醫(yī)院護(hù)理文件書寫細(xì)則

1、 PAGE 6 PAGE 7市人民醫(yī)院醫(yī)院護(hù)理文件書寫實(shí)施細(xì)則總則第一條 根據(jù)四川省護(hù)理文件書寫規(guī)矩（以下簡稱規(guī)，制定本實(shí)施細(xì)則。護(hù)人員查閱。關(guān)規(guī)則執(zhí)行。細(xì)則（手術(shù)護(hù)理記錄清點(diǎn)單/需加“手術(shù)患者交接記錄”或“患者轉(zhuǎn)診/第五條 歸檔住院病歷應(yīng)當(dāng)依照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、醫(yī)患勾通表、手手術(shù)記錄、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、各種監(jiān)測記錄單、轉(zhuǎn)科交接單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。6并且注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。排版工整。第七條 實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過

2、本院具有/第八條 護(hù)理文件書寫錯誤時用同色筆雙線橫行劃在錯字(改護(hù)理文件。第九條 護(hù)士在書寫護(hù)理文件時注明日期并且簽全名，日期統(tǒng) “2015-2-424小時制記錄，簽名字跡工整可辨。第十條 一切需填寫的楣欄項目均使用正楷字體書寫并且填寫完整準(zhǔn)確，如遇床號變更的應(yīng)即時更改如：39。第十一條 體溫單書寫要求：下各欄由電子病歷生成。血143263243下降幅度較大是指體溫波動大于 1（此處體溫均指腋溫（咯痰、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。除大便次數(shù)外，液體以毫升（ml）為單位記錄。72424按實(shí)際時間記錄。并且記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。不易收集的排出量，可依據(jù)定量液體浸潤

3、棉織物的情況進(jìn)行估算。第十二條 醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單書寫要求：不歸入病歷，由病區(qū)保存兩年。24SOS1212即執(zhí)行的“st15時，根據(jù)病情要求進(jìn)行記錄。2141詳細(xì)記錄生命體征變化情況。2時記錄一次，6-24224情和醫(yī)囑停記或續(xù)記，病情變化隨時記錄。61314824,48安排有引流管道的患者應(yīng)觀察引流管的引流情況及量。理效果，直到病情平穩(wěn)?！拜斞涗泦巍币箜撁嬲麧崳瑹o破損，無涂改。眉欄填寫無空項且清楚，執(zhí)行簽字規(guī)矩（雙人核關(guān)于、雙人簽字即時?；颊咻斞?、中、后的生命體征及病情記錄完整、規(guī)矩。輸血原因有闡述，字跡清晰、無涂改。小時護(hù)理人員需完備入院記錄。入院護(hù)理查體發(fā)現(xiàn)陽性體征應(yīng)記錄準(zhǔn)確，易引起醫(yī)療糾紛體征的應(yīng)有家屬簽字（挫傷、擦傷、壓力性損傷等。出院評估在出院當(dāng)天完成。號，皮試結(jié)果陽性應(yīng)在體溫單上體現(xiàn)。涂改，頁面整潔，字跡清晰易辨認(rèn)。/墜床危無涂改，定期和不定期有修訂和再評估，字跡清晰易辨認(rèn)。要有觀察記錄及效果評判。第十四條 “手術(shù)護(hù)理記錄清點(diǎn)單”書寫要求：人返回病房時間及狀況、手術(shù)傷口及