強直性脊柱炎治療指引

1、宜賓市第五人民醫(yī)院骨科強直性脊柱炎治療指南一、疾病簡介：強直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎性疾病，主要侵犯能骼 關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié) 外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、虢部疼痛以及關(guān) 節(jié)腫痛，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。發(fā)病原因遺傳基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實 AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族 聚集傾向。正常人群的 HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同差 別很大，我國為 6%- 8%可是我國 AS患者的HLA-B27的陽 性率為90溢右。另有資料顯示，AS的患病率在患者家系中為4%,在HLA-B27陽性的AS患者一級親屬中高

2、達 11%- 25% 這提示HLA-B27陽性者或有AS家族史者患病的危險性增加。但是，大約80%勺HLA-B27陽性者并不發(fā)生 AS,以及大約10% 的AS患者為HLA-B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病， 如腸道細菌及腸道炎癥。二、臨床表現(xiàn)起病隱襲。患者逐漸由現(xiàn)臀虢部或腰背部疼痛和/或發(fā)僵，尤以臥久（夜間）或坐久時明顯，翻身困難，晨起或久坐 起立時腰部發(fā)僵明顯，但活動后減輕。有的患者感臀虢部劇 痛，偶爾向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù) 月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進展病變由能骼關(guān)節(jié)向骨科宜賓市第五人民醫(yī)院腰椎、胸頸椎發(fā)展，則由現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱 畸形。據(jù)報道

3、，我國患者中大約45%勺患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病。24%- 75%勺AS患者在病初或病程中由現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變， 以膝、虢、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。 非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本 病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國患者除虢關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié) 的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞 和殘疾。虢關(guān)節(jié)受累占 38%-66%表現(xiàn)為局部疼痛，活動受 限，屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%勺虢部癥狀起于發(fā)病后頭 5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié) 起病者易發(fā)生虢關(guān)節(jié)病變。本病的全身表現(xiàn)一般不重，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、 消瘦、貧血或其他器官受累。跖

4、底筋膜炎、跟腱炎和其他部 位的肌腱末端病在本病常見。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，一般可自行緩解，反復(fù)發(fā)作可致 視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng) 痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患 者由現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認為結(jié)核，也 可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。因主動脈根部局灶性中層 壞死可引起主動脈環(huán)狀擴張以及主動脈瓣膜尖縮短變厚，從骨科宜賓市第五人民醫(yī)院而導(dǎo)致的主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5%10%勺患者。強直性脊柱炎可并發(fā) IgA腎病和淀粉樣變性。本病常累及青壯年，患

5、者往往都處于學(xué)習(xí)、工作的重要 階段，如果沒得到恰當?shù)闹委煟斐蓪W(xué)習(xí)、工作能力下降， 甚至殘疾，對于患者會造成較大影響。本病在臨床上表現(xiàn)的 輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進展，12年內(nèi) 就可以由現(xiàn)明顯的脊柱強直以及駝背變形等，更有個別虢關(guān) 節(jié)受累嚴重者會導(dǎo)致長期臥床；而有的患者亦可長期處于相 對靜止狀態(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小， 虢關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變 性，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能 鍛煉者預(yù)后差。三、診斷標準近年來有不同標準，但現(xiàn)仍沿用1966年紐約標準，或1984年修訂的紐約標準。 但是，對一些暫時不符合上述標準 者

6、，可參考歐洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標準，符合者也可列入 此類進行診斷和治療，并隨訪觀察。 TOC o 1-5 h z .紐約標準（1966年）：有X線片證實的雙側(cè)或單側(cè)能骼 關(guān)節(jié)炎（按前述0W級分級），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即：腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個方向運動均受限；腰背痛史或現(xiàn)有癥狀 ；胸廓擴展范圍小于2.5cm根據(jù)以上幾點，診斷肯定的強直性脊柱炎要求有：X線骨科宜賓市第五人民醫(yī)院片證實的田IV級雙側(cè)能骼關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中 的至少1條；或者X線證實的田IV級單側(cè)能骼關(guān)節(jié)炎或n級 雙側(cè)能骼關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。.修訂的紐約標準（1984年）：下腰背

7、痛的病程至少持 續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的 正常值；雙側(cè)能骼關(guān)節(jié)炎nIV級，或單側(cè)能骼關(guān)節(jié)炎出 IV級。如果患者具備并分別附加條中的任何1條可確診為強直性脊柱炎。3,歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標準：炎性脊柱痛或非對稱性 以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項， 即：陽性家族史：銀屑病；炎性腸??；關(guān)節(jié)炎前1個 月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉 ；雙側(cè)臀部交替疼痛： 肌腱末端?。荒荀狸P(guān)節(jié)炎。四、鑒別診斷1,非特異性腰背痛：大多數(shù)腰背痛都是此類患者，該類 疾病包括：腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、寒冷刺激 性腰痛等，此類

8、腰痛類疾病沒有AS的炎性腰背痛特征，進行能骼關(guān)節(jié)X線或CT檢查以及行紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白 等相關(guān)化驗容易鑒別。.臀肌肌筋膜炎：本病常由現(xiàn)單側(cè)臀上部疼痛，需要 和AS進行鑒別。但該病疼痛程度不重，一般不引起行動困骨科宜賓市第五人民醫(yī)院難，無臥久加重的特點，炎性指標均正常，能骼關(guān)節(jié)不會由 現(xiàn)病變。.腰椎椎間盤脫由：椎間盤脫生是引起炎性腰背痛的常 見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身 表現(xiàn)，所有實驗室檢查包括血沉均正常。它和 AS的主要區(qū) 別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。.骼骨致密性骨炎：本病多見于青年女性，其主要表 現(xiàn)為慢性腰能部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外

9、無 其他異常。診斷主要依靠 X線前后位平片，其典型表現(xiàn)為在 骼骨沿能骼關(guān)節(jié)之中下 2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角 形者尖端向上，密度均勻，不侵犯能骼關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄 或糜爛，故不同于 A&該病無明顯坐久、臥久疼痛的特點， 且接受非雷體類抗炎藥治療時不如AS那樣療效明顯也是兩種疾病的鑒別點。對于一些女性AS早期的患者，和本病較難鑒別，骨S骼關(guān)節(jié) MRI檢查可能有一定幫助，但仍需綜合臨 床情況判斷，對于較難鑒別的患者建議隨訪觀察。.類風濕關(guān)節(jié)炎：在 AS早期，單純以外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 為主時特別需要與類風濕關(guān)節(jié)炎進行鑒別。AS在男性多發(fā)而類風濕關(guān)節(jié)炎女性居多。 AS無一例外有能骼關(guān)節(jié)受累， 類風

10、濕關(guān)節(jié)炎則很少有能骼關(guān)節(jié)病變。AS為全脊柱自下而上地受累，而類風濕關(guān)節(jié)炎只侵犯頸椎。外周關(guān)節(jié)炎在AS 為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主，并常伴有肌腱骨科宜賓市第五人民醫(yī)院端炎；在類風濕關(guān)節(jié)炎則為多關(guān)節(jié)、對稱性和四肢大小關(guān)節(jié) 均可發(fā)病。AS無類風濕關(guān)節(jié)炎可見的類風濕結(jié)節(jié)。 AS 的類風濕因子陰性，而類風濕關(guān)節(jié)炎的陽性率占60%95%AS以HLA-B27陽性居多，而類風濕關(guān)節(jié)炎則與 HLA-DR4相 關(guān)。.痛風：部分本病患者下肢關(guān)節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時間較長， 且有時發(fā)病期血尿酸不由現(xiàn)升高，此時往往需要與AS引起的外周關(guān)節(jié)炎進行鑒別。此時需綜合兩種疾病的臨床特點仔 細鑒別。.彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DI

11、SH):又稱強直性骨肥厚， 或Forestier 病。該病發(fā)病多在 50歲以上男性，是一種非 炎癥性疾病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動 受限。其臨床表現(xiàn)和 X線所見常與 AS相似。但是，該病 X 線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢娺B接至 少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而能骼關(guān)節(jié)和脊椎 骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及 HLA-B27 陰性。根據(jù)以上特點可將該病和AS進行區(qū)別。.代謝性骨?。杭谞钆韵贆C能亢進、鈣磷代謝異常等 代謝性骨病常由現(xiàn)脊柱疼痛變形、身高變矮、虢關(guān)節(jié)疼痛等 表現(xiàn)，影像學(xué)可以見到骨質(zhì)明顯疏松或硬化，但能骼關(guān)節(jié)面 沒有模糊、破壞，一些特征

12、性的化驗檢查，如：血尿鈣、磷 離子，血清堿性磷酸酶、甲狀旁腺素等異?？膳cAS鑒別。骨科宜賓市第五人民醫(yī)院晚發(fā)型脊柱骨斷發(fā)育不良伴進行性關(guān)節(jié)?。罕静∈且环N 基因異常導(dǎo)致的骨斷發(fā)育不良性疾病，患者通常在510歲后因生長發(fā)育停滯而由現(xiàn)短軀干侏儒，并由現(xiàn)腰虢部和外周 關(guān)節(jié)的輕中度疼痛及活動受限。有身高矮；桶狀胸；肩胛骨上抬；跛行步態(tài)；外周關(guān)節(jié)粗大等特殊體征。X線可見脊柱側(cè)/后凸畸形；椎體扁平，前后徑及橫徑增寬；椎體前緣上邊和下 邊骨化缺失呈“橫置花瓶”狀 ；骨盆小，骼翼耳狀面缺失， 虢臼淺，能骼關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合間隙增寬，股骨頸粗短，年齡 偏大者可見股骨頭變扁，表面不平 ；外周關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄， 干斷及骨

13、端增大，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。本病的體態(tài)與晚期AS相似，有時能骼關(guān)節(jié)因骨質(zhì)疏松、間隙增寬等原因會由現(xiàn)一些 異常改變,因此需與 AS進行鑒別。強直性脊柱炎藥物治療流程藥物類型藥物作用常用藥物非爸體抗炎藥(NSAIDS)此類藥物對解除疼痛后較好的效 果，但不能改變疾病的病程。無論 對于早期或晚期強直性脊柱炎患者 的癥狀治療，這類藥物都是首選的。美洛昔康、雙氯芬酸 鈉、洛索洛芬鈉、布 洛芬乳膏抗風濕藥(DMARRDs)可在一定程度上緩解病情和阻止疾病發(fā)展，是治療本病的根本藥物， 對控制本病有肯定的療效。這類藥物的特點是起效慢，一般在治療2-4來氟米特(爰若華)、 甲氨喋吟、柳氮磺胺 口比咤、反應(yīng)停、白芍 總甘、雷公藤等。不7個月才能顯出效果，療程長，病情 緩解后需長期維持治療。注意：這 類藥物不能使已經(jīng)受損的關(guān)節(jié)恢復(fù) 正常，因此，該類藥物應(yīng)盡早使用， 以達到減緩和防止脊柱、關(guān)節(jié)受損 的目的。同的治療藥物，具適 應(yīng)患者人群各有不 同，應(yīng)咨詢?？漆t(yī)生 意見，合理選擇。大 多數(shù)患者需要多種治 療配合，才能達到滿 意的療效。糖