5.項背部疼痛及手法

1、項背部疼痛北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 推拿理療科概述項背肌筋膜炎又稱項背纖維織炎。指筋膜、肌肉、肌腱和韌帶等軟組織的無菌性炎癥引起項背部疼痛、僵硬、運動受限及上臂疼痛或乏力等癥狀。主要病變肌肉：斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、岡上肌、岡下肌。肌肉的筋膜筋膜（fascia）遍布全身，分淺筋膜和深筋膜兩種。1淺筋膜（superficial fascia）又稱皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成。淺動脈、皮下靜脈、皮神經(jīng)、淋巴管行于淺筋膜內(nèi)，有些局部還可有乳腺和皮肌肉。淺筋膜對位于它深部的肌肉、血管和神經(jīng)有一定的保護(hù)作用，如手掌和足底的淺筋膜均較發(fā)達(dá)，能對加壓起緩沖作用。（包脂肪用）

2、2深筋膜deep fascia 又稱固有筋膜，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，位于淺筋膜的深面，它包被體壁、四肢的肌肉和血管神經(jīng)等。深筋膜與肌肉的關(guān)系非常密切，隨肌肉的分層而分層。在四肢，深筋膜伸入肌肉群之間，并附著于骨，構(gòu)成肌肉間隔；與包繞肌肉群的深筋膜構(gòu)成筋膜鞘；深筋膜還包繞血管、神經(jīng)形成血管神經(jīng)鞘；還可提供肌肉的附著或作為肌肉的起點。（包肌肉、神經(jīng)和血管）筋膜，位于肌肉之間或肌群之間，可與周圍血管神經(jīng)外膜、骨骼周圍骨膜、臟器外被膜、皮下淺筋膜等相連，協(xié)調(diào)肌群收縮，完成關(guān)節(jié)活動，形成動作，維持姿勢及體腔容積等肌肉組織內(nèi)只有運動神經(jīng)，沒有感覺神經(jīng)。肌筋膜則有感覺神經(jīng)末梢分布。既然保持筋膜良好的延展舒縮特

3、性是協(xié)調(diào)肌肉收縮舒張、保持身體運動功能的基礎(chǔ)，如果局部筋膜產(chǎn)生損傷或炎癥、粘連，則會產(chǎn)生運動不協(xié)調(diào)、僵硬感、疼痛及壓痛等，則稱為肌筋膜疼痛，既往亦稱為肌筋膜炎、肌纖維炎、肌肉勞損等等。項背部主要病變肌肉：斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、岡上肌、岡下肌。斜方肌上束：起點：枕骨及上段頸椎（C1C4）棘突上筋膜止點：鎖骨外側(cè)端神經(jīng)：副神經(jīng)功能：單側(cè)上束肌纖維全部收縮時可使頭向同側(cè)側(cè)后方屈曲； 雙側(cè)上束肌纖維全部收縮時可使肩上提或后仰。斜方肌上束斜方肌中束起點：下頸上胸段椎體（C5T4）棘突上筋膜止點：肩峰神經(jīng)：副神經(jīng)功能：雙側(cè)肌纖維全部收縮時，可使肩胛骨靠近脊柱斜方肌中束斜方肌下束起點:下胸段棘突止點：肩

4、胛岡下緣內(nèi)側(cè)神經(jīng)：副神經(jīng)功能：雙側(cè)肌纖維全部收縮時使肩胛下垂。斜方肌下束菱形肌部位：斜方肌深層。起點：第6、7頸椎和第14胸椎棘突。止點：肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。神經(jīng)：肩胛背神經(jīng)（C4、C5）支配功能：肩胛骨上提，兩側(cè)收縮。 肩胛提肌部位：頸項兩側(cè)，斜方肌深層起點：上4塊頸椎的橫突止點：肩胛骨內(nèi)上角神經(jīng)：受肩胛背神經(jīng)（C3C5）支配功能：上提肩胛骨或頭后仰，雙側(cè)收縮。岡上肌部位：斜方肌深層起點：岡上窩（秉風(fēng)穴）走行：肌束向外，經(jīng)肩峰與肱骨頭之間的狹小間隙，跨過肩關(guān)節(jié)之上止點：肱骨大結(jié)節(jié)尖部（肩髎穴）神經(jīng)：肩胛上神經(jīng)（C5、C6）功能：使上肢外展，全部收縮此肌損傷或有炎癥，當(dāng)上臂外展時，肩部有疼痛感。（岡

5、上肌肌腱炎） 岡下肌部位：斜方肌深層起點：岡下窩的上部（天宗穴）走行：肌束向外跨過肩關(guān)節(jié)后方止點：肱骨大結(jié)節(jié)中部（肩髎穴）神經(jīng)：肩胛上神經(jīng)（C5、C6）功能：可使上臂內(nèi)收、外旋內(nèi)上角：平第二肋內(nèi)下角：平第七肋肩胛骨位于胸廓背面脊柱的兩側(cè)，為三角形扁骨。有三角、三緣和兩面。內(nèi)上角平對第二肋。外上角較厚，形成關(guān)節(jié)盂，盂的上下方有盂上結(jié)節(jié)和盂下結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)較細(xì)處，為肩胛頸。下角與第七肋或第七肋間隙同高。內(nèi)側(cè)緣又名脊柱緣。外側(cè)緣又名腋緣。上緣外側(cè)有肩胛切跡。切跡的外側(cè)有喙突。肩胛骨的前面為肩胛下窩。背面有肩胛岡，將背面分為岡上窩和岡下窩。肩胛岡的外側(cè)叫做肩峰。胸椎共12個，其椎體自上而下逐漸增大1

6、.肋凹在胸椎錐體外側(cè)面后方的上下部各有一個淺窩，分稱“上肋凹”及“下肋凹”；在兩側(cè)橫突尖端前面各有一個凹陷，叫“橫突肋凹”，是胸椎區(qū)別于其它椎體的主要標(biāo)志之一。2.椎孔為圓形，比頸椎直徑小。3.椎間關(guān)節(jié)胸椎的椎間關(guān)節(jié)面近似于額狀位，因此胸椎適宜做左右側(cè)屈運動。過大的劇烈前后錯動易引起骨折。4.棘突胸椎的棘突均向后下方，上位胸椎棘突蓋住下位胸椎棘突的上三分之一，呈疊瓦狀。此結(jié)構(gòu)有利于保護(hù)關(guān)節(jié)突、脊髓及胸腔內(nèi)臟器。5.胸曲12節(jié)胸椎形成一個凸向后，凹向前的生理彎曲肩胛壓痛點檢查（10個壓痛點）肩胛骨上角壓痛點肩胛骨脊柱緣壓痛點岡上肌肩胛骨壓痛點斜方肌肩胛岡-肩峰-鎖骨壓痛點岡下肌肩胛骨壓痛點小圓肌

7、和大圓肌肩胛骨壓痛點三角肌鎖骨-肩峰-肩胛岡壓痛點肱三頭肌長頭肩胛下唇壓痛點肩胛骨喙突壓痛點。肩胛岡 觸及肩峰的后部。沿著肩胛骨岡嵴向內(nèi)側(cè)，肩胛岡內(nèi)側(cè)緣逐漸變細(xì)。 肩胛岡位于第3胸椎棘突水平。 肩胛岡分開岡上窩和岡下窩，作為岡上肌和岡下肌的附著部位。肩胛骨內(nèi)側(cè)(脊柱)緣 從肩胛岡的內(nèi)側(cè)向上移動，觸及上角，此為第2胸椎的位置。此處為肩胛提肌的附著部位，常有觸痛。此外，此處的疼痛常是來自頸椎。 沿著內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)向下，注意它是否平附在胸廓上。如果內(nèi)側(cè)緣呈翼狀離開胸廓可能是胸長神經(jīng)損傷。 從脊椎到下角沿著內(nèi)緣，注意大菱形肌的附著。肩胛骨的下角位于第7胸椎的水平。肩胛骨外側(cè)緣 從下角向外沿著肩胛骨外側(cè)緣，

8、向上繼續(xù)觸診，由于前面的肩胛下肌和后面的大圓肌和小圓肌的附著，外側(cè)緣不如內(nèi)側(cè)緣易于觸及。大小菱形肌 大菱形肌起于T2至T5棘突，止于肩胛骨的脊柱緣。 小菱形肌起于C7和T1棘突，止于肩胛骨脊柱緣。站在坐著的病人的后面，在肩胛骨脊柱緣可以確定此肌肉，當(dāng)讓病人手扶腰部內(nèi)收肩胛骨時，此肌肉更明顯。背部壓痛點檢查（5個）胸椎棘突（側(cè)方）壓痛點背伸肌群和背筋膜壓痛點胸椎板壓痛點胸椎后關(guān)節(jié)壓痛點胸椎橫突尖壓痛點病因病理長期的慢性勞損，如低頭伏案工作或使用電腦等，使肌肉長時間處于緊張、痙攣，影響血液循環(huán)及代謝，使肌肉筋膜組織變性、肥厚，形成纖維小結(jié)而引起項背部疼痛。本病患者對氣候變化較為敏感。項背部因長期的

9、感受風(fēng)寒濕邪、勞累、輕微外傷積累肌筋膜組織產(chǎn)生炎癥、水腫、粘連、變性，以后逐漸纖維化，筋肌僵滯診斷1、臨床表現(xiàn)2、檢查 1臨床癥狀：項背部酸痛不適，肌肉僵硬板滯，或有重著感，向一側(cè)或兩側(cè)背部與肩胛之間牽拉痛(或有放射樣痛)。晨起或天氣變化或受涼后癥狀加重，活動后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時，局部肌肉緊張、痙攣，項背部活動受限，部分患者上臂后外側(cè)(肘以上)有放射樣痛。 2檢查 (1)項背部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣有廣泛壓痛，可觸及變性的肌筋膜及纖維小結(jié)，并可觸及筋膜摩擦音。 (2)項背部活動受限，尤以屈伸頸項時明顯。 (3)一般無神經(jīng)根性放射痛，故各種神經(jīng)擠壓試驗均正常。 (4)x線檢查：一般無陽性

10、體征。偶可見項韌帶鈣化或項背肌筋膜增厚，頸椎生理弧度改變等。疾病診斷思路總結(jié)：1.肌腱的附著點或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點。按壓痛點可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺分布的分散痛。2.氣溫降低或疲勞時疼痛加重。3.增加肌肉血流的治療可使疼痛減輕。4.排除局部占位性或破壞性病變。手法治療目的：增強局部氣血循環(huán)，促進(jìn)組織代謝，消除肌肉痙攣，松解肌筋膜粘連，緩解或消除疼痛，減少發(fā)作。 治則：舒筋通絡(luò)，行氣活血，解痙止痛。 部位及取穴：項背部肌肉起止點和前邊所述壓痛點及風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、風(fēng)門、肺俞、心俞、膈俞等。 手法：一指禪推法、拿揉、扌袞法、點壓、彈撥、叩擊等。預(yù)后與附注1加強項背部功能鍛煉，積極參加體

11、育活動，如體操、頸椎操、擴胸運動、太極拳等，增強項背部的筋肌功能和身體素質(zhì)。 2避免過度疲勞，勞逸結(jié)合，合理用頸，注意局部保暖，防止受涼。兒科院前急救兒科危重癥的轉(zhuǎn)運及注意事項兒科急診醫(yī)療服務(wù) 危重和創(chuàng)傷兒童要達(dá)到功能恢復(fù)的良好生存與是否得到及時和適當(dāng)?shù)膬嚎萍本群途茸o(hù)有關(guān)。在國外，兒科急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（）是地區(qū)急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（）的一部分。系統(tǒng)中兒科病人的特殊需求目前正受到重視。兒科的生存鏈傷害預(yù)防早期心肺復(fù)蘇早期進(jìn)入EMS早期高級生命支持 地區(qū)醫(yī)療急診服務(wù)系統(tǒng) 隨著兒科病人最初穩(wěn)定以及重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，改善了危重癥及創(chuàng)傷的預(yù)后。然而嚴(yán)重疾病和危重新生兒不會經(jīng)常出現(xiàn)在有搶救能力的醫(yī)院附近，所以很

12、多新生兒及小兒在到達(dá)三級醫(yī)院NICU及PICU之前必須經(jīng)歷長時間的醫(yī)院轉(zhuǎn)運。 醫(yī)院轉(zhuǎn)運系統(tǒng)一 轉(zhuǎn)運方式二 轉(zhuǎn)運隊伍三 轉(zhuǎn)運預(yù)檢四 預(yù)先準(zhǔn)備五 即可準(zhǔn)備六 聯(lián)絡(luò)七 轉(zhuǎn)運后的隨訪轉(zhuǎn)運方式當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車接受醫(yī)院的移動ICU救護(hù)車后直升飛機轉(zhuǎn)運隊伍轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療人員轉(zhuǎn)入醫(yī)院兒科及新生兒轉(zhuǎn)運人員（包括醫(yī)生護(hù)士）。救護(hù)車司機。預(yù)先準(zhǔn)備1.上級醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心的名單和電話號碼列表，應(yīng)寫在急診室電話旁。2.兒科轉(zhuǎn)運系統(tǒng)列表，應(yīng)根據(jù)病情選擇所轉(zhuǎn)運的醫(yī)院。3.必要的搶救設(shè)備，藥物和物品4.受過培訓(xùn)和具備兒科監(jiān)護(hù)經(jīng)驗的人員即刻準(zhǔn)備如果情況允許應(yīng)該得到病兒合法監(jiān)護(hù)人允許轉(zhuǎn)運的書面同意書。如果通氣狀態(tài)不穩(wěn)定，最好在轉(zhuǎn)運前插管并建

13、立好靜脈通道。病人的病歷和攝片應(yīng)在轉(zhuǎn)運小組到達(dá)前復(fù)印好。如有指征備好血制品。提供實驗室電話號碼以便查詢未知的實驗結(jié)果。聯(lián)絡(luò)醫(yī)生之間的聯(lián)絡(luò)內(nèi)容包括病兒的病史，生命體征，用藥情況，輔助檢查，緊急情況下應(yīng)了解疾病事故發(fā)生的簡史，治療情況及目前的臨床狀態(tài)轉(zhuǎn)運后的隨訪包括病人的病情及預(yù)后雙方間的信息反饋對于改進(jìn)轉(zhuǎn)運小組和轉(zhuǎn)出單位的工作是必要的新生兒轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)注意的問題足月新生兒：是指出生時胎齡37周并小于42周，體重2500g和400g,無疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒：過期產(chǎn)：監(jiān)護(hù)對象（需要密切監(jiān)護(hù)及搶救的新生兒）出生時評分3分，10分鐘評分6分，出生1小時有疾病表現(xiàn)者。急慢性臟器衰竭嚴(yán)重的呼吸暫停極低出生

14、體重兒監(jiān)護(hù)對象糖尿病母親嬰兒溶血病需換血者反復(fù)驚厥發(fā)作者接受完全靜脈營養(yǎng)患兒較大手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運是指高危產(chǎn)婦，預(yù)計所生的新生兒或早產(chǎn)兒在基層沒有搶救治療能力，產(chǎn)婦需要在縣級以上醫(yī)療單位進(jìn)行分娩。國家衛(wèi)生部婦幼司在鄉(xiāng)級婦幼衛(wèi)生培訓(xùn)教材中明確指出：鄉(xiāng)級衛(wèi)生院沒有診治新生兒黃疸、胎糞吸入性肺炎、嚴(yán)重窒息等危重癥的能力，也沒有治療早產(chǎn)兒的能力。因此，這類孩子應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行診治。新生兒轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)注意的問題保暖，有無吐奶，避免燙傷保持呼吸道通暢供氧問題建立靜脈通路必備的搶救器械及藥品：氧氣、復(fù)蘇囊、胃管、輸液器、注射器；腎上腺素、生理鹽水、鈉洛酮等。小兒高熱驚厥定 義 是嬰幼兒時期最常見的驚厥原因，占小兒驚厥的30%，特點為： 1.主要發(fā)生在6個月至3歲的患兒，5歲以后少見，有遺傳因素。 2.驚厥多發(fā)生于急劇高熱開始12小時內(nèi) 3.發(fā)作時間僅數(shù)秒至10分鐘左右 4.一次發(fā)作過程中一般只抽搐一次，僅少數(shù)連續(xù)數(shù)次。 5.發(fā)作后意識恢復(fù)快，沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。診斷依據(jù)病史：了