常用腎臟功能血生化檢測(cè)利鵬

1、（優(yōu)選）常用腎臟功能血生化檢測(cè)利鵬第一頁(yè)，共七十五頁(yè)。第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。第六頁(yè)，共七十五頁(yè)。主要功能生成尿液，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿等代謝平衡。同時(shí)也兼有內(nèi)分泌功能，如產(chǎn)生腎素、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D等，調(diào)節(jié)血壓、鈣磷代謝和紅細(xì)胞生成第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：1尿液檢測(cè) 這是最古老，但至今仍是最常見(jiàn)的檢驗(yàn)技術(shù)，主要用于早期篩選、長(zhǎng)期隨訪；特點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，也是判斷腎病嚴(yán)重程度、預(yù)后的重要內(nèi)容之一。2腎功能檢測(cè) 代表腎臟的最重要的功能，包括：腎小球?yàn)V過(guò)功能。腎小管重吸收、酸化等功能。腎血流量及內(nèi)

2、分泌功能目前臨床應(yīng)用較少。特點(diǎn)：腎功能檢測(cè)是判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后、確定療效、調(diào)整某些藥物劑量的重要依據(jù)，但尚無(wú)早期診斷價(jià)值。第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎小球功能檢測(cè)腎小球的功能主要是濾過(guò)，評(píng)估濾過(guò)功能最重要的參數(shù)是腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)。正常成人每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量為12001400ml，其中血漿量為600800mlmin，有20的血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，產(chǎn)生的濾過(guò)液(原尿)約為120160mlmin，即單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，稱為腎小球?yàn)V過(guò)率。第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式1全部由腎小球?yàn)V出，腎小管既不吸

3、收也不分泌，如菊粉，可作為GFR測(cè)定的理想試劑，能完全反映GFR。2全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。3全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為。腎小管最大吸收率測(cè)定。4除腎小球?yàn)V出外，大部分通過(guò)腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸、碘銳特可作為腎血流量測(cè)定試劑。第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。一、血清肌酐測(cè)定【原理】 血中的肌酐(creatinine，Cr)，由外源性和內(nèi)生性兩類組成。機(jī)體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mgCr，產(chǎn)生速率為1mgmin，每天Cr的生成量相當(dāng)恒定。血中Cr主要由腎小球?yàn)V過(guò)排出體外，

4、腎小管基本不重吸收且排泌量也較少，在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中的濃度取決于腎小球?yàn)V過(guò)能力，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害，GFR降低到臨界點(diǎn)后(GFR下降至正常人的13時(shí))，血Cr濃度就會(huì)明顯上升，故測(cè)定血肌酐濃度可作為GFR受損的指標(biāo)。敏感性較血尿素氮(BUN)好，但并非早期診斷指標(biāo)。第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)?！緟⒖贾怠咳狢r 8841768molI。；血清或血漿Cr， 男性53106molL， 女性4497molL。第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。【臨床意義】1血Cr增高見(jiàn)于各種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)功能減退 急性腎衰竭，血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或非少尿； 慢性腎衰竭血Cr升高程度與病

5、變嚴(yán)重性一致：腎衰竭代償期，血Cr178molL；腎衰竭期，血Cr明顯升高，445molL。2鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿 器質(zhì)性腎衰竭血cr常超過(guò)200molL。腎前性少尿，如心衰、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降，使腎血流量減少，血肌酐濃度上升多不超過(guò)200molL。3BUNCr(單位為mgdl)的意義 器質(zhì)性腎衰竭，BUN與Cr同時(shí)增高，因此BUNCr10：1。腎前性少尿，腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，BUN可較快上升，但血Cr不相應(yīng)上升，此時(shí)BUNCr常10：1。4老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕。腎功能減退，應(yīng)進(jìn)一步作內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)檢測(cè)。

6、5當(dāng)血肌酐明顯升高時(shí)，腎小管肌酐排泌增加，致Ccr超過(guò)真正的GFR。此時(shí)可用西咪替丁抑制腎小管對(duì)肌酐分泌。第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。二、內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定【原理】肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，在成人體內(nèi)含Cr約100g，其中98存在于肌肉內(nèi)，每天約更新2，肌酸在磷酸激酶作用下，形成帶有高能鍵的磷酸肌酸，為肌肉收縮時(shí)的能量來(lái)源和儲(chǔ)備形式，磷酸肌酸釋放出能量再經(jīng)脫水而變?yōu)榧◆赡I排出，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況，血Cr的生成量和尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，而且肌酐分子量為113，大部分從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，排泌量很

7、少，故腎單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)。第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。1標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計(jì)算法(1)病人連續(xù)3天進(jìn)低蛋白飲食(40gd)，并禁食肉類(無(wú)肌酐飲食)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(2)于第4天晨8時(shí)將尿液排凈，然后收集記錄24h尿量(次日晨8點(diǎn)尿必須留下)，并加入甲苯45ml防腐。取血23ml(抗凝或不抗凝均可)，與24h尿同時(shí)送檢。(3)測(cè)定尿及血中肌酐濃度。(4)應(yīng)用下列公式計(jì)算Ccr：Ccr（ml/min）=（尿肌酐濃度mol/L每分

8、鐘尿量ml/min）/ 血肌酐濃度mol/L由于每人腎的大小不相同，每分鐘排尿能力也有差異，為排除這種個(gè)體差異可進(jìn)行體表面積的校正，因腎臟大小與體表面積成正比，以下公式可參考應(yīng)用：矯正清除率=實(shí)際清除率標(biāo)準(zhǔn)體表面積(173m2)受試者的體表面積第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。24h留尿改良法 因留24h尿不方便，易導(dǎo)致留不準(zhǔn)(少)且高溫時(shí)需冷藏，影響肌酐檢測(cè)，因此常引起誤差(偏低)。在嚴(yán)格控制條件下，24h內(nèi)血漿和尿液肌酐含量較恒定，為臨床應(yīng)用方便，故可用4h尿及空腹一次性取血進(jìn)行肌酐測(cè)定，先計(jì)算每分鐘尿量(mlmin)，再按公式1(4)計(jì)算清除率。3血肌酐計(jì)算法（Cockcroft推算法）這也是一種簡(jiǎn)

9、便的方法。計(jì)算公式為：男性 Ccr （ml/min） =（140-年齡）體重（kg） / 72 血肌酐濃度mg/dl女性 Ccr （ml/min） =（140-年齡）體重（kg） / 85 血肌酐濃度mg/dl第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)?！緟⒖贾怠砍扇?0120mlmin，老年人隨年齡增長(zhǎng)，有自然下降趨勢(shì)。西咪替丁、甲芐嘧啶、長(zhǎng)期限制劇烈運(yùn)動(dòng)均使Ccr下降。第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)?！九R床意義】判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)：當(dāng)GFR降低到正常值的50，Ccr測(cè)定值可低至50 mlmin，但血肌酐、尿素氮測(cè)定仍可在正常范圍，因腎有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。評(píng)估腎功能損害程度：臨床常用

10、Ccr代替GFR，根據(jù)Ccr一般可將腎功能分為4期：第1期(腎衰竭代償期)Ccr為5180mlmin；第2期(腎衰竭失代償期)Ccr為2050mlmin；第3期(腎衰竭期)ccr為1019mlmin；第4期(尿毒癥期或終末期腎衰竭)Ccr10mlmin。另一種分類是：輕度損害Ccr 5170mlmin；中度損害Ccr在3150mlmin；重度損害Ccr小于30mlmin為。第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。指導(dǎo)治療：慢性腎衰竭Ccr 3040mlmin，應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入；Ccr小于30mlmin，用氫氯噻嗪等利尿治療常無(wú)效，不宜應(yīng)用；Ccr小于10mlmin應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行腎替代治療，對(duì)袢利尿劑(如呋

11、塞米、利尿酸鈉)的反應(yīng)也已極差。此外，腎衰竭時(shí)凡由腎代謝或經(jīng)腎排出的藥物也可根據(jù)Ccr降低的程度來(lái)調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥的時(shí)間間隔。第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。三、血尿素氮測(cè)定【原理】血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，1.體內(nèi)氨基酸脫氨基分解成-酮基和NH3；2.NH3在肝臟內(nèi)和CO2生成尿素。 因此尿素的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。 尿素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)隨尿排出，正常情況下3040被腎小管重吸收，腎小管有少量排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，GFR降低，致使血濃度增加，因此目前臨床上多測(cè)定尿素氮，以粗略觀察腎小球的濾過(guò)功能

12、。第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。【參考值】 成人 3.27.1 mmolL；嬰兒、兒童 l.86.5 mmolL。第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)?！九R床意義】血中尿素氮增高見(jiàn)于：1器質(zhì)性腎功能損害 各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎腫瘤、多囊腎等所致的慢性腎衰竭。急性腎衰竭腎功能輕度受損時(shí)，BUN可無(wú)變化，但GFR下降至50以下，BUN才能升高。因此血BUN測(cè)定不能作為早期腎功能指標(biāo)。但對(duì)慢性腎衰竭，尤其是尿毒癥BUN增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致：腎衰竭代償期GFR下降至50mlmin血BUN9mmolL；腎衰竭期， 血BUN20mmolL。第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。【臨

13、床意義】2腎前性少尿 如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心臟循環(huán)功能衰竭、肝腎綜合征等導(dǎo)致的血容量不足、腎血流量減少灌注不足致少尿。此時(shí)BUN升高，但肌酐升高不明顯，BUNcr(mgdl)10：1，稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加，BUN可自行下降。3蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多 如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后，血BUN可以下降。4血BUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)：多以KTV表示， K=透析器BUN清除率(Lmin)， T=透析時(shí)間(min)， V=BUN分布容積(L) KTV1.0表示透析充分。第二十七頁(yè)

14、，共七十五頁(yè)。四、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定【原理】99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc -DTPA) 幾乎完全經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而清除，其最大清除率即為腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定(GFR)。用SPECT測(cè)定彈丸式靜脈注射后兩腎放射性計(jì)數(shù)率的降低，按公式自動(dòng)計(jì)算GFR，并可顯示左右分側(cè)腎GFR，敏感性高，可與菊粉清除率媲美。第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。【參考值】 總GFR 10020mlmin。第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。【臨床意義】GFR影響因素：與年齡、性別、體重有關(guān)，因此須注意這些因素。30歲后每10年GFR就下降10mlmin173m2，男性比女性GFR高約10mlmm，妊娠時(shí)GFR明顯增加，第3個(gè)月增加50，產(chǎn)后降

15、至正常。GFR降低常見(jiàn)于：急、慢性腎衰竭、腎小球功能不全、腎動(dòng)脈硬化、腎盂腎炎(晚期)、糖尿病(晚期)和高血壓(晚期)、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖皮質(zhì)激素缺乏。GFR升高見(jiàn)于：糖尿病腎病早期、肢端肥大癥和巨人癥?？赏瑫r(shí)觀察左右腎位置、形態(tài)和大小，也可結(jié)合臨床初步提示腎血管有無(wú)栓塞。第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。五、血2-微球蛋白測(cè)定【原理】2-微球蛋白(2-microglobulin，2-MG)是體內(nèi)有核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞）產(chǎn)生的一種小分子球蛋白；與同種白細(xì)胞抗原(HLA)亞單位是同一物質(zhì)；與免疫球蛋白穩(wěn)定區(qū)的結(jié)構(gòu)相似。其分子量為11800，由99個(gè)氨基酸組成的單鏈多

16、肽。2-MG廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中2-MG濃度很低，可自由通過(guò)腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收。【參考值】成人血清12mgL?！九R床意義】1腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，潴留于血中。在評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能上，血2-MG升高比血肌酐更靈敏，在Ccr低于80mlmin時(shí)即可出現(xiàn)，而此時(shí)血肌酐濃度多無(wú)改變。若同時(shí)出現(xiàn)血和尿2-MG升高，血2-MG 5mgL，則可能腎小球和腎小管功能均受損。2IgG腎病、惡性腫瘤，以及多種炎性疾病如肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可致2-MG生成增多。第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎小管功能檢測(cè)第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。一、近端腎小管功能

17、檢測(cè)(一)尿2-微球蛋白測(cè)定【原理】 2-MG由于分子量小并且不和血漿蛋白結(jié)合，可自由經(jīng)腎小球?yàn)V入原尿，但原尿中999的2-MG在近端腎小管被重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞，僅微量自尿中排出?！緟⒖贾怠砍扇四虻陀?.3mgL，或以尿肌酐校正為0.2mgg肌酐以下?！九R床意義】 根據(jù)2-MG的腎排泄過(guò)程，尿2-MG增多較敏感地反映近端腎小管重吸收功能受損。 由于腎小管重吸收2-MG的閾值為5mgL，超過(guò)閾值時(shí)，出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿2-MG排泄。因此只有血2-MG5mgL時(shí)，尿2-MG升高才反映腎小管損傷。第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。(二)1-微球蛋白測(cè)定【原理】游離1-MG可自由透過(guò)腎

18、小球，但原尿中1-MG約99被近曲小管上皮細(xì)胞以胞飲方式重吸收并分解，故僅微量從尿中排泄?！緟⒖贾怠砍扇?尿1-MG 15mg24h尿，或10mgg肌酐； 血清游離1-MG為1030mgL。【臨床意義】1近端腎小管功能損害 尿1-MG升高，是反映各種原因包括腎移植后排斥反應(yīng)所致早期近端腎小管功能損傷的特異、敏感指標(biāo)。與2-MG比較，1-MG不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不會(huì)出現(xiàn)假陰性，故更可靠。2評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能 根據(jù)前述1-MG排泄方式，血清1-MG升高提示GFR降低所致的血潴留。其比血Cr和2-MG檢測(cè)更靈敏，在Ccr100mlmin時(shí)，血清1-MG即出現(xiàn)升高。血清和尿中1-MG均升高，表明

19、腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能均受損。3血清1-MG降低見(jiàn)于嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變所致生成減少，如重癥肝炎、肝壞死等。第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。 綜上所述，在評(píng)估各種原因所致的腎小球和近端腎小管功能特別是早期損傷時(shí)，2-MG和1-MG均是較理想的指標(biāo)，尤以1-MG為佳，有取代2-MG的趨勢(shì)。第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。二、遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)(一)晝夜尿比密試驗(yàn)【原理】1.遠(yuǎn)端腎小管對(duì)原尿有稀釋功能，2.而集合管則具有濃縮功能。 檢測(cè)尿比密可間接了解腎臟的稀釋-濃縮功能。生理情況下，夜間水?dāng)z入及生成減少，腎小球?yàn)V過(guò)量較白晝低，而稀釋-濃縮功能仍同樣進(jìn)行，故夜尿較晝尿量少而比密高?！痉椒ā繒円鼓虮让茉囼?yàn)又稱

20、莫氏試驗(yàn)(Mosenthals test)，受試日正常進(jìn)食，但每餐含水量控制在500600ml，并且除三餐外不再飲任何液體。晨8時(shí)完全排空膀胱后至晚8時(shí)止，每2h收集尿1次共6次晝尿，分別測(cè)定每次尿量及比密。晚8時(shí)至次晨8時(shí)的夜尿收集在一個(gè)容器內(nèi)為夜尿，同樣測(cè)定尿量、比密。第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。【參考值】 成人尿量10002000ml24h，其中夜尿量1018， 晝尿中最高與最低尿比密差值0.009。第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。【臨床意義】用于診斷各種疾病對(duì)遠(yuǎn)端腎小管稀釋-濃縮功能的影響。1.夜尿750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比密值及變化率仍正常，為濃縮功能受損的早期改變。 若同時(shí)伴有夜尿增

21、多及尿比密無(wú)1次1018或晝尿比密差值0.009，提示上述疾病致稀釋-濃縮功能嚴(yán)重受損； 若每次尿比密均固定在10101012的低值，稱為等滲尿(與血漿比)，表明腎只有濾過(guò)功能，而稀釋-濃縮功能完全喪失。第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。2.尿量少而比密增高、固定在1018左右(差值4L24h)而尿比密均低于1.006，為尿崩癥的典型表現(xiàn)。無(wú)論用尿比密計(jì)還是折射儀檢測(cè)，均仍可受尿中其他成分干擾。如尿中蛋白、糖、造影劑等晶體性、膠體性物質(zhì)，可使尿比密計(jì)法結(jié)果偏高；尿中糖、蛋白及溫度可影響折射儀法測(cè)定尿比重。上述試驗(yàn)結(jié)果解釋時(shí)，還應(yīng)考慮氣溫影響。夏季高溫時(shí)大量出汗，可致尿量減少而比重升高，反之寒冷氣候可產(chǎn)生

22、相反的影響。第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。(二)3h尿比密試驗(yàn)【原理】3h尿比密試驗(yàn)是在保持日常飲食和活動(dòng)狀況下，晨8時(shí)排空膀胱后每3h收集1次尿，至次晨8時(shí)止共8次，計(jì)量每次尿量和比密。應(yīng)以尿比密計(jì)或比密折射儀測(cè)定比密。【參考值】成人24h尿量10002000ml，晝尿量(晨8時(shí)至晚8時(shí)4次尿量和)多于夜尿量，約34：1。至少1次尿比密1020(多為夜尿)，1次低于1003?！九R床意義】3h尿比密試驗(yàn)及晝夜尿比密試驗(yàn)均用于診斷各種疾病對(duì)遠(yuǎn)端腎小管稀釋-濃縮功能的影響，以晝夜尿比密試驗(yàn)多用。第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。(三)尿滲量(尿滲透壓)測(cè)定【原理】滲量(單位為mosinkgH2O)即滲摩爾數(shù)量，代表

23、溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，而與微粒的種類及性質(zhì)無(wú)關(guān)。受滲透壓影響小，故測(cè)定尿滲量更能切合實(shí)際，真正反映腎濃縮和稀釋功能。滲量(OSmkgH2O)=測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度()186186為水的摩爾冰點(diǎn)下降常數(shù)。【方法】禁飲尿滲量測(cè)定：用于尿量基本正常的病人。令晚飯后禁飲8h，清晨一次送尿檢測(cè)；同時(shí)靜脈取血后分離血清，必要時(shí)離心沉淀兩次再分離血清或肝素抗凝血分離血漿作檢測(cè)。少尿時(shí)的一次性尿滲量檢測(cè)：若在少尿（400ml24h)情況下。只需取臨時(shí)一次尿樣檢測(cè)就有意義。第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)?！緟⒖贾怠?禁飲后尿滲量為6001000mosmkgH2O，平均800mosmkgH2O；血漿275305mo

24、sinkgH2O，平均300mosmkgH2O。尿血漿滲量比值為345：1。第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)?！九R床意義】判斷腎濃縮功能：禁飲尿滲量在300mosmkgH2O左右時(shí)，即與正常血漿滲量相等，稱為等滲尿；若300mosmkgH2O，稱低滲尿； 正常人禁水8h后尿滲量600mosinkgH2O，再加尿血漿滲量比值等于或小于1，均表明腎濃縮功能障礙。見(jiàn)于慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性病變，也可見(jiàn)于慢性腎炎后期，以及急、慢性腎衰竭累及腎小管和間質(zhì)。一次性尿滲量檢測(cè)用于鑒別腎前性、腎性少尿： 腎前性少尿時(shí)，腎小管濃縮功能完好，故尿滲量較高，常大于450mosinkgH2O。 腎小管壞死

25、致腎性少尿時(shí)，尿滲量降低，常350mosmkgH2O。第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。血尿酸檢測(cè)【原理】 尿酸(uric acid，uA)為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物，既可來(lái)自體內(nèi)，亦可來(lái)自食物中嘌呤的分解代謝。肝是尿酸的主要生成場(chǎng)所，除小部分尿酸可在肝臟進(jìn)一步分解或隨膽汁排泄外，剩余的均從腎排泄。尿酸可自由透過(guò)腎小球，亦可經(jīng)腎小管排泌，但進(jìn)入原尿的尿酸90左右在腎小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能的影響。第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)?！緟⒖贾怠?成人酶法血清(漿)尿酸濃度男性 150416 molL，女性 89 357 molL。第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)?！九R床意義】

26、若能嚴(yán)格禁食含嘌呤豐富食物3天，排除外源性尿酸干擾再采血，血尿酸水平改變較有意義。1血尿酸濃度升高 腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷：因上述尿酸。腎排泄特點(diǎn)，其比血肌酐和血尿素檢測(cè)在反映早期腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷上敏感。體內(nèi)尿酸生成異常增多：常見(jiàn)為遺傳性酶缺陷所致的原發(fā)性痛風(fēng)，以及多種血液病、惡性腫瘤等因細(xì)胞大量破壞所致的繼發(fā)性痛風(fēng)。此外亦見(jiàn)于長(zhǎng)期使用利尿劑和抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、慢性鉛中毒和長(zhǎng)期禁食者。2血尿酸濃度降低 各種原因致腎小管重吸收尿酸功能損害，尿中大量丟失，以及肝功能嚴(yán)重?fù)p害尿酸生成減少。如范可尼綜合征、急性肝壞死、肝豆?fàn)詈俗冃缘取４送?，慢性鎘中毒、使用磺胺及大劑量糖皮質(zhì)激素等藥物、參與尿酸生成的黃嘌

27、呤氧化酶、嘌呤核苷酸化酶先天性缺陷等，亦可致血尿酸降低。第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎小管性酸中毒的檢測(cè)腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。臨床將其分為4型：型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。型近端腎小管性酸中毒。型近、遠(yuǎn)端腎小管均有功能障礙。型既有代謝性酸中毒又有高血鉀表現(xiàn)。第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。型是由于遠(yuǎn)端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔內(nèi)液與管外周液之間建立起有效的pH梯度，因而排泌氫離子及生成銨減少，使氫離子滯留在體內(nèi)引起酸中毒，故稱為遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。 型多由于先天性腎小

28、管功能異常或是繼發(fā)的腎實(shí)質(zhì)炎癥或藥物、毒物損害所致。型是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能降低，致使由腎小球?yàn)V出的碳酸氫鹽不能重吸收，導(dǎo)致近端腎小管排氫減少，大量碳酸氫鈉排向遠(yuǎn)端腎小管，鈉與氫不能充分交換，致使尿液不能酸化，而產(chǎn)生酸中毒，該型為近端腎小管性酸中毒。 型多為遺傳性因素。型是指近、遠(yuǎn)端腎小管均有功能障礙。型是既有代謝性酸中毒又有高血鉀表現(xiàn)。第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。I、型腎小管酸中毒鑒別診斷試驗(yàn)見(jiàn)表第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)。一、氯化銨負(fù)荷(酸負(fù)荷)試驗(yàn)【原理】 這是協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的試驗(yàn)。 口服一定量的酸性藥物氯化銨(NH4Cl)，人為地使機(jī)體產(chǎn)生酸血癥，這必然增加遠(yuǎn)端腎小管排

29、泌H的負(fù)荷，但如遠(yuǎn)端腎小管功能正常，則主動(dòng)分泌H，并多產(chǎn)氨(NH3)，后者與H結(jié)合為NH4，繼而與Cl一形成NH4Cl，從而把過(guò)多的H經(jīng)尿液排出，使血液pH仍維持正常，尿液則明顯酸化。但遠(yuǎn)端RTA病人則不能對(duì)此額外的酸性負(fù)荷加以處理，因而血液pH下降，而尿液pH卻不相應(yīng)下降?？诜﨨H4Cl之后，在一定時(shí)間后分別測(cè)定血液及尿液的pH值，便出現(xiàn)此種血液與尿液分離現(xiàn)象。第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。方法1短程法(單劑法)：受試者飲食不限，但禁服酸、堿藥物。服NH4Cl之前先囑受試者排空尿液并收集后，成人按每千克體重0.1gNH4Cl一次服完，于服藥后第3，4，5，6，7及8h各留尿于中性干燥潔凈容器內(nèi)，分

30、別測(cè)服藥前及服藥后的各次尿pH值。2長(zhǎng)程法(Elkinson法)：受試者停用堿性藥物2天后，收集尿液，按0.1gkgd劑量計(jì)算出每日NH4Cl用量，分3次口服，連用3天，第3日末次服藥后3、4、5、6h各排尿留樣共4次。分別測(cè)定服藥前后5份尿樣pH。第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)?！緟⒖贾怠砍扇硕袒蜷L(zhǎng)程法的5次尿樣中至少有1次pH15，是主要影響近端腎小管功能的型RTA的確診標(biāo)準(zhǔn)。I型RTA者，堿負(fù)荷試驗(yàn)可正?；騼H輕度增多(5)；型RTA者多為515。第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用腎有強(qiáng)大的貯備能力，早期腎病變往往沒(méi)有或極少有癥狀和體征，故早期診斷很大程度上要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。但是

31、，腎功能檢測(cè)除極少數(shù)項(xiàng)目外，多數(shù)情況下，缺乏特異性。因此，選擇和應(yīng)用腎功能檢測(cè)的原則是：根據(jù)臨床需要選擇必需的項(xiàng)目或作項(xiàng)目組合，為臨床診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效觀察等提供依據(jù)。結(jié)合臨床資料和其他檢測(cè)，綜合分析，作出客觀結(jié)論。第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用1.常規(guī)檢查或健康體檢 可選用尿自動(dòng)分析儀試條所包括項(xiàng)目的尿一般檢查。對(duì)于懷疑或已確診的泌尿系統(tǒng)疾病者，若未將尿沉渣鏡檢列入常規(guī)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿沉渣檢查，以避免漏診和準(zhǔn)確了解病變程度。2.已確診患有糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可導(dǎo)致腎病變的全身性疾病者，為盡早發(fā)現(xiàn)腎損害，宜選擇和應(yīng)用較敏感的尿微量清蛋白、1-MG及2-MG等。第五

32、十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用3為了解腎臟病變的嚴(yán)重程度及腎功能狀況，應(yīng)分別選擇和應(yīng)用腎小球功能試驗(yàn)、腎小管功能試驗(yàn)或球-管功能組合試驗(yàn)。(1)主要累及腎小球，亦可能累及近端腎小管的腎小球腎炎、腎病綜合征等，可在Ccr、血肌酐、尿素和尿1一MG、2一MG等腎小球?yàn)V過(guò)功能和近端腎小管功能檢測(cè)項(xiàng)目中選擇。注意：在反映腎小球?yàn)V過(guò)功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在晚期。腎臟疾病或腎有較嚴(yán)重?fù)p害時(shí)才有意義。(2)為了解腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、全身性疾病和藥物(毒物)所致腎小管病變時(shí)，可考慮選用1-MG、2-MG及腎小管的稀釋-濃縮功能試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)腎移植后排斥反應(yīng)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察上述指標(biāo)的變化。(3)

33、急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)尿滲量和有關(guān)腎小球?yàn)V過(guò)功能試驗(yàn)；慢性腎功能衰竭時(shí)，除尿常規(guī)檢查外，可考慮選用腎小球和腎小管功能的組合試驗(yàn)。第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。另外，急性少尿時(shí)鑒別腎前性及腎性少尿?qū)χ笇?dǎo)治療和改變預(yù)后極為重要。尿濃縮功能和對(duì)Na重吸收功能等有關(guān)指標(biāo)是重要參數(shù)。急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo)見(jiàn)表4-5-2。第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)。 腎臟功能包括腎小球的濾過(guò)功能、腎小管的重吸收及分泌功能。 血中肌酐和尿素氮通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入尿液排出體外，因此血清尿素氮、肌酐是評(píng)價(jià)腎臟濾過(guò)功能的指標(biāo)。 血清尿素氮首先被作為腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但它不符合內(nèi)源性腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration

34、rate，GFR）標(biāo)志物的要求，當(dāng)GFR減少到正常值的40%以前，尿素氮濃度升高緩慢，并且與外源性（蛋白質(zhì)攝入量）與內(nèi)源性（感染、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、胃腸出血等）尿素負(fù)荷的大小有關(guān)，更重要的是腎小管對(duì)尿素氮有明顯的被動(dòng)重吸收性。 肌酐基本符合內(nèi)源性GFR標(biāo)志物的要求，國(guó)內(nèi)外仍用血清肌酐作為臨床常規(guī)評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的指標(biāo)但只有當(dāng)GFR下降1/31/2時(shí)血清肌酐才有明顯變化，而且受性別、飲食、肌肉量等因素的影響。 因此，尿素氮、肌酐都不是早期評(píng)價(jià)腎功能的理想指標(biāo)。第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。 傳統(tǒng)習(xí)慣一般把尿素氮、肌酐作為常規(guī)腎功能的檢測(cè)項(xiàng)目，但因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力，在腎小球受損早

35、期或輕度受損時(shí)，血中尿素氮、肌酐仍可維持在正常水平，只有在嚴(yán)重腎小球損害，一般腎小球?yàn)V過(guò)率降低50%左右時(shí)，血尿素氮、肌酐濃度才明顯升高。 血漿胱抑素C的含量較穩(wěn)定，不易受其它因素的影響,它的濃度不但不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影響。有研究表明：胱抑素 c的診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于血清肌酐。健康成人血清胱抑素C隨著年齡的增長(zhǎng)其平均水平呈上升趨勢(shì)，從而推斷胱抑素C在評(píng)估老年人腎功能時(shí)較肌酐更有意義。第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。 高血壓所致腎損害是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，早期干預(yù)，對(duì)改善高血壓患者預(yù)后有重要意義，高血壓病通過(guò)引起良性小動(dòng)脈腎硬化而導(dǎo)致高血壓慢性腎損害，在良性小動(dòng)

36、脈腎硬化出現(xiàn)臨床癥狀以前，常規(guī)血液及尿液檢查都正常的情況下，通過(guò)應(yīng)用比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常，這些可視為高血壓病的早期腎損害。 糖尿病腎損害是糖尿病嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死因之一，有超過(guò)30%的患者發(fā)展為腎功能衰竭及需要腎透析，相關(guān)專家認(rèn)為，與其他指標(biāo)相比，CysC檢出糖尿病腎病的靈敏度為40%，特異性為100%，因此有必要在診斷糖尿病而無(wú)證據(jù)有腎病患者中檢測(cè)CysC濃度變化以觀察其與糖尿病微血管病變的關(guān)系。 急慢性排斥反應(yīng)或免疫抑制劑治療的副作用是腎移植手術(shù)后的最大危害，較早檢出腎功能的損傷程度，有利于及時(shí)采取干預(yù)措施，當(dāng)移植腎發(fā)生急性腎排斥時(shí)，血清CysC的

37、增高比血清Cr更明顯也更早。第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎功能評(píng)價(jià) 一、腎功能評(píng)價(jià)和腎功能標(biāo)志物 臨床評(píng)價(jià)腎臟疾病進(jìn)展和嚴(yán)重程度，一般以腎功能為參考，腎功能一般以腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）反映。它是反映腎功能最重要的指標(biāo)。它不能直接測(cè)定，必須借助某物質(zhì)的腎清除率來(lái)反映。 根據(jù)GFR標(biāo)志物來(lái)源，分外源性和內(nèi)源性。外源性標(biāo)志物包括菊粉(inulin)、碘海醇(iohexol)、51Cr-EDTA、99mTc-DTPA等。內(nèi)源性標(biāo)志物包括血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、2-微球蛋白（2-M）、-痕跡蛋白(BTP)以及血清胱抑素C(CystatinC，CysC)。第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。二、腎小球?yàn)V過(guò)率

38、檢測(cè)現(xiàn)狀1、外源性標(biāo)志物腎清除率測(cè)定方法被視為GFR評(píng)判的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但存在許多不足。首先這些物質(zhì)費(fèi)用昂貴；其次同位素標(biāo)記的物質(zhì)涉及放射暴露問(wèn)題；另外標(biāo)本采集、實(shí)驗(yàn)操作煩瑣；碘海醇測(cè)定需要特殊儀器設(shè)備（射線熒光光譜儀）；加之受年齡、性別和體表面積的影響，尤其是無(wú)法實(shí)現(xiàn)危急患者檢測(cè)的及時(shí)性，從而限制其在臨床的應(yīng)用。第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。2、理想內(nèi)源性標(biāo)志物應(yīng)具備： 穩(wěn)定的生成率； 穩(wěn)定的血濃度，不受其他病理變化的影響，不與蛋白結(jié)合； 腎小球自由濾過(guò)； 腎小管不分泌、不重吸收； 無(wú)腎外清除。 目前常用的指標(biāo)為血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，但由于受許多腎外因素，如

39、年齡、性別、身高、肌肉量、膳食結(jié)構(gòu)、機(jī)體疾病狀況、藥物等，以及腎小管對(duì)肌酐的分泌等影響，使這些指標(biāo)不能滿足內(nèi)源性標(biāo)志物的要求。第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。尿素(Urea)雖然首先被作為腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，但它不能滿足內(nèi)源性GFR標(biāo)志物的要求，并且受機(jī)會(huì)疾病狀況的影響較大，如充血性心衰、營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食困難等，而更為重要的是腎小管有明顯的被動(dòng)重吸收。血清肌酐（Scre）作為腎功能主要評(píng)判指標(biāo)已有40余年，由于檢測(cè)簡(jiǎn)便和費(fèi)用低廉而受歡迎。體內(nèi)肌酐有外源性和內(nèi)源性兩類，外源性來(lái)源于膳食，內(nèi)源性來(lái)源于肌肉中肌酸和磷酸肌酸的代謝。研究表明肌酐水平受年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響，腎小管分泌肌酐也是不可忽視的因素，同一個(gè)體不同時(shí)間段以及不同個(gè)體腎小管分泌肌酐速率不同。研究表明約30%的慢性腎病患者GFR評(píng)估偏高，其主要原因就是腎小管對(duì)肌酐的分泌；如果藥物抑制腎小管分泌、劇烈體育運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食葷食等則出現(xiàn)GFR評(píng)估偏低現(xiàn)象；另外，機(jī)體GFR下降至正常水平30%以下時(shí)，Scre才會(huì)升高。第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。內(nèi)生肌酐清除率（Ccre）一直被認(rèn)為是反映GFR較好的指標(biāo)，但