急性肺栓塞新

1、急性肺栓塞概 述急性肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子（氣體、羊水、脂肪等）堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征。 PE多繼發(fā)于下肢深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT），血栓脫落后順血液循環(huán)堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙。肺栓塞肺血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞肺梗塞肺栓塞分類(lèi)概 述-危險(xiǎn)因素（2008ESC） 危險(xiǎn)因素 患者相關(guān)性 環(huán)境相關(guān)性 強(qiáng)危險(xiǎn)因素（暴露比0R10) 骨折（髖或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 大型普外科手術(shù) 重大創(chuàng)傷 脊髓損傷 中等危險(xiǎn)因素（暴露比0R2-9) 關(guān)節(jié)鏡膝手術(shù) 中心靜脈插管 化療 慢性心臟或呼吸衰

2、竭 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥 致癱性中風(fēng) 妊娠/產(chǎn)后期 既往VTE史 血栓形成傾向 弱危險(xiǎn)因素（暴露比0R3d 久坐（如長(zhǎng)時(shí)間乘坐汽車(chē)或飛機(jī)） 高齡 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 妊娠/產(chǎn)前期 靜脈曲張 病理生理肺栓塞肺動(dòng)脈壓力右心負(fù)荷右心擴(kuò)大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細(xì)血管通透性肺泡萎陷、順應(yīng)性右心功能心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥臨床特點(diǎn)猝死急性肺心病：突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復(fù)性肺血栓栓塞基本上有五個(gè)臨床征候群肺梗

3、死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸胸膜摩擦音或胸腔積液癥狀高達(dá)90%的PE起于下肢。但大部分PE病人發(fā)病時(shí)并無(wú)下肢癥狀，有下肢血栓癥狀的病人不一定發(fā)生PE 最常見(jiàn)的癥狀是氣急，呼吸困難心悸活動(dòng)后明顯胸膜痛，胸膜炎樣胸痛和心絞痛樣胸痛咳嗽，咯血痰中帶血或鮮血，但很少大量PE造成休克并不常見(jiàn)，可暈厥，甚至是唯一首發(fā)癥狀發(fā)熱(38.9以下)也可見(jiàn)于PE病人煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感體征呼吸急促，R20次/分是最常見(jiàn)的體征心動(dòng)過(guò)速、第四心音、肺瓣音增強(qiáng) 血壓變化，嚴(yán)重時(shí)血壓下降或休克紫紺 發(fā)熱頸靜脈充盈或搏動(dòng)肺部哮鳴音和細(xì)濕羅音，偶有血管雜音胸腔積液相應(yīng)體征肺動(dòng)脈瓣區(qū)P2亢進(jìn)或分裂，P2A2，三尖瓣收縮期雜音

4、下肢靜脈血栓(DVT)：患肢腫脹，周徑增粗、疼痛或壓痛，淺靜脈擴(kuò)張， 皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查1.血常規(guī)，凝血分析，CK、CK-MB（除肺梗塞者外，血清酶多無(wú)改變，以除外心梗）。溶栓前還需查血型，作好輸血準(zhǔn)備。2.D-二聚體：低于500g/L可基本除外急性PTE；但D二聚體檢測(cè)缺乏特異性，手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、心腦血管病也可增高。實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查3.胸片：多有異常但缺乏特異性。如：(1)區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加。(2)右心負(fù)荷增加表現(xiàn)：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎环蝿?dòng)脈段膨??；右心室擴(kuò)大。(3)典型的尖端指向肺門(mén)的

5、楔形陰影少見(jiàn)；此外還可有肺不張或膨脹不全、病側(cè)隔肌抬高、少中量胸腔積液。胸部X線(xiàn)不能確診或排除PE,但對(duì)鑒別診斷意義較大實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查4.心電圖：觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變更有意義64%有ST段下降，（其中40%T波倒置）典型改變： I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)Q波及T波倒置。右心負(fù)荷增加表現(xiàn)：完全或不完全右束支阻滯，肺性P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。上述變化常于起病后524h內(nèi)出現(xiàn)，大部分在數(shù)天或23周后恢復(fù)。心電圖檢查也作為與急性心肌梗死的鑒別的手段。 實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查5.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼５吞妓嵫Y、低氧血癥、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常則肺栓塞可能性不大。血?dú)?/p>

6、分析不足以診斷或排除PE。但是，如果病人出現(xiàn)缺氧，則發(fā)生并發(fā)癥的可能性加大，呼吸衰竭，心源性休克乃至死亡的危險(xiǎn)性都增高。6. 下肢深靜脈檢查：下肢靜脈B超：能反映血流受阻，準(zhǔn)確率達(dá)93%。7.核素通氣/灌注掃描實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查8.超聲心動(dòng)圖：診斷：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)或右心血栓， 間接征象為右心室擴(kuò)張（71-100%）；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查螺旋CT肺動(dòng)脈造影：可清晰地檢出段及段以上動(dòng)脈腔內(nèi)栓子，表現(xiàn)為動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損或截?cái)嗾鳌?放射性核素肺通氣/灌注掃描 ：呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，肺通氣顯像大致正常。對(duì)無(wú)肺通氣掃描的醫(yī)院，可用肺CT來(lái)代

7、替通氣掃描。肺動(dòng)脈造影: 陽(yáng)性表現(xiàn)為動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損、截?cái)嗾?、肺?dòng)脈分支缺支或粗細(xì)不均。血漿D - 二聚體（D-dimer）動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D 排除價(jià)值胸部X線(xiàn)平片超聲心動(dòng)圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影（PAA）磁共振成像（MRPA）確診方法特殊檢查診斷線(xiàn)索原因不明的突發(fā)性呼吸困難、紫紺，伴有頸靜脈怒張，胸痛或上腹痛，尤其在活動(dòng)后突然發(fā)病且呈進(jìn)行性加重者 原因不明的暈厥，伴有嚴(yán)重呼吸困難、頸靜脈怒張、大汗、血壓下降病因不明的進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音、頸靜脈怒張等體循環(huán)瘀血征象等 心電圖呈SQT表現(xiàn)，或突然出現(xiàn)電軸右偏、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈

8、順鐘向轉(zhuǎn)位，或右房右室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)者；胸前導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置 血?dú)夥治鲇械脱跹Y、低碳酸血癥者 超聲發(fā)現(xiàn)四肢深靜脈血栓形成者可疑非高危PE的診斷流程圖可疑高危PE的診斷流程圖鑒別診斷 急性心肌梗死 氣胸 哮喘 主動(dòng)脈夾層 慢性心力衰竭 肺炎 胸膜炎 ARDS 胸壁肌肉疼痛治療治 療 原 則救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰盡早抗凝、溶栓 及時(shí)處理并發(fā)癥預(yù)防靜脈血栓形成和反復(fù)栓塞一般治療病后二天最危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血?dú)庾兓?。絕對(duì)臥床，保持大便通常，避免用力；煩躁、驚恐者可予鎮(zhèn)靜劑，疼痛者給止痛劑；發(fā)熱、咳嗽可予相應(yīng)的對(duì)癥處理。呼吸支持：吸氧、有支氣管痙

9、攣時(shí)用氨茶堿、喘定；也可用酚妥拉明10-20mg溶于5%-10%葡萄糖注射液100-200ml靜滴，既解痙又?jǐn)U張肺血管；嚴(yán)重呼吸衰竭低氧可短時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣。一般治療循環(huán)支持：合并休克者給予多巴胺5-10g/kg/min、多巴酚丁胺3.5-10 g/kg/min維持平均動(dòng)脈壓80mmHg，尿量50mL/h。對(duì)于液體負(fù)荷療法應(yīng)持審慎態(tài)度。有報(bào)道認(rèn)為過(guò)大液體負(fù)荷可能會(huì)加重右室擴(kuò)張進(jìn)一步影響心排血量及體循環(huán)壓?？鼓委熆鼓荘E治療的主要手段，但抗凝的作用并非針對(duì)已發(fā)生的PE，而是為了穩(wěn)定血栓，防止復(fù)發(fā)PE一旦發(fā)生PE，不僅治療開(kāi)始時(shí)間越早越好，同樣重要的是，抗凝作用達(dá)到治療水平越快越越好是大部分肺

10、栓塞的基本治療最常用的抗凝劑：肝素或低分子量肝素及華法令肝素治療的對(duì)象是臨床情況(尤其是血流動(dòng)力學(xué)）穩(wěn)定的病人不穩(wěn)定的病人(可能需要溶栓、腔靜脈濾器)，或出血危險(xiǎn)高的病人不在此列肝素的主要副作用包括出血，血小板降低，和骨質(zhì)疏松 抗凝治療抗凝治療禁忌證活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血凝血機(jī)制障礙血小板減少證嚴(yán)重的未控制的高血壓急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全、肝素過(guò)敏及近期手術(shù)史抗凝藥物的選擇高危PE患者應(yīng)首選使用普通肝素（類(lèi)A級(jí)）非高危PE患者若合并嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）,早期抗凝首選靜脈用普通肝素（不通過(guò)腎臟清除，并能很快逆轉(zhuǎn)）。其他非高危PE患者可以皮下應(yīng)用低分子肝素低分子量 (

11、LMW) 肝素LMW肝素皮下注射的吸收較好；抗凝作用時(shí)間延長(zhǎng)，每日兩次即可抗凝作用(抗凝血因子-Xa 活性) 可靠，無(wú)需隨體重調(diào)整劑量；無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢查(孕婦除外)，因?yàn)榭?Xa因子活性水平與出血或血栓復(fù)發(fā)均沒(méi)有相關(guān)關(guān)系引起血小板降低的危險(xiǎn)性較小應(yīng)用時(shí)要給予足夠的劑量，并維持足夠的時(shí)間以保證充分的抗凝，治療效果是部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或凝血酶時(shí)間（ACT）為正常對(duì)照的1.5-2.5倍持續(xù)7-10天 法華令：維生素K的對(duì)抗劑，阻止凝血因子的激活；用SH/LMWH的同時(shí)口服維生素K拮抗劑作為長(zhǎng)期抗凝維持治療。因維生素 K拮抗劑對(duì)已活化的凝血因子無(wú)效，起效慢，因此不適用于血栓形成的急性期 。用國(guó)

12、際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）監(jiān)測(cè)；肝素開(kāi)始應(yīng)用同時(shí)或48小時(shí)后,加用華法令：3-6毫克，QN ；根據(jù)INR調(diào)整劑量，2-3之間?？诜鼓幬镏辽?-6個(gè)月?？鼓委烶TE溶栓治療溶栓藥物：尿激酶（Urokinase UK）鏈激酶（Streptokinase SK）重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑（栓體舒、recombinant tissue-type plasminogen activator rt-PA)溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥是心源性休克、持續(xù)性動(dòng)脈低壓的高危PE的一線(xiàn)治療方案（類(lèi) A級(jí))。中危PE可在全面考慮出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況后使用（b類(lèi)B級(jí)）。不應(yīng)在低危病人中使用（類(lèi)B級(jí)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或

13、腫瘤新發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/顱腦損傷（最近3周內(nèi)）禁絕對(duì)忌癥最近1個(gè)月的胃腸道出血6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中出血性卒中或任何時(shí)候原因不明的卒中已知出血溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥： 10天內(nèi)大手術(shù)史或不能壓迫的血管穿刺史 2月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)缺血性中風(fēng) 10天內(nèi)出現(xiàn)過(guò)胃腸出血、15天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷 控制不好的重度高血壓（180/110mmHg） 近期心肺復(fù)蘇 血小板100 000/mm3 妊娠 感染性心內(nèi)膜炎 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 嚴(yán)重肝腎疾病 出血性疾病 溶栓前必須確定診斷;溶栓時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時(shí)間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天;慎

14、重考慮適應(yīng)癥與禁忌癥;溶栓前查血型和備血，輸血時(shí)濾出血塊;溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間避免動(dòng)、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢查;溶栓治療的具體實(shí)施 國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用尿激酶，rT-PA作用略?xún)?yōu)于SK和UK，按體重調(diào)節(jié)劑量。 溶栓過(guò)程盡量減少患者搬動(dòng)。 肺栓塞溶栓過(guò)程不用肝素，給藥劑量固定。溶栓治療的具體實(shí)施具體溶栓方法溶栓藥物及用法rtPA：50100mg持續(xù)靜滴2h 根據(jù)肺血管CTA酌情給予 50100mg持續(xù)靜滴28h，連續(xù)13天UK：4400IU/kg靜注10min，4400IU/kg/h持續(xù) 靜滴1224h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：25萬(wàn)IU，靜注30min，10萬(wàn)IU/h持續(xù) 靜滴1224h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用 溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓