綜合醫(yī)院專(zhuān)科-社區(qū)合作管理對(duì)社區(qū)哮喘患者控制的影響

1、綜合醫(yī)院專(zhuān)科社區(qū)合作管理對(duì)社區(qū)哮喘患者控制的影響綜合醫(yī)院專(zhuān)科社區(qū)合作管理對(duì)社區(qū)哮喘患者控制的影響支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘是世界范圍嚴(yán)重威脅公眾安康的主要慢性病之一，中國(guó)有近2千萬(wàn)人患有哮喘。研究說(shuō)明，80%以上的患者未能有效控制自己的疾病1，這意味著他們將面臨哮喘嚴(yán)重發(fā)作及肺部長(zhǎng)期損害的風(fēng)險(xiǎn)，自從1995年全球哮喘防治創(chuàng)議GlbalInitiativefrAstha，GINA首次發(fā)表和提出世界哮喘日以來(lái)，我國(guó)上海、北京、沈陽(yáng)、南京、廣州等許多城市的呼吸科均舉辦了哮喘之家、哮喘俱樂(lè)部和哮喘夏令營(yíng)等許多宣傳教育活動(dòng)。但中小城市及廣闊基層的哮喘控制情況鮮本文由論文聯(lián)盟.Ll.搜集整理有報(bào)道，社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)

2、構(gòu)是慢性病預(yù)防宣教和管理工作的重要組成局部。湖州市中心醫(yī)院為位于浙江北部小城市湖州的唯一一所綜合三甲醫(yī)院，開(kāi)設(shè)哮喘專(zhuān)科門(mén)診已近8年，4年前與社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)親密合作，通過(guò)建立專(zhuān)科-社區(qū)合作型哮喘防治及管理體系，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)哮喘患者的管理，獲得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1專(zhuān)科-社區(qū)合作型哮喘防治及管理體系的建立其主要內(nèi)容包括：培訓(xùn)社區(qū)哮喘安康管理醫(yī)務(wù)人員，定期組織哮喘專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生效勞中心授課，宣傳GINA知識(shí)及學(xué)習(xí)哮喘防治指南，進(jìn)展哮喘專(zhuān)科-社區(qū)間的醫(yī)-醫(yī)交流。建立社區(qū)哮喘安康教育中心，使之成為哮喘宣教的主要基地與平臺(tái)。中心設(shè)在所在社區(qū)的醫(yī)療效勞站內(nèi)，方便患者參與，進(jìn)步依從性，

3、內(nèi)容涉及哮喘防治知識(shí)介紹，醫(yī)師解答患者提問(wèn)，病友經(jīng)歷交流區(qū)等。依托社區(qū)哮喘安康教育中心，綜合醫(yī)院哮喘專(zhuān)科醫(yī)師定期進(jìn)展醫(yī)-患面對(duì)面交流，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘診治指南，給每位患者制定個(gè)體化的哮喘治療方案，鼓勵(lì)患者間交流經(jīng)歷，每月1次組織哮喘安康教育講師團(tuán)進(jìn)展基層哮喘安康教育講座，系統(tǒng)性講解哮喘常識(shí)及監(jiān)測(cè)、管理和治療知識(shí)。定期舉辦病友聯(lián)誼會(huì)，促進(jìn)患者間交流成功經(jīng)歷。由醫(yī)護(hù)人員定期在中心指導(dǎo)正確有效地使用藥物及指導(dǎo)吸入藥物的使用，指導(dǎo)使用峰流速儀，肺功能檢查技術(shù)人員及社區(qū)醫(yī)生定期對(duì)其所在社區(qū)哮喘患者進(jìn)展肺功能免費(fèi)測(cè)試。發(fā)放哮喘安康教育宣傳資料。專(zhuān)科-社區(qū)間互派專(zhuān)人檢查并溝通社區(qū)哮喘安康教育和管理的落實(shí)情

4、況，保證管理措施真正施行，建立哮喘安康檔案。1.2病例選擇所有患者均來(lái)自社區(qū)，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1，為參加過(guò)專(zhuān)科-社區(qū)合作型哮喘管理1年以上的98名慢性持續(xù)哮喘患者。其中男41例41.8%，女57例58.2%；年齡1578歲，平均41.619.7歲；病程0.559年，平均病程8.34.9年。1.3評(píng)估方法1.3.1調(diào)查方法管理前后由哮喘專(zhuān)科醫(yī)生以面對(duì)面問(wèn)卷方式調(diào)查患者對(duì)哮喘的認(rèn)知程度，主要包括對(duì)哮喘為慢性氣道炎癥本質(zhì)的理解、哮喘急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因及處理、病情自我監(jiān)測(cè)的方法包括哮喘日記的記錄及呼氣峰流速儀的使用、哮喘藥物的認(rèn)識(shí)及吸入裝置的正確使用、哮喘的長(zhǎng)期治療目的

5、等。1.3.2AT評(píng)分參照Nathan2等制定的評(píng)估哮喘控制程度評(píng)分AT評(píng)分，涉及過(guò)去4周內(nèi)的哮喘控制情況，共5個(gè)問(wèn)題，每項(xiàng)5分，得分總和為AT得分，25分表示哮喘完全控制，2024分表示局部控制，20分表示未控制，對(duì)管理前后患者進(jìn)展評(píng)分，評(píng)估疾病控制。1.3.3肺功能測(cè)定測(cè)定患者肺功能便攜式肺功能儀，美國(guó)GULD公司，記錄主要參數(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以xs表示，計(jì)數(shù)資料用%表示。組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。使用SPSS18.0軟件進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1管理前后哮喘認(rèn)知比擬根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查，管理前后患者對(duì)疾病本質(zhì)、誘發(fā)因素、病情監(jiān)測(cè)、用藥知識(shí)

6、及治療目的等哮喘根本問(wèn)題的掌握率明顯進(jìn)步，見(jiàn)表1。表198名哮喘患者管理前后認(rèn)知掌握率n%2.2管理前后AT評(píng)分比擬根據(jù)患者AT評(píng)分結(jié)果判斷，管理前到達(dá)哮喘控制的患者為5.1%5/98、局部控制為73.5%72/98、未控制為21.4%21/98。管理后控制、局部控制及未控制的比例分別為83.7%82/98、局部控制為14.3%14/98、未控制為2%2/98，疾病控制情況明顯進(jìn)步，詳見(jiàn)表2。表2AT評(píng)分測(cè)定98名哮喘患者管理前后控制程度n%2.3管理前后患者肺功能指標(biāo)比擬第一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比FEV1%預(yù)計(jì)值及最大呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比PEF%預(yù)計(jì)值比擬，肺功能改善明顯，詳見(jiàn)表3

7、。表3管理前后患者肺功能指標(biāo)的比擬xs，%3討論哮喘為慢性疾病，時(shí)有反復(fù)甚至加重，GINA及支氣管哮喘防治指南要求哮喘患者在醫(yī)生的長(zhǎng)期指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)、持之以恒地進(jìn)展治療3。我們納入的98名來(lái)自社區(qū)的慢性持續(xù)性哮喘患者，病程平均已有8年余，管理前大局部患者有在各個(gè)診所及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診經(jīng)歷，但AT評(píng)估疾病控制率僅為5.1%，對(duì)疾病的認(rèn)知率低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)，承受標(biāo)準(zhǔn)化治療的患者比例5%，到達(dá)GINA所要求的良好控制和全面控制的患者比例更低。原因復(fù)雜，可能為基層醫(yī)療工作者對(duì)于哮喘臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)化診療知識(shí)認(rèn)識(shí)缺乏，醫(yī)患溝通不充分，哮喘標(biāo)準(zhǔn)化治療的科普宣傳還不普及，地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化開(kāi)展不夠，根治哮喘的假藥

8、存在，局部地區(qū)嚴(yán)重，不法廠家和個(gè)人打著祖?zhèn)髅胤礁蜗幕献樱欠ㄖ谱骱弯N(xiāo)售含有激素粉末的假藥等等。因此，如何對(duì)哮喘患者進(jìn)展長(zhǎng)期管理和教育，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育，讓他們及時(shí)更新觀念，學(xué)習(xí)和掌握哮喘標(biāo)準(zhǔn)化防治知識(shí)，建立醫(yī)-醫(yī)、醫(yī)-患及患-患間交流的平臺(tái)，使醫(yī)生可以制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，對(duì)患者進(jìn)展積極的安康教育和管理，使哮喘患者能像高血壓并糖尿病患者那樣充分認(rèn)識(shí)到疾病的危害，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)和評(píng)估病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，實(shí)現(xiàn)病情的良好控制，建立和推廣符合我國(guó)基層的哮喘治療管理體系非常迫切。湖州市中心醫(yī)院為位于浙北地區(qū)小城湖州的唯一一所綜合三甲醫(yī)院，呼吸科開(kāi)設(shè)哮喘專(zhuān)科門(mén)診已近8年，并于4

9、年前建立哮喘之家，每年組織34次哮喘患者聯(lián)誼會(huì)，建立哮喘安康檔案，針對(duì)患者特點(diǎn)制定長(zhǎng)期標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，科內(nèi)醫(yī)師定期外出交流及學(xué)習(xí)哮喘防治指南，在哮喘防治方面積累了較豐富經(jīng)歷，并帶頭結(jié)合湖州其他市級(jí)醫(yī)院于2年前成立了湖州市哮喘防治聯(lián)盟。社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)是最基層的衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，在慢性病的防治方面起到越來(lái)越重要的作用，在根本醫(yī)療效勞之外，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心及其全科醫(yī)生要為社區(qū)居民建立和更新個(gè)人安康檔案，并對(duì)慢性病進(jìn)展定期隨訪，社區(qū)醫(yī)生和患者的間隔 更近，與患者溝通和對(duì)其宣教最便利，監(jiān)測(cè)疾病情況更便利。同時(shí)，在社區(qū)防治，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及就醫(yī)時(shí)間，進(jìn)步依從性。4年前通過(guò)哮喘專(zhuān)科與社區(qū)醫(yī)療效勞中心親

10、密合作，初步建立了專(zhuān)科-社區(qū)合作型哮喘防治及管理體系。在此期間筆者發(fā)現(xiàn)，管理前患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)缺乏，導(dǎo)致不能積極配合治療及進(jìn)展疾病自我監(jiān)測(cè)，比方患者和家屬希望根治、對(duì)長(zhǎng)期治療目的不理解、局部患者擔(dān)憂激素的不良反響而不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素、依從性差、對(duì)一些誘發(fā)因素不理解等等。社區(qū)醫(yī)生在管理前的誤區(qū)主要存在有把支氣管哮喘的咳嗽咳痰病癥當(dāng)作呼吸道細(xì)菌感染，使用抗生素治療，導(dǎo)致濫用抗生素。未把吸入性糖皮質(zhì)激素作為哮喘治療的根底和一線藥物，藥物選擇不當(dāng)，療程過(guò)短等，該組患者中有相當(dāng)一局部未能長(zhǎng)期使用吸入藥物抗炎，急性發(fā)作時(shí)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)短期使用全身糖皮質(zhì)激素病癥暫時(shí)控制后即停頓治療的比例也不在少數(shù)。通

11、過(guò)這種合作型管理體系，積極消除患者及基層醫(yī)師對(duì)哮喘治療的誤區(qū)，并反復(fù)強(qiáng)化對(duì)患者的教育，使患者充分認(rèn)識(shí)到哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，理解哮喘的控制目的，盡管支氣管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制均未完全說(shuō)明，但只要可以標(biāo)準(zhǔn)地長(zhǎng)期治療，絕大多數(shù)患者可以使哮喘病癥能得到理想的控制，減少?gòu)?fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。進(jìn)步患者認(rèn)識(shí)和防止常見(jiàn)誘發(fā)因素，理解病情監(jiān)測(cè)和用藥知識(shí)，從而進(jìn)步了治療的依從性和標(biāo)準(zhǔn)性。AT評(píng)分是近年來(lái)評(píng)價(jià)哮喘病情控制的簡(jiǎn)易方法，簡(jiǎn)明易懂，研究4，5提示AT問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果與醫(yī)生評(píng)估、肺功能檢測(cè)有較好的相關(guān)性，合適中國(guó)哮喘患者尤其是基層患者。該組患者經(jīng)管理前后，隨著對(duì)哮喘認(rèn)知和依從性的進(jìn)步，AT評(píng)分及肺功能檢查均提