò)張淤血血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙其他下肢靜脈張力低回心血量減少心輸出血量減少血壓下降腦供血不足29頸動脈竇綜合征由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及瘢痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足。可表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫

10、頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。 30排尿性暈厥多見于青年男性。在排尿中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作。持續(xù)約l2min。自行蘇醒，無后遺癥。機(jī)制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時(shí)屏氣動作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。31咳嗽性暈厥見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機(jī)制可能是劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致。亦有認(rèn)為劇烈咳嗽時(shí)腦脊液壓力迅速升高，對大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。 32其他因素如劇烈疼痛。下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)。食管、縱隔疾病。胸腔疾病。膽絞痛。支氣管鏡檢查（由于血管舒縮功能障礙或

11、迷走神經(jīng)興奮）。33心源性暈厥由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為AdamsStokes綜合征，主要表現(xiàn)是在心搏停止5lOs出現(xiàn)暈厥，停搏15s以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。34腦源性暈厥由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致。如腦動脈硬化引起血管腔變窄。高血壓病引起腦動脈痙攣。偏頭痛及頸椎病時(shí)基底動脈舒縮障礙。各種原因所致的腦動脈微栓塞、動脈炎等病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙癥狀。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等。35血液成分異常性暈厥低血糖綜合征：是由于

12、血糖低而影響大腦的能量供應(yīng)所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。通氣過度綜合征：是由于情緒緊張或癔癥發(fā)作時(shí)，呼吸急促、通氣過度，二氧化碳排出增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧，表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生手足搐搦。重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時(shí)發(fā)生暈厥。高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。36伴隨癥狀伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙（如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等）者，多見 于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥。伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。伴有抽搐者，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。伴有