事故歸因變化發(fā)展觀

1、事故歸因變化發(fā)展觀世界是不斷運動、 變化著的， 工業(yè)生產(chǎn)過程的諸要素也在 不斷地變化著。 針對客觀世界的變化， 我們的事故預(yù)防工作也要 隨之改良， 以適應(yīng)變化了的狀況。 假如管理者不可以或沒有實時 地適應(yīng)變化， 則將發(fā)生管理失誤； 操作者不可以或沒有實時地適 應(yīng)變化，則將發(fā)生操作失誤；外界條件的變化也會致使機械、設(shè)施 等故障，從而致使事故。只管人們對事故致因的認(rèn)識不一樣， 只管在生產(chǎn)技術(shù)發(fā)展的不 一樣階段出現(xiàn)了不一樣的事故致因理論， 但都以為事故是在一系列 變化中發(fā)生發(fā)展的， 各樣變化對事故擁有重要作用。 在單調(diào)要素歸 因理論中， 重申了事故因果間的連鎖變化； 在人物合一的事故歸因 理論中，重

2、申了各樣能量間的互相轉(zhuǎn)變；系統(tǒng)歸因理論（危險源理論 與現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)狀況適應(yīng)， 重申了兩類危險源的互相作用和演化， 比較系統(tǒng)的說了然事故的本源。 但它重在解說事故發(fā)生的原由， 而 變化觀不單重申事故的多因生性， 并且重申各樣要素互相作用的變 化過程， 全面解說事故發(fā)生發(fā)展的過程。 把兩種看法聯(lián)合就可以比 較全面的認(rèn)識事故規(guī)律。變化失誤剖析約翰遜發(fā)展了吉布森等人倡導(dǎo)的能量不測開釋論，把變化的約翰遜發(fā)展了吉布森等人倡導(dǎo)的能量不測開釋論，把變化的看法引進到安全管理中， 任何事物都在變化之中， 管理者應(yīng)實時 發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化并采納相應(yīng)的舉措以適應(yīng)這些變化。 假如不可 以實時地適應(yīng)這些變化， 則將發(fā)生管

3、理失誤。 公司中各層次的人員 都有可能因不可以適應(yīng)變化而失誤。約翰遜( Johnson )很早就注意到了變化在事故發(fā)生、發(fā)展 中的作用。 他把事故定義為一同不希望的或不測的能量開釋， 其 發(fā)生是因為管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤， 沒有適應(yīng)生 產(chǎn)過程中物的要素的變化，從而致使不安全行為或不安全狀態(tài)， 破壞了對能量的障蔽或控制， 在生產(chǎn)過程中造成損害。 陳寶智教 授詳細(xì)地列舉了可作為事故潛伏要素的 9 種變化(包含： 公司外的 變化和公司內(nèi)的變化、 宏觀的變化和微觀的變化、 計劃內(nèi)的變化和 計劃外的變化、 實質(zhì)的變化和潛伏的或可能的變化、 時間的變化、 技術(shù)的變化、人員的變化、勞動組織的變化

4、、操作規(guī)程的 變化等)，以為事故發(fā)生常常是多種原由造成的，包含著一系 列的變化一失誤連鎖。在系統(tǒng)安全研究中， 人們著重作為事故致因的人失誤和物的 故障。依照變化的看法， 人失誤和物的故障的發(fā)生都與變化相關(guān) 比如，新設(shè)施經(jīng)過長時間的運行，即時間的變化，漸漸磨損、老化 而發(fā)生故障； 正常運行的設(shè)施因為運行條件忽然變化而發(fā)生故障 等。在安全管理工作中， 變化被看作是一種潛伏的事故致因， 應(yīng)當(dāng) 被盡早地發(fā)現(xiàn)并采納相應(yīng)的舉措。 作為安全管理人員， 應(yīng)當(dāng)注意下 述的一些變化：公司外的變化及公司內(nèi)的變化。 公司外的社會環(huán)境， 特別 是國家政治、經(jīng)濟目標(biāo)、政策的變化，對公司內(nèi)部的經(jīng)營管理及 人員思想有巨大影響

5、。 比如，縱觀新中國成立此后工業(yè)損害發(fā)生 狀況能夠發(fā)現(xiàn)，在社會重要改革期間，公司內(nèi)部次序被打亂了， 損害事故大幅度上漲。 針對公司外面的變化， 公司一定采納適合 的舉措適應(yīng)這些變化。宏觀的變化和微觀的變化。 宏觀的變化是指公司整體上的 變化，如領(lǐng)導(dǎo)人的改換、新員工錄取、人員調(diào)整、生產(chǎn)狀況的變 化等。微觀的變化是指一些詳細(xì)事物的變化。 經(jīng)過微觀的變化安全 管理人員應(yīng)發(fā)現(xiàn)其背后隱蔽的問題，實時采納適合的對策。計劃內(nèi)與計劃外的變化。 關(guān)于有計劃進行的變化， 應(yīng)預(yù)先 進行危害剖析并采納安全舉措； 關(guān)于沒有計劃到的變化， 第一是 發(fā)現(xiàn)變化，而后依據(jù)發(fā)現(xiàn)的變化采納改良舉措。實質(zhì)的變化和潛伏的或可能的變化。

6、 經(jīng)過觀察和檢查能夠 發(fā)現(xiàn)實質(zhì)存在的變化； 發(fā)現(xiàn)潛伏的或可能出現(xiàn)的變化則要經(jīng)過剖 析研究。時間的變化。隨時間的流逝，性能低下或劣化， 并與其余方 面的變化互相作用。技術(shù)上的變化。采納新工藝、新技術(shù)或開始新的工程項目， 人們不熟習(xí)而發(fā)生失誤。人員的變化。 人員的各方面變化影響人的工作能力， 惹起 操作失誤及不安全行為。勞動組織的變化。 勞動組織方面的變化， 交接班不好造成 工作的不連接，從而致使人失誤和不安全行為。操作規(guī)程的變化。應(yīng)當(dāng)注意，并不是全部的變化都是有害的， 重點在于人們能 否能夠適應(yīng)客觀狀況的變化。 此外，在事故預(yù)防工作中也常常利用 變化來防備發(fā)生人失誤。 比如，按規(guī)定用不一樣顏色的

7、管路輸送不 一樣的氣體；把操作手柄、按鈕做成不一樣形狀防備混雜等。應(yīng)用變化的看法進行事故剖析時， 可采納以下參數(shù)作為發(fā)現(xiàn) 變化的權(quán)衡指標(biāo)：（1）對象物、防備裝置，能量等；（2）人員：（3）任務(wù)、目標(biāo)、程序等；（4）工作條件，環(huán)境，時間安排等；（5）管理工作，監(jiān)察檢查等。約翰遜以為， 事故的發(fā)生常常是多重原由造成的， 包含著一 系列的變化一失誤連鎖。比如，公司領(lǐng)導(dǎo)者的失誤、計劃人員失誤 監(jiān)察者的失誤及操作者的失誤等。P 理論（擾動理論）本尼爾 (Benner) 以為，事故過程包含著一組接踵發(fā)生的事件。 在這些事件中， 可能因為行為者不可以適應(yīng)的“系統(tǒng)外界影響的變 化”(擾動)，使系統(tǒng)動向均衡過程

8、遇到破壞，而造成事故。即把 事故當(dāng)作由接踵事件過程中的擾動開始， 以損害或破壞為結(jié)束 的過程。本尼爾的這類對事故的解說被稱為 P 理論。所謂事件是指生產(chǎn)活動中某種發(fā)生了的事物， 一次瞬時的或重 要的狀況變化， 一次已經(jīng)防止了或已經(jīng)致使了另一事件發(fā)生的有時 事件。 因此，能夠把生產(chǎn)活動看作是一組自覺地或不自覺地指向某 種預(yù)期的或不測的結(jié)果的接踵出現(xiàn)的事件， 它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間 的互相作用和變化著的外界的影響。 這些接踵事件構(gòu)成的生產(chǎn)活動 是在一種自動調(diào)理的動向均衡中進行的， 在事件的穩(wěn)固運動中向預(yù) 期的結(jié)果方向發(fā)展。事件的發(fā)生必定是某人或某物惹起的， 假如把引舉事件的人 或物稱為“行為者”，

9、則能夠用行為者和行為者的行為來描繪一個 事件。在生產(chǎn)活動中，假如行為者的行為適當(dāng)，則能夠保持事件過 程穩(wěn)固地進行；不然，可能中止生產(chǎn)，甚至造成損害事故。生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是常常變化的， 可能偏離正常的或預(yù)期 的狀況。這里稱外界影響的變化為擾動( Perturbation )，擾動將作 用于行為者。當(dāng)行為者能夠適應(yīng)不超出其蒙受能力的擾動時，生產(chǎn)活動能夠保持動向均衡而不發(fā)惹禍故。 假如此中的一個行為者 不可以適應(yīng)這類擾動， 則自動動向均衡過程被破壞， 開始一個新 的事件過程， 即事故過程。 該事件過程可能使某一行為者蒙受不 了過度的能量而發(fā)生損害或破壞； 這些損害或破壞事件可能挨次惹 起其余變化或

10、能量開釋， 作用于下一個行為者， 使下一個行為者 蒙受過度的能量，發(fā)生串連的損害或破壞。自然，假如行為者能夠蒙受沖擊而不發(fā)生損害或破壞， 則依照行為者的條件、 事件的 自然法例，過程將持續(xù)進行。作用變化與作用連鎖日本的佐藤吉信從系統(tǒng)安全的看法出發(fā)， 提出了一種稱作作用 變 化 與 作 用 連 鎖 模 型( Action-ChangeandActionChainMod-el )的新的事故致因理論。 該 理論以為，系統(tǒng)元素在其余元素或環(huán)境要素的作用下發(fā)生變化， 這類變化主要表現(xiàn)為元素的功能發(fā)生變化性能降低。 作為系 統(tǒng)元素的人或物的變化可能是人失誤或物的故障。 該元素的變化 又以某種形態(tài)作用于相鄰元素，惹起相鄰元素的變化。于是，在 系統(tǒng)元素之間產(chǎn)生一種作用連鎖。 系統(tǒng)中作用連鎖可能造成系統(tǒng) 中人失誤和物的故障的流傳， 最后致使系統(tǒng)故障或事故。 該模型 簡稱為 AC 模型。佐藤吉信在提出變化連鎖模型的同時，還開 發(fā)了一套完好表達(dá)事故過程的方法， 論述認(rèn)識離和控制事故連鎖的規(guī)則。依據(jù) A C 模型，預(yù)防事故能夠從以下四個方面采納舉措；（1）清除作用源。把可能對人或物產(chǎn)生不良作用的要素從 系統(tǒng)中除掉或隔走開來， 或許使其能量狀態(tài)或化學(xué)性質(zhì)不會成為 作用源。（2）克制變化。保持