急診醫(yī)學(xué)課件：急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒

1、急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒1. 了解有機(jī)磷毒物中毒的病因。2. 熟悉有機(jī)磷毒物的中毒機(jī)理。3. 掌握有機(jī)磷毒物中毒的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。4. 掌握有機(jī)磷毒物中毒的臨床治療和處理原則。 概述臨床特點(diǎn)診斷急診處理有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏敵百蟲(chóng)有機(jī)磷毒劑沙林塔崩類(lèi)型半數(shù)致死量有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥劇毒類(lèi)10mg/kg甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）高毒類(lèi)10-100mg/kg甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏中度毒類(lèi)100-1000mg/kg樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲(chóng)、倍硫磷、甲基內(nèi)吸磷低毒類(lèi)1000-5000mg/kg馬拉硫磷、殺螟松、稻瘟凈急診常見(jiàn)的危重癥中毒病因生產(chǎn)性中毒經(jīng)皮膚、呼吸道途徑

2、使用性中毒經(jīng)皮膚、呼吸道途徑生活性中毒經(jīng)誤服、自服、食入污染食物等途徑毒物代謝迅速分布全身各臟器，肝中濃度最多，其次為腎、肺、脾，肌肉和腦組織中分布略少肝臟代謝為主：氧化反應(yīng)使毒性增強(qiáng)，水解使毒性降低 對(duì)硫磷對(duì)氧磷 敵百蟲(chóng)敵敵畏通過(guò)腎臟排泄，48小時(shí)后可完全排盡發(fā)病機(jī)制主要是與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使ChE喪失正常水解乙酰膽堿(Ach)的功能導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)Ach大量積聚作用于有關(guān)器官的膽堿受體(ChR)，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)各種中毒癥狀 遞質(zhì)釋放的受體調(diào)節(jié)1自身調(diào)節(jié)：釋放的遞質(zhì)在作用于突觸后膜受體的同時(shí)，也作用于突觸前膜受體 （M2），通過(guò)反饋調(diào)節(jié)遞質(zhì)（ACh）的釋放

3、。2調(diào)質(zhì)受體調(diào)節(jié)：釋放的遞質(zhì)作用于效應(yīng)器產(chǎn)生效應(yīng)之際，效應(yīng)器釋放神經(jīng)調(diào)質(zhì)， 調(diào)質(zhì)作用于突觸前膜受體（M2）抑制遞質(zhì)（ACh）進(jìn)一步釋放。膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布 受體名稱(chēng) 受體亞型 分 布 毒蕈堿(M）型 M1 腦、腺體，胃粘膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦 煙堿（N）型 N1 （神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng) N2（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸后膜 概述臨床特點(diǎn)診斷急診處理急性中毒口服中毒：10分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病吸入中毒：30分鐘內(nèi)發(fā)病皮膚吸收：接觸后2-6小時(shí)發(fā)病急性膽堿能危象三大表現(xiàn)1. M樣癥狀2. N樣癥狀3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥

4、狀M-樣癥狀：惡心、嘔吐、流涎、出汗，尿失禁，瞳孔縮小，球結(jié)膜水腫；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫、呼吸困難、紫紺，雙肺布滿(mǎn)濕啰音，咯血性泡沫痰等。N-樣癥狀：早期出現(xiàn)面部及四肢、胸部的肌束震顫晚期可出現(xiàn)肌痙攣或肌麻痹可因呼吸肌麻痹而致死可有血壓增高或降低可出現(xiàn)心率加快和心律失常中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期多表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力進(jìn)而出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、高熱、昏迷及陣發(fā)性抽搐可出現(xiàn)腦水腫及中樞性呼吸抑制反 跳經(jīng)積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)，達(dá)穩(wěn)定器數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡。特別是樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒者原因：重吸收；解毒藥遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)患者在急性重度中毒癥

5、狀消失后2-3周可發(fā)生感覺(jué)型和運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變主要表現(xiàn)：肢體末端燒灼、疼痛、麻木以及下肢無(wú)力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等異常抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化中間型綜合征以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征發(fā)生時(shí)間介于膽堿能危象與遲發(fā)性神經(jīng)病之間急性中毒后1-4日，個(gè)別可在第7日發(fā)病中間型綜合征屈頸肌、四肢近端肌肉以及第-對(duì)和第-對(duì)腦神經(jīng)所支配的部分肌肉肌力減退可引起呼吸機(jī)麻痹，進(jìn)展為呼吸衰竭中間型綜合征發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥排出延遲在體內(nèi)再分布或解毒藥用量不足膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間受到抑制，乙酰膽堿持續(xù)刺激N受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻膽堿酯酶活性測(cè)定：幫助中毒程度分級(jí)決定解毒劑的使用及劑量血清膽堿酯酶全

6、血膽堿酯酶尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定對(duì)硫磷對(duì)硝基酚敵百蟲(chóng)三氯乙醇概述臨床特點(diǎn)診斷急診處理1病史：有明確服毒史或皮膚接觸史，或全身有強(qiáng)烈的特殊氣味2臨床表現(xiàn)：判斷是否有有機(jī)磷毒物中毒膽堿能危象的表現(xiàn)輕度中毒： 膽堿酯酶活性70%50%，M-樣癥狀為主中度中毒： 膽堿酯酶活性50%30%，M-樣癥狀加重 出現(xiàn)N-樣癥狀(肌顫、肌無(wú)力等)重度中毒： 膽堿酯酶活性30%以下，N-、M-及中樞神經(jīng) 癥狀均出現(xiàn)，有抽搐、昏迷，合并腦水腫、肺水 腫等鑒別診斷擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)殺蟲(chóng)藥中毒殺蟲(chóng)脒中毒氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)藥概述臨床特點(diǎn)診斷急診處理洗胃導(dǎo)瀉灌腸沐浴剃除毛發(fā)1.清除毒物溫水洗胃及早、徹底、反復(fù)洗胃 導(dǎo)瀉可以考

7、慮使用，但效果欠佳NO碳酸氫鈉2.特效解毒藥早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥抗膽堿藥膽堿酯酶復(fù)活劑阿托品東莨菪堿：抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）最新 (penehyclidine hydrochloride) 抗膽堿藥幾種抗毒劑的作用部位 藥 物 外 周 中 樞 突觸Che MR NR MR NR 阿托品 + - + - - 長(zhǎng)托寧 + + + + - 阿托品的使用原則：原則是早期、足量、個(gè)體化以及快速“阿托品化”。中毒早期應(yīng)與“復(fù)能劑”和中樞性抗膽堿藥合用。病情好轉(zhuǎn)后，阿托品應(yīng)減量，酌情用小劑量維持“阿托品化”。中毒癥狀基本消失，Che活性在60%以上，觀察12小時(shí)無(wú)變化，可以逐漸停用阿

8、托品。 “阿托品化”以客觀指標(biāo)為依據(jù) 心率100次/分、皮膚粘膜干燥、肺部啰音消失等以主觀指標(biāo)為參考 瞳孔大小、面色潮紅、意識(shí)狀態(tài)等密切注意阿托品過(guò)量和中毒的可能 有報(bào)道，有機(jī)磷中毒死亡病例中:7090%其實(shí)是死于阿托品中毒 ？！鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）我國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所曾繁忠教授新型抗膽堿藥國(guó)家一類(lèi)新藥藥理特點(diǎn)：受體選擇性心腦血管事件作用時(shí)間長(zhǎng)用藥明顯好控制副作用小誤用無(wú)嚴(yán)重毒性外周抗膽堿結(jié)合中樞抗膽堿阿托品僅能較好地對(duì)抗外周M樣作用，其中樞抗膽堿作用卻極為有限，不能對(duì)抗和緩解有機(jī)磷的中樞膽堿作用和N樣作用 阿托品東莨菪堿長(zhǎng)托寧阿托品化？ 長(zhǎng)托寧化？皮膚干燥！肺部羅音消失！瞳孔散

9、大NO心跳加快NO長(zhǎng)托寧的副作用：大腦皮層興奮、譫妄 不隨意加大劑量 不伍用阿托品或其它抗膽堿藥物 注意長(zhǎng)托寧的長(zhǎng)效特性 瞳孔持續(xù)擴(kuò)大 ？膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定，碘解磷定復(fù)方制劑：解磷注射液阿托品、氯磷定、苯那辛混合 （臨床上已基本不用） 復(fù)能劑（Reactivating Agent）復(fù)能劑的使用原則：早期、重復(fù)應(yīng)用“復(fù)能劑”：首次給予負(fù)荷量，以后根據(jù)血液膽堿酯酶活力重復(fù)給藥，逐漸減量與抗膽堿藥同用同停 過(guò)去認(rèn)為，已經(jīng)“老化”了的膽堿酯酶是不能被復(fù)活的，因而不需要重復(fù)使用“復(fù)能劑”。但由于有胃腸道的重分泌、重吸收過(guò)程，以及皮膚、粘膜、頭發(fā)等處的毒物清除不徹底等原因，重復(fù)使用“復(fù)能劑”必不可缺。使用原則：早期使用，重復(fù)使用目前觀點(diǎn)：只要使用阿托品就同時(shí)使用氯磷定具體方法：根據(jù)中毒程度給予首次劑量 藥名輕度中毒 中度中毒 重度中毒 阿托品mg 24 410 1020氯磷定g0.50.75 0.751.5 1.52.5長(zhǎng)托寧mg12 24 46 根據(jù)中毒程度及患者對(duì)藥物的反應(yīng)情況重復(fù)使用上述所有藥物 首劑的1/2，1/68h（根據(jù)Che活性決定時(shí)間間隔）。 膽堿酯酶活性恢復(fù)至60%70%以上，可以停用氯磷定。注意：復(fù)能劑可增加阿托品的敏感性，應(yīng)注意阿托品中毒可能。3.對(duì)癥支持治療