膽囊結(jié)石中醫(yī)診療方案

1、時(shí)間：2021.03. 06膽脹結(jié)石性廖囊JU中醫(yī)診療方索時(shí)間：2021.03. 06創(chuàng)作：歐陽道膽囊炎是常見疾病，按發(fā)病急緩可分為急性和慢性 兩種，膽囊炎又根擔(dān)其內(nèi)有無結(jié)石分為結(jié)石性和無結(jié)石 性膽囊炎。膽囊炎，與膽石病常為因果關(guān)糸。膽囊炎癌 多先有膽囊結(jié)石，多膽石引起膽囊管梗阻時(shí)，膽汁淤 積，細(xì)苗繁殖，發(fā)生磁染而致膽囊炎;也有一部分無結(jié) 石性膽囊炎，是由于膽囊功能異帝，排空功能障礙，或 致病細(xì)藺自血循環(huán)傳樁而引起。膽管炎癌可由于膽管結(jié) 石和腸道玫病細(xì)藺逆J亍感染引起，少數(shù)由膽管癌和膽道 姻宜病所玫。而膽道經(jīng)常的感染發(fā)生炎癌，尤其是大腸 桿苗和厭氧苗屬的感染，又是原發(fā)性彤管結(jié)石的玫病因 素。本

2、病屬于中醫(yī)的膽脹、脅痛范疇。、診斷西醫(yī)診斷參照普通需等教育“十一五”四家規(guī)劃 教材外科學(xué)（第六版丿的診斷櫬準(zhǔn)進(jìn)行診斷。中醫(yī)診斷參照全國寓等中醫(yī)藥院杭教材中醫(yī)外科 學(xué)C2002版，主編趙尚華丿的診斷棕準(zhǔn)進(jìn)行診斷。西篋診斷櫬準(zhǔn)：病史：患者常有右脅隱痛史、慶油、勢累或生毛 后常引起疼痛發(fā)作，有的并有典型的膽線痛史或黃疸 史。癌狀：(1)腹痛，常為右上腹或上腹中部，大 多向右肩背部放射。(2)大多數(shù)患者往腹痛發(fā)作的同時(shí)，均有 不同程度的惡毀發(fā)熱。(3丿可徉惡心嘔吐、黃疸等癥狀。體征：淮.慢性間歇期體征不朗顯，急性炎癥期可 有體溫上升或黃疸，上腹部莊痛朗顯，或有反跳痛，或 可觸到腫大之膽囊，莫菲氏征陽性

3、，波阿氏征陽性。檢查f 1)41性問歇期賣驗(yàn)寶檢查變化不朗顯，急性發(fā)作 期可見合細(xì)胞上升，中性升需，GPT、轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素 均升嵩，尤其是直接膽紅素升嵩朗顯，提示梗阪性黃 疸。(2)B型超聲：膽道糸統(tǒng)炎癥可見到膽管壁或膽囊 壁毛糙不光滑或增厚，正常膽囊壁厚度不超過0.4cm, 若超過此限度往往表示有過慢性炎癥。若柱B趨上見有 強(qiáng)光團(tuán)并拖有步影者則表示該處為結(jié)石。(3)CT、MRI為膽道疾病的診斷提供了更為準(zhǔn)確有 效的信息，但多疫與其他原因引起.的膽道梗阻作鑒別時(shí) 應(yīng)用，不做為診斷膽石癌的常規(guī)手段。西篋鑒別診斷1、急性胰腺炎，臨床表現(xiàn)為急性上腹痛，多住于 中上腹部，呈持續(xù)性鈍痛、葩痛或絞痛，常陣

4、發(fā)性加 劇，并向左腰背部放軸，帝伴中度發(fā)熱、惡心、嘔吐， 易與膽石癥混淆。但急性胰腺炎血請與尿涂粉酶朗顯升 嵩( 500U),而膽石癥血淀粉酶也可升需。但很少超 過500U,且膽石癥有結(jié)石的X線征象。2、胰頭癌及壺腹周圍癌主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸， 有進(jìn)行性請瘦、上腹部持續(xù)性鈍痛、肝腫大及膽囊脹丸 等癥狀，約半數(shù)病人可融及脹大的膽囊，如阻寒性黃疸 病人同時(shí)可觸及脹大的膽囊，對于荃別胰頭癌或壺瑕癌 與彤石癌有非常重要的意義。膽石癥雖能引起.阻塞性黃 疸，但膽囊多因慢性炎癥而縮小。B型超聲、CT及 MRI等檢查有助于鑒別診斷。中篋辨證分型：(1)毛滯證：證候：右上據(jù)脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩 背，

5、或佯冒脫部痞滿，厭食油膩，舌質(zhì)淡紅，舌苔勺或 微黃，脈孩細(xì)或孩緊。證候分析：膽石阻滯，肝失條達(dá)，阻于脅絡(luò)，玫見 右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背；肝毛橫 逆，帝易侵犯脾冒，運(yùn)化失常，玫冒脫部痞滿，厭食油 膩；脈孩為肝那之象。(2)濕熱證：證候：右上瑕疼痛，呈陣發(fā)性加劇，怎則絞痛難 忍，痛引肩背，徉沉重磁。嵩熱毀戰(zhàn)，口苦咽干，惡心 嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓 痛，重者肌緊張，拒按，有時(shí)可融及腫大的膽袁。舌質(zhì) 紅，苔黃膩，脈孩數(shù)或孩滑。證候分析：濕熱膽石蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，不通 則痛，玫見右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍， 右上腹壓痛桓按，肝毛率絡(luò)，則痛引肩背；濕熱

6、內(nèi)蘊(yùn)則 嵩熱毀戰(zhàn)；苦。因干為少陽膽經(jīng)受病之主證；肝木克脾 土，脾冒互為表里，則冒失和陣，出現(xiàn)惡心嘔吐；濕熱 交蒸，膽液不循常道而外溢，玫見鞏膜黃染；濕熱下注 膀脫則尿黃；濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸冒，毛機(jī)阻滯，腑宅不通則 大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或孩滑，均為肝膽 濕熱之征。(3丿膿毒證：證候：右脅劇痛不己，煦脹而滿，拒按，毀戰(zhàn)嵩 熱，或瘦熱往來，口苦咽干，身目黃染，甚或神如譙 語，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。證候分析：病柱肝膽，結(jié)石阻滯，肝祁毛滯，不通 則痛，畋右脅劇痛，煦脹而滿，拒按，濕熱夾毒，熱毒 熾盛。則瘦戰(zhàn)嵩熱；瘦熱往來，口苦咽干為少陽膽經(jīng)病 主證；熱毒迫使膽汁外溢，故身目黃染；熱毒內(nèi)

7、陷心 包，擾亂心神，則神即褥語；濕熱祁阻陽毛，不能外 達(dá)，則四肢厥冷；舌紅絳為熱毒入營血之特征；苔黃燥 是熱毒傷津之表現(xiàn)；脈滑數(shù)為熱毒內(nèi)熾之象。西醫(yī)診斷 櫬準(zhǔn)膽石癥與膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：二、治療(-)中醫(yī)治療1、辯證施治：L1毛滯證：右上據(jù)脹滿隱痛，或陣發(fā)性纟支痛，痛 引肩背，或伴胃蹺部痞滿，慶食油膩，舌質(zhì)淡紅，舌苔 自或微黃，脈孩細(xì)或弦緊治法：疏肝利膽、行毛止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g香附10g 枳売10g 全錢草20g海全沙（包煎丿20g牡丹Jt log 梔子10g 茯 苓10g甘草6g芍藥10g 川莒10g1.2濕熱證：右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞 痛唯恐,痛引肩背，伴沉重感。

8、寓熱柬戰(zhàn)，口苦咽干， 惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結(jié)，右上腹 壓痛，重者肌緊版，拒按，有時(shí)可融及腫大的膽囊。舌 質(zhì)紅，苔黃膩,脈孩數(shù)或弦滑。治法：請膽利濕，通毛通腑。方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯加癩：苗陳30g梔子10g大黃（后下丿10g柴胡10g秤全10g全錢草30g海全沙（包煎丿20g 石韋15g赤芍10g牡丹皮10g竹益10g甘草5g1.3腋毒證：右脅劇痛不己，腹脹而滿，拒按，毀 戰(zhàn)寓熱，或瘦熱往來，D苦咽干，身目黃染，甚或神昏 褥語，叨肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。治法：請熱鮮毒涼血。方藥：黃連鮮毒湯合窗陳蒿湯加減。黃連log黃柏10g梔子10g生地10g丹皮log全銀輪30g

9、連翹10g木香6g枳賣log工論（后下丿10g柴胡10g窗陳30g金錢草30g甘草5g2、中成藥：苗炎利膽片、膽石利通膠囊。（二丿西醫(yī)治療膽石癌的治療耳的在于緩解癥狀，類少復(fù)發(fā)，諂除 結(jié)石，避免并發(fā)癌的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治 療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，朗確診斷；如病情嚴(yán) 重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)淮.初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行 手術(shù)治療。非手術(shù)療法主要適.應(yīng)證為：初次發(fā)作的青年患 者；經(jīng)非手術(shù)治療疣狀辿速緩鮮者；臨床癥狀不典型 者;發(fā)病己逾3天，無緊急手術(shù)指征，且柱非手術(shù)治療 下癌狀有諂退者。帝用的非手術(shù)療法：主要包括臥床休 息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水色鮮質(zhì)和酸喊平 衡條亂、抗感

10、染、鮮痙止痛和支持對癌處理。2、口服膽酸溶石：由于鵝去氧膽酸（CDCA）效果 差，且有肝毒性和腹瀉的到作用，現(xiàn)很少應(yīng)用。熊去氧 膽酸（UDCA）效果優(yōu)于CDCA,且基本沒有副作用， 毎目利量813mg/kg,療程一般為半年至兩年。主要 用于結(jié)石直徑vl、5cm的膽固醸結(jié)石。孕婦、肥胖 病、肝病及繼尿病患者不宜應(yīng)用。3、手術(shù)治療適應(yīng)證：膽管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻、感染、中毒性休 克或有肝臟并發(fā)癌者；長期反復(fù)發(fā)作的梗阻和感染， 經(jīng)非手術(shù)治療無效者；X線凌影發(fā)現(xiàn)膽道有機(jī)械性梗 阻（狹窄或結(jié)石嵌頓）者；伴有T刊嚴(yán)重膽囊病變 者：較大翌囊結(jié)石，癥狀發(fā)作頻繁，膽囊管結(jié)石按頓建 成積水積脇，急性化腋性及壞疽性膽曩炎

11、，或穿孔徉有 彌漫性腹膜炎等。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：膽道疾病的診斷與手術(shù)方案確走后，除做好病人 的思想工作、琦除顧慮、配合手術(shù)治療外，應(yīng)了鮮病人 藥湯過斂史、激素應(yīng)用情況，以防止嚴(yán)重過敎反應(yīng)的發(fā) 生及皮質(zhì)功能不足凌成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴(yán)重意外。應(yīng)充分了解患者有無嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病存疫，尤 其老年患者，常有各器骨各糸統(tǒng)的退行性改變，如心血 管疾病等。術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科合作，改善有關(guān)疾病的狀況， 以增加安全性，也可有針對性地減少這些器骨的負(fù)荷， 達(dá)到術(shù)后順利康復(fù)。測定凝血酶原時(shí)問。黃疸病人多有凝血酶原時(shí)問 延長，術(shù)前3天應(yīng)注鉗維生素K(結(jié)合費(fèi)脈輸液，毎夭 給予維生素K1 2030mg),如仍不能糾正，非急癌，

12、宜暫緩手術(shù)。對新近有膽糸感染者，術(shù)前2夭應(yīng)予抗生素治 療；對術(shù)前有姉部感染者，應(yīng)蠱丸分治療后，術(shù)前術(shù)后 亦應(yīng)使用抗生素治療；對較大、時(shí)河較長的膽道手術(shù) 者,術(shù)前宜用抗生素來預(yù)防感染治療。對有姻玄感染者，術(shù)前應(yīng)做驅(qū)蛔治療。作有關(guān)輔助松查。應(yīng)全面地了解肝功能，對乙肝 五項(xiàng)也應(yīng)測:t,測走腎功能，做胸透、心電圖等檢查， 以便了解其他疾病存往與否，并及時(shí)處理。手術(shù)前應(yīng)禁食，必、要時(shí)可進(jìn)行冒腸減壓。急癌手術(shù)要求柱46h內(nèi)作好各種準(zhǔn)備，以保證急 癌手術(shù)的施行。(2)手術(shù)方出：膽囊切除術(shù)：是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要 外科治療方法，可徹底諂除病灶，手術(shù)效果滿意。手術(shù) 方法有兩種：由膽囊底開始的所謂送行法和

13、自膽囊頸開 始的順行法膽囊切除術(shù)，多采用前者。此法可避免膽管 謀傷，而后者出血少，但如膽曩周爾炎癌水腫嚴(yán)重時(shí)， 手術(shù)常有困難。對適合病例，可采用販腔鏡膽囊切除 術(shù)。膽總管探查引流術(shù)：是治療膽管結(jié)石的基本方 比O膽石癌通過積極的治療預(yù)后良好，當(dāng)合并膽囊穿 孔、急性化脇性膽管炎、肝腋腫或急性出血壞死性胰腺 炎等嚴(yán)重并發(fā)癌時(shí)預(yù)后較差。5.預(yù)防預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生，必、須少食耨。1 要注意飲食衛(wèi)生，避免寄生玄感染。宜進(jìn)食低脂肪飲食，多食新鮮蔬萊、水果、可食 赭瘦肉、嗚肉、鴨肉、養(yǎng)請。忌食油炸食物、動(dòng)揚(yáng)脂肪及內(nèi)臟，慎食蛋黃、 魚、甲売類動(dòng)楊。忌煙酒及辛辣食楊。飲食調(diào)理飲食治療的q的是達(dá)到抑制結(jié)石的生成和緩鮮結(jié) 石梗阻引起.的疼痛。四、療效判走櫬準(zhǔn)：臨床治念:施狀和體征諂失。影像學(xué)檢委結(jié)石琦 失。顯效:癌狀和體征朗顯減輕，影像學(xué)檢查結(jié)石朗 顯減少達(dá)1 /2以上，或結(jié)石變小柱1/2以上者。有效:癌狀和體征有減輕。影像學(xué)檢查結(jié)石較治 療前減少或麥小者。無效:癌狀和體征有減輕或無變化。影像學(xué)檢查 結(jié)石無改變者。五、中德難占分析膽脹病機(jī)復(fù)雜，多徉兼癌，病人入院時(shí)多徉有瑕痛 （劍突下線痛丿，毀顫