NCCN子宮內(nèi)膜癌指南解讀

1、2011 版指南最重要更新根據(jù) 2009 FIGO 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期進(jìn)行了相應(yīng)修訂 1子宮內(nèi)膜癌09 FIGO分期修訂1I腫瘤局限于子宮體 IA腫瘤局限于子宮內(nèi)膜 IB腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層腫瘤局限于子宮體 a腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層 b腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層288分期09分期FIGO 09 分期 修訂2II腫瘤侵犯宮頸，但無(wú)宮體外蔓延 IIA僅宮頸內(nèi)膜腺體受累 IIB宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)II腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延388分期09分期把累及宮頸內(nèi)膜腺體歸入期 09分期腺體間質(zhì)間質(zhì)FIGO 09分期修訂3III局部和(或)區(qū)域的擴(kuò)散 IIIA腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件(直接蔓延或轉(zhuǎn)移)，和(

2、或)腹水 或腹腔洗液有癌細(xì)胞 IIIB陰道浸潤(rùn)(直接蔓延或轉(zhuǎn)移)局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散 a腫瘤累及漿膜層和(或)附件 b陰道和(或)宮旁受累509分期刪去細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 88分期09分期FIGO 09分期修訂4IIIC盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIc盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IIIc1盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 IIIc2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性或/和盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性609分期88分期子宮內(nèi)膜癌09分期腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜 b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7IV期無(wú)變動(dòng)子宮內(nèi)膜癌 2009 FIGO分期 腫瘤局限于子宮體 a腫瘤浸潤(rùn)

3、深度60歲淋巴脈管間隙浸潤(rùn)腫瘤較大子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤(rùn)腫瘤局限于子宮體 a腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層 b腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層18I 期手術(shù)分期后的輔助治療高危因素G1G2G3Ia期無(wú)觀察觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療Ib期無(wú)觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療有觀察或陰道近距離和/或盆腔放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療觀察或盆腔放療和/或陰道近距離化療II期手術(shù)分期后的輔助治療G1G2G3陰道近距離放療盆腔放療盆腔放療+陰道近距離放療盆腔放療+陰道近距離放療化療腫瘤侵

4、犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延III期手術(shù)分期后的輔助治療 a期：化療放療腫瘤靶向放療化療盆腔放療陰道近距離放療b、c1、c2期：化療和/或腫瘤靶向放療 a腫瘤累及漿膜層和(或)附件 b陰道和(或)宮旁受累 c盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2122IV期手術(shù)分期后的輔助治療 IVa期、IVb期：減滅術(shù)后無(wú)肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹部病灶時(shí)，行化療放療。 a腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜 b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移233. 不全手術(shù)分期后的處理24 指沒有進(jìn)行全面的手術(shù)分期如沒有切除附件或淋巴結(jié)等 不全手術(shù)分期后的處理a期，無(wú)肌層浸潤(rùn)、G12級(jí)者，術(shù)后可觀察。a期，肌層浸潤(rùn)50%、

5、G12級(jí)者，先行影像學(xué)檢查：陰性：觀察或補(bǔ)充陰道近距離放療盆腔放療陽(yáng)性：再次手術(shù)分期，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療a、G3級(jí)，b，期：再次手術(shù)分期，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療先行影像學(xué)檢查：陰性：盆腔放療+陰道近距離放療腹主動(dòng)脈旁放療，其中對(duì)于G3者，可化療陽(yáng)性：再次手術(shù)分期，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療254. 復(fù)發(fā)的治療26根據(jù)復(fù)發(fā)位置、是否接受過放療而定局部復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療：可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或手術(shù)切除術(shù)中放療病灶局限于陰道：腫瘤靶向放療陰道近距離放療化療病灶超出陰道，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁或髂總淋巴結(jié)：腫瘤靶向放療陰道近距

6、離放療化療復(fù)發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時(shí)可選擇化療腫瘤靶向放療，上腹部巨大復(fù)發(fā)灶按播散性病灶處理。復(fù)發(fā)位置既往接受過放療：原來(lái)僅接受過陰道近距離放療：處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同原來(lái)接受過盆腔外照射放療：手術(shù)切除術(shù)中放療或激素治療或化療27遠(yuǎn)處孤立轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除腫瘤靶向放療病灶不能切除或再次復(fù)發(fā)者按播散性病灶處理28播散性病灶（廣泛轉(zhuǎn)移）無(wú)癥狀或G1：激素治療，仍繼續(xù)進(jìn)展時(shí)化療，化療后再進(jìn)展則行支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)；有癥狀或G23級(jí)或巨塊病灶：化療和/或姑息性放療。再進(jìn)展則行支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)。295. 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療30包括：漿液性乳頭狀癌透明細(xì)胞癌、癌肉瘤特殊類

7、型子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)分期如卵巢癌：子宮雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，大網(wǎng)膜切除，腹膜表面活檢（包括橫膈下）及減滅術(shù)。術(shù)后處理：a 期無(wú)肌層浸潤(rùn)：觀察或化療或腫瘤靶向放療a期有肌層浸潤(rùn)、b期、期和滿意減滅術(shù)后的、期：化療腫瘤靶向放療全腹盆放療陰道近距離放療（3類證據(jù)）不滿意減滅術(shù)后的、期：化療316. 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危患者的全身治療激素治療：芳香酶抑制劑、孕激素類、他莫昔芬等，僅適用于子宮內(nèi)膜樣膜癌。化療推薦多藥聯(lián)合方案：子宮內(nèi)膜樣膜癌：順鉑/多柔比星（1 類證據(jù)）順鉑/多柔比星/紫杉醇（1 類證據(jù)）卡鉑/紫杉醇單藥：順鉑、卡鉑、多柔比星，脂質(zhì)體阿霉素癌肉瘤：異環(huán)磷酰

8、胺+紫杉醇（1 類證據(jù)）順鉑/異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺3233nccn放療原則Tumer-directed RT: 外照射和或內(nèi)照射腔內(nèi)：1.術(shù)前或者術(shù)后照射全子宮；2，子宮切除術(shù)后照射陰道更常見外照射：靶區(qū)包括腫瘤區(qū)、低位髂總、髂外、髂內(nèi)、子宮旁、陰道上段、骶前淋巴結(jié)（宮頸侵犯）。 擴(kuò)大照射野包括全盆腔、全髂總淋巴引流區(qū)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)。擴(kuò)大野上界應(yīng)根據(jù)具體臨床情況制定，但至少達(dá)腎血管水平。 外照射劑量：45-50Gy，推薦CT模擬定位，多野適形34nccn放療原則腔內(nèi)：IIb期術(shù)前放療，腔內(nèi)劑量75-80Gy（低劑量率） 陰道腔內(nèi)：劑量限制點(diǎn)在陰道表面下0.5cm，具體劑量根據(jù)外照射的應(yīng)用

9、 子宮切除術(shù)后的陰道腔內(nèi)照射范圍限制在陰道上段； 高劑量率腔內(nèi)治療，應(yīng)boost to 外照射，5-6Gy X2次； 單用高劑量率陰道腔內(nèi)治療，7GyX3次劑量限制點(diǎn)在陰道表面下0.5cm 或 6GyX5f 劑量限制點(diǎn)在陰道表面35創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關(guān)節(jié)脫位ICD號(hào)S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機(jī)制 間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導(dǎo)暴力： 當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時(shí)，手掌

10、撐地，肱骨干呈外展姿勢(shì)，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個(gè)別暴力強(qiáng)大者，肱骨頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當(dāng)上臂過度外展外旋后伸時(shí)，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時(shí)，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機(jī)制因肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭肌腱長(zhǎng)頭有時(shí)可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。臨床表現(xiàn) 1.肩關(guān)節(jié)前脫位均有明

11、顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時(shí)可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽(yáng)性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長(zhǎng)度較健側(cè)者長(zhǎng)，直尺檢查時(shí)可以令傷側(cè)放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結(jié)節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)

12、節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險(xiǎn)。并發(fā)癥 (2)關(guān)節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時(shí)骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在

13、肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習(xí)活動(dòng)。年輕人移位重的，應(yīng)用外展?fàn)恳龔?fù)位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點(diǎn)，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來(lái)的間接暴力，均可導(dǎo)致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復(fù)位；位于肩關(guān)節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無(wú)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩

14、關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時(shí)亦可發(fā)生?？祻?fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時(shí)，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。 3.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋動(dòng)脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對(duì)年輕人如手法復(fù)位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動(dòng)脈行經(jīng)胸小肌下緣時(shí)，受到胸小肌的束縛作用，位置相對(duì)比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時(shí)，腋動(dòng)脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時(shí)，頂壓腋動(dòng)脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個(gè)固定的支點(diǎn)，使腋動(dòng)脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動(dòng)脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也

15、可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應(yīng)及早行手術(shù)治療，爭(zhēng)取修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，雖不致使整個(gè)肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對(duì)于老年患者或有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)不良，不宜行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 4.神經(jīng)損傷 肩關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌

16、支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復(fù)位35個(gè)月后多可恢復(fù)。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關(guān)節(jié)僵直 肩關(guān)節(jié)脫位后制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，或未及時(shí)正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關(guān)節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。并發(fā)癥故對(duì)40歲以上的患者，制動(dòng)時(shí)間不宜太久，去除固定后應(yīng)積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關(guān)節(jié)較少見，可因反復(fù)暴力手法復(fù)位或強(qiáng)力活動(dòng)引起，是影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因之一

17、。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會(huì)影響肩功能的恢復(fù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽(yáng)性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、習(xí)慣性者才需要手術(shù)處理。 1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套

18、住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動(dòng)，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動(dòng)復(fù)位。治療治療治療此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。 2.復(fù)位后處理 脫位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對(duì)側(cè)外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對(duì)側(cè)肩前部時(shí)，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復(fù)位前對(duì)照，證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。 (1)固定： 上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部?jī)?nèi)側(cè)，隔開胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長(zhǎng)期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕和手部關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關(guān)節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，仍不可進(jìn)行外旋、外展活動(dòng)。循序漸進(jìn)活動(dòng)2周后，可去除三角巾，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，輔以理療、按摩。禁用一切被動(dòng)強(qiáng)制活動(dòng)。一般術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。治療 3.切開復(fù)位 (1)手術(shù)指征： 對(duì)新鮮性肩關(guān)節(jié)前脫位很少采用切開整復(fù)的方法，除非有以下情況方考慮