伊朗誤擊烏克蘭客機(jī)事故的HFACS分析與啟示

1、伊朗誤擊烏克蘭客機(jī)事故的 HFACS 分析與啟示摘要：地面對(duì)空武器誤射民用航空器往往會(huì)造成嚴(yán)重的后果，產(chǎn)生負(fù)面的國(guó)際 影響，甚至?xí)斐奢^長(zhǎng)時(shí)期的社會(huì)恐慌。從事故調(diào)查結(jié)果來看，人為因素是事故 的主要成因，科學(xué)合理地分析人為因素，是找出事故癥結(jié)，有效預(yù)防誤擊事故的 有效手段。在“瑞士奶酪”模型基礎(chǔ)上構(gòu)建的人為因素分析分類系統(tǒng)（HFACS）, 將人為差錯(cuò)劃分為不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織管 理四個(gè)層次,明確了各層次影響因素的具體表現(xiàn)。本文以伊朗誤擊民航客機(jī)事故 為例，利用HFACS系統(tǒng)對(duì)其做了分析，提出了防止誤擊事故發(fā)生的些許建議、 關(guān)鍵詞：人為因素分析分類系統(tǒng)；誤擊誤射事故

2、；人為差錯(cuò)；安全啟示 與防止航空器空中相撞一樣，防止地面對(duì)空兵器或?qū)昭b置誤射航空器也是 航空管制的基本任務(wù)之一。本文引用人為因素分析分類系統(tǒng)（HFACS）模型對(duì)伊 朗誤擊民航客機(jī)事故進(jìn)行系統(tǒng)分析。HFACS系統(tǒng)模型1997年，美國(guó)的Shappell和Wiegmann在“瑞士奶酪”模型的基礎(chǔ)上構(gòu)建了人 為因素分析分類系統(tǒng)（HFACS），并對(duì)瑞士奶酪”模型中各層面的漏洞”做出了具 體定義。HFACS將人為差錯(cuò)劃分為四個(gè)層次，第一層為處于最低層次的不安全行 為層，第二、第三、第四層分別為不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織 管理，其理論層次框架如圖1所示。不安全行為層屬于顯性差錯(cuò)，其直接導(dǎo)致事

3、 故發(fā)生，第二、第三、第四層屬于隱性差錯(cuò)，不安全行為的前提條件是直接導(dǎo)致 不安全行為發(fā)生的主客觀條件，不安全的監(jiān)督和組織管理是導(dǎo)致事故發(fā)生的潛在 根源。各層又細(xì)化為若干的影響因素，各影響因素又有具體的表現(xiàn)形式。 HFACS 從高層次開始向下逐層施加影響，并強(qiáng)調(diào)最高層次的組織管理對(duì)事故的影響作用。 當(dāng)各層次都同時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)，系統(tǒng)的多層次防御作用失效，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。圖 1 人為因素分析分類系統(tǒng)伊朗誤擊烏克蘭客機(jī)事故 HFACS 分析事故經(jīng)過2020 年 1 月8 日，烏克蘭國(guó)際航空公司一架波音737-800 客機(jī)，航班號(hào)為 PS752，計(jì)劃從伊朗德黑蘭伊瑪目霍梅尼國(guó)際機(jī)場(chǎng)飛往烏克蘭首都基輔鮑里

4、斯波 爾國(guó)際機(jī)場(chǎng)，當(dāng)?shù)貢r(shí)間 06:12 從霍梅尼國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛，三分鐘后，飛機(jī)高度 8000 英尺，出現(xiàn)通信中斷且信號(hào)從雷達(dá)上消失，然后帶著大火墜毀，機(jī)上176人全部 遇難。 1月11日，伊朗軍方承認(rèn)，墜機(jī)原因系地面“人為差錯(cuò)”操縱本國(guó)防空武器 系統(tǒng)誤擊航空器致其墜毀。圖2 PS752航班起飛航跡圖事故 HFACS 分析不安全行為：（1）技能差錯(cuò)。伊朗軍方人員錯(cuò)誤地操縱防空導(dǎo)彈系統(tǒng)向民 航客機(jī)發(fā)射了道爾M-1型導(dǎo)彈，擊中飛機(jī)致其墜毀。（2）決策差錯(cuò)。防空導(dǎo)彈 分隊(duì)人員發(fā)現(xiàn)空中目標(biāo)接近軍事敏感區(qū)，立即向上級(jí)報(bào)告，其一切行動(dòng)本應(yīng)獲得 上級(jí)批準(zhǔn)，由于通信故障原因未能得到上級(jí)命令，在僅僅只有10秒鐘的決

5、定時(shí) 間內(nèi)，最終做出了向空中目標(biāo)開火的錯(cuò)誤決定。（3）認(rèn)知差錯(cuò)。道爾”SA-15防 空導(dǎo)彈武器系統(tǒng)本身無法區(qū)分空中目標(biāo)性質(zhì)，并且此階段沒有向該導(dǎo)彈陣地提供 實(shí)時(shí)空中監(jiān)視動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，發(fā)射車操作員僅僅通過自身武器系統(tǒng)雷達(dá)發(fā)現(xiàn)空中目標(biāo) 接近重要軍事設(shè)施，無法進(jìn)行準(zhǔn)確敵我識(shí)別，誤把客機(jī)當(dāng)作敵方目標(biāo)。（ 4）偶 然性違規(guī)。當(dāng)天凌晨0 點(diǎn)左右，伊朗增派一個(gè)機(jī)動(dòng)式防空導(dǎo)彈分隊(duì)進(jìn)駐，加強(qiáng)重 要軍事設(shè)施空中防護(hù)力量。該導(dǎo)彈分隊(duì)由于情況緊急、時(shí)間倉(cāng)促，在沒有得到上 級(jí)命令前提下擅自做出了錯(cuò)誤的決定。三.安全措施建議誤擊事故發(fā)生在伊朗與美國(guó)之間出現(xiàn)矛盾摩擦，沖突升級(jí)演變?yōu)槲溲b報(bào)復(fù)行 動(dòng)，各方軍事力量高度戒備的背景下，

6、由于一系列原因共同導(dǎo)致的結(jié)果。本文借 助 HFACS 模型對(duì)伊朗誤擊客機(jī)事故的人為因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，根據(jù)分析過程和結(jié) 果，提出以下安全措施建議，為后續(xù)的空中安全管理起到警示作用。科學(xué)合理配置空地資源資源配置是戰(zhàn)略性行動(dòng)，關(guān)系到國(guó)防安全的設(shè)施，必須立足整體、科學(xué)布局 科學(xué)合理選擇重要戰(zhàn)略設(shè)施地理位置，例如機(jī)場(chǎng)選址要評(píng)估可能對(duì)周邊造成的影 響，制定化解沖突矛盾的措施預(yù)案，規(guī)劃航線避開重要核心目標(biāo)，根據(jù)重要程度 劃設(shè)空中禁區(qū)或者限制區(qū)，從程序上消除安全隱患。加強(qiáng)空中管控空管部門借助多種手段實(shí)施對(duì)空監(jiān)視，著重關(guān)注重要戰(zhàn)略目標(biāo)上空的航空器 實(shí)施空中交通管制。當(dāng)?shù)貐^(qū)局勢(shì)緊張，空情態(tài)勢(shì)復(fù)雜，有必要可實(shí)行凈空

7、管控； 既要維護(hù)空中秩序，也要有敵我識(shí)別的有效措施，戰(zhàn)時(shí)集空管空防一體，掌握在 空每一架航空器動(dòng)態(tài)，為防空武裝力量提供實(shí)時(shí)空情數(shù)據(jù)，出現(xiàn)不明空情第一時(shí) 間報(bào)告，減少錯(cuò)誤判斷，降低誤擊事故風(fēng)險(xiǎn)。提高人員應(yīng)急處置能力造成事故的直接原因在于人為差錯(cuò)，在緊急情況下表現(xiàn)低于平時(shí)，往往更容 易出現(xiàn)錯(cuò)漏。定期組織特情處置演習(xí)，訓(xùn)練心理素質(zhì)，培養(yǎng)在特殊情況下的情景 意識(shí)，加強(qiáng)預(yù)判能力，豐富應(yīng)急情況處置經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)增加相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí) 儲(chǔ)備，注重崗位實(shí)踐磨礪，選拔勝任的班組人員，制定完善的備用預(yù)案，有助于 減少人為錯(cuò)誤的出現(xiàn)。引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)設(shè)備良好的技術(shù)環(huán)境有助于減少安全隱患。引進(jìn)先進(jìn)的空中監(jiān)視技術(shù)，改進(jìn)地面

8、對(duì)空武器裝備的雷達(dá)性能，及時(shí)確認(rèn)空中目標(biāo)的信息，從而保證判別的時(shí)效性和 準(zhǔn)確性。加強(qiáng)指揮通信系統(tǒng)建設(shè)，及時(shí)更換老舊的通信設(shè)施，檢修容易被破環(huán)的 線路，完善備用方式，保證信息暢通。為重要目標(biāo)配置信息化程度高、可靠性高 的武器系統(tǒng)，掌握行動(dòng)主動(dòng)權(quán)。嚴(yán)格組織管理規(guī)章制度的執(zhí)行程度直接影響行動(dòng)的實(shí)際效果，最不應(yīng)該出現(xiàn)的就是人員違 規(guī)操作所造成的人為差錯(cuò)。根據(jù)人為差錯(cuò)導(dǎo)致的問題，及時(shí)修訂和完善相應(yīng)的制 度法規(guī)，建立健全責(zé)任追究處罰制度，比如由于不聽從命令或者擅自違規(guī)行為造 成惡劣的后果，應(yīng)加重處罰追責(zé)，開展警示教育吸取教訓(xùn)。既定規(guī)章制度執(zhí)行力 不足是當(dāng)前需要解決的一個(gè)重要問題，因此要嚴(yán)格組織指揮程序，強(qiáng)

9、化命令執(zhí)行， 注重在日常建設(shè)中加以貫徹，強(qiáng)化軍隊(duì)的紀(jì)律性和執(zhí)行力。借鑒國(guó)外運(yùn)行機(jī)制隨著信息化時(shí)代不斷發(fā)展，空中安全管理的重要性將進(jìn)一步加大。在此背景 之下，吸收世界其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，借鑒好的措施，結(jié)合地緣政治、戰(zhàn)略效能以及 社會(huì)發(fā)展等多方面因素，推動(dòng)自身空管體制改革，改進(jìn)原有機(jī)制出現(xiàn)的漏洞和不 足，使空管體制在服務(wù)發(fā)展的同時(shí)提高安全管理水平。四.結(jié)論本文引用 HFACS 模型對(duì)伊朗誤擊烏克蘭客機(jī)事故進(jìn)行了系統(tǒng)分析。首先從理 論層面，HFACS模型是瑞士奶酪”模型的實(shí)踐深入，依照先分析顯性差錯(cuò)再逐層 深入到隱性差錯(cuò)的思路，系統(tǒng)剖析人為差錯(cuò)的真正致因。然后從分析過程，借助 HFACS模型分析伊朗誤擊烏克蘭客機(jī)事故，挖掘出了從一線操作人員錯(cuò)誤決策， 到技術(shù)環(huán)境導(dǎo)致指揮通信中斷，再到組織過程管控不力等多方面的原因，結(jié)構(gòu)合 理，層次分明，提供了一種科學(xué)的事故案例分析方法。最后從分析結(jié)果， HFACS 模型找出的人為差錯(cuò)，特別是組織管理層差錯(cuò)，較為客觀的分析了導(dǎo)致事故的深 層原因，提出了適當(dāng)?shù)陌踩胧┙ㄗh，起到了相應(yīng)的警示作用。參考文獻(xiàn)：吳亞榮等.飛行安全與防相撞M.北京:藍(lán)天出版社,2018.秦保鹿等.防相撞不安全事件分析M.北京:藍(lán)天出版社,2016.Qin B L,Zhang L Q,Cui H L.e