糖尿病基本知識(shí)及圍手術(shù)期的血糖管理

1、糖尿病基本知識(shí)及圍手術(shù)期的血糖管理 內(nèi)分泌科1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術(shù)期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標(biāo)目 錄2糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO 1999) 血漿葡萄糖水平mmol/L(1）糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖 11.1 或(2）空腹血糖（FPG） 7.0 或(3）葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖 11.1 無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。中國2型糖尿病防治指南（2010版)3關(guān)于用HbA1c診斷糖尿病的問題 2010年ADA指南已將HbA1c6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)

2、采用這一切點(diǎn)診斷糖尿病。優(yōu)點(diǎn)：較OGTT試驗(yàn)簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小。 不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響。 患者依從性好。缺點(diǎn)：在我國尚不普遍，檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠。 測(cè)定HbA1c的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。 中國人群中HbA1c診斷糖尿病的切點(diǎn)是否與國際上一致尚待研究證。4關(guān)于用HbA1c診斷糖尿病的問題目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。5 2型糖尿病高血糖治療路徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）6 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術(shù)期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標(biāo)目 錄7口服降糖藥物的分類 雙胍類磺脲類 -糖苷酶抑制劑格列奈

3、類噻唑烷二酮類 DPP-4抑制劑8雙胍類 二甲雙胍：2型糖尿病控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。使HbA1c下降1%2%，使體重下降。減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡（UKPDS）。主要藥理作用：減少肝葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗副作用：胃腸道反應(yīng) 偶有口干或口內(nèi)有金屬味 乳酸性酸中毒9二甲雙胍的禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率60ml/min)、肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶2倍以上）嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。10二甲雙胍的用法及注意事項(xiàng)格華止（鹽酸二甲雙胍）500mg/片

4、成人最大量2550mg/日 進(jìn)餐時(shí)服用，或在進(jìn)餐后立即服用注意事項(xiàng)：10-16歲2型糖尿病患者最大量為2000mg/日。 10歲以下兒童不宜使用。 65歲以上老年患者使用應(yīng)謹(jǐn)慎，定期查腎功能，通常不用最大劑量。 不推薦80歲以上的患者使用本品。 11磺脲類 通過刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平而降低血糖。使HbA1c下降1%2%。 副作用：低血糖 體重增加 胃腸不適 過敏反應(yīng)12磺脲類 常用藥物： 優(yōu)降糖(格列本脲)：2.5mg/片， 2.515mg/日 美吡達(dá)(格列吡嗪)：5mg/片，530mg/日 瑞易寧(格列吡嗪控釋片)： 5mg/片，520mg/日 達(dá)美康(格列齊特緩釋片)：

5、 30mg/片，30120mg/日 亞莫利(格列美脲片）2mg/片，1-6mg/日 糖適平(格列喹酮) ：30mg/片，30180mg/日， 適合輕度腎功能不全的病人13不適合服用磺脲類降糖藥的患者 1型糖尿病患者肝腎功能不全者反復(fù)發(fā)生低血糖者肥胖的2型糖尿病患者14-糖苷酶抑制劑 作用機(jī)理：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。使HbAlc下降0.5%0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。單獨(dú)服用不會(huì)發(fā)生低血糖；合用藥物如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物

6、糾正低血糖的效果差。15-糖苷酶抑制劑 常用藥物： 拜糖蘋（50mg/片）50mg tid，最大劑量 200mg tid。 卡博平（50mg/片） 用法：用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起嚼服禁忌癥：明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者 嚴(yán)重的腸脹氣、嚴(yán)重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍 嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率小于25 ml/min） 16格列奈類 通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)。降低HbA1c0.3%1.5%。常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。17格列奈類 常見藥物： 諾和龍（瑞格列奈）1mg/片：0.5-4mg

7、tid，16mg/日 唐力（那格列奈）120mg/片：60-120mg tid禁忌癥：1型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 中重度肝功能異常18噻唑烷二酮類 增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。使HbA1c下降1.0%1.5%。常見副作用：體重增加和水腫 骨折、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。禁忌癥：心力衰竭(NYHA)心功能分級(jí)級(jí)以上 活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史安全性問題尚存爭議，其使用在我國受到較嚴(yán)格的限制 19二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑 通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島

8、素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為捷諾維（西格列?。?、安立澤（沙格列?。?、佳維樂（維格列?。?、尼欣那（阿格列?。?、歐唐寧（利格列?。Ｎ鞲窳型】山档虷bA1c1.0%。單獨(dú)使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。20 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術(shù)期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標(biāo)目 錄21常用胰島素及其作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI） 1560min 24h 58h速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015min12h 46h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min 1.01.5h 45h中效胰

9、島素（NPH） 2.53h 57h 1316h長效胰島素（PZI） 34h 810h 長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)23h 無峰 長達(dá)30h22常用胰島素及其作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間長效胰島素類似物（地特胰島素）34h 314h 長達(dá)24h預(yù)混胰島素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h 14h4預(yù)混胰島素（HI 30R, HI 70/30）0.5h23h 1024h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素 30)） 1020min 14h 1424h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 25)15min3070min1624h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素

10、 50)15min3070min1624h23胰島素的作用時(shí)間241型糖尿?。盒杞K身胰島素替代治療2型糖尿?。涸谏罘绞胶涂诜堤撬幓A(chǔ)上，血糖未達(dá)標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療對(duì)新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療胰島素起始治療25包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。 僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kgd)。根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素，通常

11、每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。胰島素起始治療基礎(chǔ)胰島素的使用26包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物?？蛇x擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。每日1次預(yù)混胰島素：起始量0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素，通常每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日2次預(yù)混胰島素：起始量為0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素，每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

12、胰島素起始治療預(yù)混胰島素的使用27餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。胰島素起始治療多次皮下注射胰島素28 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術(shù)期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標(biāo)目 錄29術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估（1）擇期手術(shù)：全面評(píng)估血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹水平7.8mmo

13、l/L以下，餐后血糖10mmol/L以下。 口服降糖藥血糖控制不佳，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。 口服降糖藥治療的患者在接受小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用口服降糖藥，接受大中手術(shù)則應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。圍手術(shù)期的糖尿病管理30術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估（2）對(duì)于急診手術(shù)，主要評(píng)估血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂。如果存在，應(yīng)及時(shí)糾正。圍手術(shù)期的糖尿病管理31術(shù) 中處理：（1）對(duì)于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為5.011.0mmol

14、/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100125ml/h，以防止低血糖。圍手術(shù)期的糖尿病管理32術(shù)后處理（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者，如血漿葡萄糖10.0mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.810.0mmol/L范圍內(nèi)比較安全。（3）中、小手術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖7.8mmol/L，隨機(jī)血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。圍手術(shù)期的糖尿病管理33低血糖（血糖水平3.9mmol/L）診治流程糖尿病緊急情況處理懷疑低血糖時(shí)

15、應(yīng)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)應(yīng)按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者口服15-20g糖類（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20ml靜推；或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測(cè)血糖一次中國2型糖尿病防治指南（2010版）34糖尿病緊急情況處理血糖仍小于3.9mmol/L，再給15g葡萄糖口服血糖大于3.9mmol/l，但距下一次進(jìn)餐大于1h，可進(jìn)食淀粉類或蛋白質(zhì)類食物血糖小于3.0mmol/L,靜脈注射50%葡萄糖60ml低血糖糾正：1、了解低血糖原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)。 2、注意低血糖誘發(fā)的心腦血管疾病。3、建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。有條

16、件者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)低血糖未糾正：1、靜脈注射5%-10%葡萄糖；或加用糖皮質(zhì)激素。2、注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致的低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注。3、意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48h35糖尿病酮癥酸中毒：多尿、煩渴多飲、乏力，惡心、嘔吐、呼吸深快血糖大于16.7mmol/l，建議查尿酮體（尿常規(guī)）。 尿酮體陽性，查血?dú)夥治?、腎功能、電解質(zhì)血?dú)夥治鰹榇x性酸中毒，請(qǐng)急會(huì)診。治療：補(bǔ)液（若無禁忌，可多飲水），NS+小劑量胰島素（0.1u/kg.h），每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，血糖小于13.9mmol/L，改為糖鹽水+小劑量胰島素注意：血糖不宜降低過快，避免腦水腫。 糖尿病緊急情況處理36 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術(shù)期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標(biāo)目 錄37檢測(cè)項(xiàng)目目標(biāo)值血糖（mmol/L） 空腹3.97.2 非空腹10.0HbA1c（%） 7.0血壓（mmHg） 1.0 女性1.3甘油三酯（mmol/L） 1.7LDL-C（mmol/L） ） 未合并冠心病2.6 合并冠心病 2.07體重指數(shù)（kg/m2） 24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol