護理核心制度

1、 護理核心制度一、護理質(zhì)量管理制度 1、二級質(zhì)控由護理部安排科護士長進行每月一次的護理質(zhì)量控制。2、級質(zhì)控由護士長安排本科室護理骨干進行每周至少一次護理質(zhì)量控制，周一晨會對上周質(zhì)控情況進行反饋，及時改進。3、各級質(zhì)控人員不得以私包庇任何科室和人員的失誤和差錯，如上級質(zhì)控人員抽查發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象，護理部必須對之進行處罰。4、二級質(zhì)控各組組長必須于本月28日之前將質(zhì)控結(jié)果上報護理部。5、護理部將各質(zhì)控組具體情況輸入計算機并進行統(tǒng)計匯總：對質(zhì)控結(jié)果根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行獎懲，護理部將質(zhì)控考核獎罰通知單交醫(yī)院質(zhì)控辦。質(zhì)控辦將獎懲經(jīng)費兌現(xiàn)到科室和個人；護理部主任在護士長例會上將本月質(zhì)控結(jié)果及獎懲進行通報。6、各科

2、室護士長組織本科室護理骨干對本月護理質(zhì)控情況進行討論分析，制訂改進措施。7、對護理質(zhì)量檢查中不能達到的項目或問題，由質(zhì)控組長開具不符合報告，限期整改，并進行護理追蹤，己達到護理質(zhì)量的持續(xù)改進。二、病房管理制度1、病房由護士長負(fù)責(zé)管理。2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。7、護士長全面負(fù)責(zé)

3、保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。三、搶救工作制度(1)搶救器材及藥品必須齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充)、“一專”(專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用，用后隨時補充。(2)工作人員必須掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的編號、定位、用法等，做到臨場不亂。(3)參加搶救人員應(yīng)全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。(4)若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)

4、生的同時，護理人員根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通路、行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等措施，并提供診斷依據(jù)。(5)對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。(6)及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)據(jù)實補記醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。(7)對病情變化搶救經(jīng)過，各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者時，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并加以注明。(8)搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時

5、與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。(9)搶救完畢，及時淸理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。四、分級護理制度一、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。二、確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依椐，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。三、臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理業(yè)務(wù)技術(shù)服務(wù)。四、護士實施的護理工作，包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)

6、；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力的提供照顧和幫助；4、提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。五、分級護理原則1、特級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：(1)病情依據(jù)a.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；b.重癥監(jiān)護患者；c.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；d.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；e.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；f.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRR),并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；g.其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。(2)護理要點a.嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；b.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；c.準(zhǔn)確測量24小

7、時出入量；d.正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管道護理等護理措施，實施安全措施：e.保持患者的舒適和功能體位；f.實施床旁交接班。2、級護理具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：(1)病情依據(jù)a.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；c.生活完全不能自理的患者；d.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(2)護理要點:a.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；b.根據(jù)患者病情，每日測量患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征；c.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；d.正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管道護理等護理措施，實施安全措施：e.對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)

8、。3、二級護理具備以下情況的患者，可以確定為二級護理(1)病情依據(jù)a.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；b.生活部分自理的患者；(2)護理要點：a.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；b.根據(jù)患者病情,測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；c.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；d.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；e.對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。4、三級護理具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：(1)病情依據(jù)a.生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；b.生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。(2)護理要點：a.每3-4小時巡視患者，觀察患者病情變化；b.根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征

9、；c.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；d.對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。五、護理會診制度一、對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。二、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照耍求填好，經(jīng)護士長簽字，打電話上報護理部。三、護理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護理人員進行護理會診。四、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。五、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。六、參加護理會診的人員由?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負(fù)責(zé)。七、所填護理會診單由護理部留檔。六、護理查對制

10、度()、醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理的時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均有當(dāng)班護士至少兩名進行查對。2、護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格“三查八對”（操作前、操作中、操作后查；核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法和有效期)。3、每日晨間交班后核對夜間更改的醫(yī)囑1次，每日集中查對醫(yī)囑至少1次，由一人口誦遺囑內(nèi)容，1人核對電腦，1-2人核對治療單，并有記錄及簽名。4、轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑時，須經(jīng)2人核對無誤后方可執(zhí)行。5、護士一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如遇搶救患者，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，由2人核對無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實

11、補齊醫(yī)囑并簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時間為搶救當(dāng)時時間。6、護士長每周總查對醫(yī)囑至少2次.(二)、服藥、注射、輸液查對制度1、護士在服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對及操作規(guī)程。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。3、靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。4、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。5、對易過敏的藥物，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。6、發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，確認(rèn)無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必耍時及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。7、觀察用藥后反應(yīng)，對因各

12、種原因患者未能及時用藥者，應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)情況做好醫(yī)囑處理，并在護理記錄中有記載。(三)、輸血查對制度1、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh因子）、肝功，并與患者核對后方可抽血配型。2、檢查血袋上的采血日期、血液有無凝血或溶血，并檢查血袋有無破裂。3、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。4、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子)，無誤后方可輸入。5、輸血過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人輸血情況，出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，及時釆取救治措施。6、輸血完畢應(yīng)將血袋及時送冋輸血科保留24小時并簽字，以備

13、必要時送檢。7、輸血單應(yīng)保留在病歷中。(四)、手術(shù)患者查對制度1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者腕帶（科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等）、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）劃線情況。麻醉方法及用藥。病歷、X光片、患者禁食情況等，并在手術(shù)護理檢杳單上簽署全名。2、查手術(shù)名稱、輸血審請單、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。3、查對無菌包內(nèi)滅菌化學(xué)指示卡以及手術(shù)器械是否齊全。4、手術(shù)前與參加手術(shù)人員嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查制度共同進行手術(shù)安全核對、手術(shù)風(fēng)險評估，并逐項認(rèn)真填寫。5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室清點制度，凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。6、手術(shù)取下的標(biāo)本

14、，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。7、當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管，無家屬在場時需兩名護士核對物品并做好記錄簽字。(五)、查對要求1、在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，應(yīng)至少要求同時使用二種以上查對的方法（不包括僅以房號、房號僅作為查對的依據(jù)），并要求患者或家屬陳述患者的姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。2、與患者溝通：在實施任何介入或其它有創(chuàng)、高危診療活動前，操作者都要用主動與患者溝通的方式，作為最后查對確認(rèn)的手段，以保證為正確的患者、實施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程及查對措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善患者查對準(zhǔn)確性的措施、交

15、接程序與記錄文件。七、護理交接班制度1、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作準(zhǔn)確及時地進行。2、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常用器械、被服等，以便于夜班工作。.4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符實，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，

16、應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。5、交班內(nèi)容及要求：交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、病危、病重人、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、搶救病人、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理，寫出書面病情報告、護理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況等。床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。交接雙方共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜、安全等情況。接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品及其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。八、護理查房制度1、護理查房分類：(1)護理行政査房：是指由護理部組織的有計劃進行的臨床護理工作大查房

17、。查房時臨床科室護士長匯報科室需解決的問題，護理部主任對科室提出的問題予以現(xiàn)場解決或做工作指導(dǎo)，不能解決的問題以書面形式上報醫(yī)院有關(guān)科室解決。(2)疑難危重病人護理查房：是指護理問題較多或符合多科護理問題的疑難護理病例，由科室提出會診申請，護理部組織科室全體護理人員及相關(guān)科室主管護師以上的人員參加病例討論，制定切實可行的護理措施，提高護理質(zhì)董。具體按護理病例討論制度執(zhí)行。(3)新業(yè)務(wù)新技術(shù)查房：是指由護理部組織的對臨床科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的檢查、指導(dǎo)，解決開展中的困難和問題，以利于新業(yè)務(wù)新技術(shù)的推廣應(yīng)用。(4)年輕護士培訓(xùn)指導(dǎo)查房：是指對工作在1-3年的年輕護士進行的?？谱o理、

18、護理操作、各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等的培訓(xùn)作及指導(dǎo)，以提高臨床科室的規(guī)范化培訓(xùn)效果，提高年輕護士的工作能力。(5)護理教學(xué)查房：包括兩種：一種是由帶教老師負(fù)責(zé)，按護生所在學(xué)校的教學(xué)大綱組織護生進行的護理查房；另一種是有臨床護士參加的，由護士長或護理部組織的，從臨床業(yè)務(wù)查房內(nèi)容中選擇一種疾病或問題為重點而進行的護理查房。(6)護士長夜查房：指護士長對各臨床科室夜間護理工作檢查督導(dǎo)檢查，解決夜間護理工作的問題，以保證夜間護理工作質(zhì)量。2、病房每月進行護理查房一次，護理部每季度組織一次大查房。3、護理查房中存在的問題要及時反饋，提出整改意見，并進行整改追蹤，落實整改措施。九、護理安全管理制度

19、為了加強護士的安全意識，保障病人的生命財產(chǎn)安全，保證病區(qū)醫(yī)療程序的正常運行，切實做到以病人為中心，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，特制的以下制度：1、護理部和各科室應(yīng)對新職工進行相關(guān)法律知識的培訓(xùn)，以提高護理人員的依法護理的意識。2、護理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護理操作規(guī)程。消除隱患，預(yù)防和減少護理糾紛。各環(huán)節(jié)和各種操作前嚴(yán)格執(zhí)行病人身份識別制度，至少使用兩套識別碼（腕帶標(biāo)識加姓名或姓名加住院號）識別病人身份。禁止使用床號識別患者身份。3、定期檢查急救藥品和急救器械，保證急救藥品的數(shù)量和有效期，急救器械隨時處于急救功能狀態(tài)。4、保證病區(qū)的輸液軌道及輸液架的安全性。5、加強護理文書書寫，規(guī)范各種文

20、書記錄，認(rèn)真、及時、真實、完整地做好各種護理文件記錄。6、根據(jù)本科室的具體情況合理安排休假、合理排班，確保醫(yī)療護理安全。7、正確使用病區(qū)內(nèi)的消防器材，掌握火災(zāi)的呼救措施和急救方法。8、各種電源插座規(guī)范無誤，不得在病區(qū)內(nèi)使用電爐等電器，人離開時關(guān)空調(diào)、關(guān)燈。9、發(fā)現(xiàn)可疑人員應(yīng)仔細(xì)查問，必要時通知保衛(wèi)處。10、保證各病區(qū)安全通道暢通無阻，其他設(shè)施均處于完好狀態(tài)。11、病室、廁所及走廊的地面應(yīng)保持干燥，如需要時，應(yīng)設(shè)防滑標(biāo)志。12、對危重癥患者，及時作出危險性評估（如生活自理能力、壓瘡、跌傷等），并采取有效的預(yù)防措施。13、每月召開公休會一次，宣傳病區(qū)安全制度，加強病人和家屬的安全防范意識。14、按

21、照護理部制度的安全管理檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，病區(qū)護士長每周進行一次全方位的安全檢查，做到有記錄，對疑有不安全之處要及時處理，提出改進措施。15、護理部每季度對全院病區(qū)進行一次安全檢查，對不符合要求的，限期整改。十、護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度為了增強護理人員的風(fēng)險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質(zhì)量，特制訂護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。(一)、不良事件定義：護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護士不希望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理條例的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名

22、給護理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。(二)、上報范圍上報內(nèi)容：藥物錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、跌倒、管道滑脫、標(biāo)本問題、院內(nèi)感染、物理傷害(壓瘡除外）、操作失誤、輸液腫脹外滲、儀器設(shè)施問題、其他可能會造成患者傷害的事件等均要上報。瀕臨事件上報：有些事件雖然當(dāng)時未造成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害的事件，也需要上報。(三)、不良事件分級：I級事件（W告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失II級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。II

23、I級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。IV級事件（隱患事件)：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。(四)、護理不良事件上報程序：1、一般不良事件（III、IV級事件)：立即報告護士長，24-48小時內(nèi)填報護理不良事件報告單上報護理部。2、嚴(yán)重不良事件（I、II級事件）：當(dāng)事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護士長于6小時內(nèi)填報護理不良事件報告單。(五)、報告形式：1、口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。2、書面報

24、告：知情人員書面填寫護理不良事件報告單上報護理部。(六)、報告制度：1、在護理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3、各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4、發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，24小時內(nèi)如實上報護理部，并軹極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5、發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6、發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、病區(qū)護士長、科護士長和科領(lǐng)

25、導(dǎo)，由病區(qū)護士長24小時內(nèi)報科護士長，科護士長報護理部，并交書面護理不良事件報告表和護理討論分析處理記錄。7、各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護理不良事件報告表”，由護士長登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及當(dāng)事人對不良事件的認(rèn)識和建議。護士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。8、對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；

26、造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9、發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。10、發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度（不良事件獎罰方案）給予處理。11、護理事故的管理按醫(yī)療事故處理條例參照執(zhí)行。(七)、獎罰機制：1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，適當(dāng)給以獎勵，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。2、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予適當(dāng)獎勵。3、隱瞞不報經(jīng)查實，給予扣獎金

27、處罰；由此引發(fā)的糾紛或事故按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處理。(八)、護理不良事件的防范及處理：1、有護理風(fēng)險防范制度及措施，對護理質(zhì)量定期進行分析及改進。2、發(fā)生護理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。3、發(fā)生護理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等不得擅自涂改、銷毀。4、發(fā)生護理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫護理不良事件報告單，護士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案并呈交護理部，跟蹤改進措施落實情況并評價效果。5、護理部應(yīng)及時組織護理質(zhì)量管理委員會

28、對發(fā)生的護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進。十一、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度1、護理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)、四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)等規(guī)定執(zhí)行。2、護理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。3、護理部.科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控，檢查，評價，反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進，做到客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整。4、體溫單，醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑執(zhí)行單，一般護理記錄單，危重病人護理記錄單，手術(shù)護理記錄單，全部用完后妥善保存出院時隨病歷裝訂。5、病房護士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護士長應(yīng)每日檢查護士交班報告，每周檢查各各護理記錄單書寫質(zhì)

29、量1-2次。護士長不在時，由辦公護士或總帶教負(fù)責(zé)管理，各班人員均按照管理要求執(zhí)行。6、住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當(dāng)班護士加鎖保管，防止丟失。7、病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。8、病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。9、病區(qū)有專人負(fù)責(zé)護理文書質(zhì)量控制，隨時抽查運行中的病歷，每份病歷有終末質(zhì)控。10、印有醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)志的護理文書表格，只限于本醫(yī)療機構(gòu)使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出售，其他醫(yī)療機構(gòu)不得冒用。11、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、

30、護理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，需復(fù)印或復(fù)制上述護理文書時，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12、患者出院或死亡后，護理文書按出院病歷排列順序整理，由病案室統(tǒng)一保管。病房交班報告及醫(yī)囑本的保管期限按我院規(guī)定執(zhí)行，但一般不少于一年，以備查閱。住院病歷排列順序：1、體溫單2、長期醫(yī)囑單3、臨時醫(yī)囑單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計劃6、完整入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后順序）8、手術(shù)患者記錄按下列順序排列：（1)手術(shù)同意書（2)輸血同意書（3)麻醉同意書（4)術(shù)前討論記錄（5)麻醉前訪視記錄（6)麻醉記錄（7)手術(shù)安全核查記錄（8)手術(shù)用物清點記錄（9)手術(shù)記錄（10)

31、產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄（11)麻醉術(shù)后訪視記錄9、教授查房記錄，大會診、疑難病例討論記錄10、會診單11、三大常規(guī)報告單12、血液生化報告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）13、各種特殊檢查及報告單（X線、B超、C、ECG、內(nèi)鏡等）14、各種告知書、各類申請書、同意書等15、護理記錄單16、住院病案首頁17、上次住院病歷及外院病歷18、住院證及門診病歷。出院病歷排列順序：1、住院病案首頁2、出院或死亡記錄3、死亡討論記錄單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計劃6、完整入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后順序）8、手術(shù)有關(guān)記錄按下列順序排列:手術(shù)同意書、輸血同意書、麻醉同

32、意書、術(shù)前討論記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)護理記錄、植入醫(yī)療器械使用記錄表、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄；9、教授查房記錄，大會診、疑難病例討論記錄10、會診單11、三大常規(guī)報告單(血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī))12、血液生化報告粘貼單13、各種特殊檢查單、特殊治療報告單14各種告知書、各類術(shù)前書、同意書等14、入院告知書15、入院患者評估單16、各類壓瘡記錄單17、護理記錄單18、長期醫(yī)囑單19、臨時醫(yī)囑單20、體溫單。十二、病房消毒隔離制度(一）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范及傳染病管理法等法規(guī)，并達到以下要求：1、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅

33、菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。2、需重復(fù)使用的醫(yī)療器材每次使用后均應(yīng)先初步消毒、清潔再滅菌。一次性醫(yī)療器材用后應(yīng)初步消毒、毀形后送供應(yīng)室集中處理或焚燒。3、接觸病人前后，進行無菌技術(shù)操作前后，進入和離開隔離病房，穿脫隔離衣前后，均應(yīng)洗手，必要時消毒雙手。4、無菌操作時，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。無菌物品、器械、容器等應(yīng)定期滅菌，消毒液應(yīng)定期更換并作記錄。注射做到一人一針一管，換藥做到一人一份一用一滅，無菌物品和非無菌物品必須分柜或分室放置并有明顯標(biāo)記。5、患者的安置應(yīng)做到感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。6、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消

34、毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，遇污物時即刻以含氯消毒劑拖洗。7、病人被服每周更換12次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下的衣物。8、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。9、連續(xù)使用的氧氣濕化液、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。10、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理，餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。11、治療視、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，

35、懸掛晾千，定期消毒。12、治療室、處置室、換藥室、注射室等室內(nèi)應(yīng)布局合理，保持整潔。每日早、晚用紫外線或臭氧進行空氣消毒，地面濕式清掃，物體表面用1000mg/L有效氯消毒液擦試；每周徹底清潔一次；每月進行空氣培養(yǎng)監(jiān)測并作記錄。13、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病員，應(yīng)嚴(yán)格隔離，病室內(nèi)空氣、地面及病員接觸過的一切物品均應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌處理，一次性醫(yī)療用品及污染敷料及時焚燒。十三、患者健康教育制度1、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。2、根據(jù)患者疾病特點及個體的具體情況因人施教，選擇適當(dāng)?shù)慕】到逃绞健?1)、個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。(2)、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作