臨床營養(yǎng)支持課件

1、臨床營養(yǎng)支持主要內(nèi)容營養(yǎng)支持的基本概念營養(yǎng)支持的必要性合理的營養(yǎng)支持方式：全合一而非單瓶輸注全合一營養(yǎng)支持處方的計(jì)算方法藥理營養(yǎng)素的重要作用二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery一 ，營養(yǎng)支持的基本概念臨床營養(yǎng)基本概念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION1.臨床營養(yǎng)支持（簡稱臨床營養(yǎng)）CLINICAL NUTRITION SUPPORT ABBREVIATES CLINICAL NUTRITION是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的

2、機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。2.分類：CLASSIFICATION胃腸內(nèi)營養(yǎng)( ENTERAL NUTRITION，EN )胃腸外營養(yǎng)( PARENTERAL NUTRITION，PN )3.TPN/TEN 的定義THE DEFINITION OF TPN/TEN TPN(TOTAL PARENTERAL NUTRITION)、完全胃腸外營養(yǎng)、全胃腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部” 營養(yǎng)成分 雙重含義：(1)全胃腸外的供給途徑：包括靜脈、 腔靜脈導(dǎo)管、肌肉、

3、皮膚、腹腔等。(2)完全、適量、個(gè)體化的營養(yǎng)物質(zhì)的供給：包括品種、數(shù)量、質(zhì)量。 但是，這個(gè)概念正在隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步而發(fā)生變化，現(xiàn)在大部分學(xué)者主張PN（腸外營養(yǎng)），而不是TPN。 TEN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)、完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)、全腸內(nèi)營養(yǎng)是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的全部營養(yǎng)成分。臨床營養(yǎng)基本概念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION4.非蛋白質(zhì)熱卡及氮源的概念和主要生理作用THE CONCEPT AND MAIN PHYSIOLOGICAL EFFECTS OF NON-PROTEIN CALORIE AND NITROGE

4、N SOURCE非蛋白質(zhì)熱卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽(NPC)糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性、外源性脂肪）供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生熱卡。它是機(jī)體熱卡的主要來源。氮源(N)：以L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型 / 治療型復(fù)方氨基酸溶液。供給病人消耗損失的蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機(jī)體的需要。臨床營養(yǎng)基本概念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION5.能量與氮量的比例（熱氮比）THE RATIO OF ENERGY TO NITROGEN （E/N）常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例為100-200(kcal) : 1(g)正確

5、的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。TPN的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN6.TPN的營養(yǎng)成分THE NUTRIENTS OF TPN目前可供機(jī)體需要的營養(yǎng)成分有水、電解質(zhì)、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)（或氨基酸）、維生素和微量元素等七大營養(yǎng)素，這其中每一種要素都是必需的，只有完全補(bǔ)充，病人才能夠獲得均衡、完全的營養(yǎng)支持。二，營養(yǎng)支持的必要性臨床營養(yǎng)支持的必要性 一個(gè)事實(shí)：4050%的住院病人有營養(yǎng)不良。 老年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 腸 病 50% 惡 性 腫 瘤 85% 危 重 病 人 40% -100%大量研究證明：營養(yǎng)不良與病人的并發(fā)癥、

6、死亡率均是正相關(guān)；而營養(yǎng)不良的改善可以減少病人的并發(fā)癥和死亡率。 ICU病人應(yīng)用營養(yǎng)支持的情況 （ESPEN 2002）營養(yǎng)不良的發(fā)生率：45%100% 得到營養(yǎng)支持的比例：14 67營養(yǎng)不良的原因食欲減退消化功能受損或吸收不良額外丟失-創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎合成代謝下降，蛋白質(zhì)合成減少分解代謝增加應(yīng)激 反應(yīng) 合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致。脂肪分解為正常時(shí)的200%，主要為了提供熱量。蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。 分解激素 嚴(yán)重創(chuàng)傷大

7、手術(shù) 嚴(yán)重感染危重病人代謝特點(diǎn)分解代謝合成代謝持續(xù)高分解代謝 肌 肉 群 內(nèi) 臟 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 應(yīng) 感 染多器官功能障礙（MODS）營養(yǎng)不良的后果CONSEQUENCES OF MALNUTRITION營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致：并發(fā)癥增多康復(fù)期延長住院期延長死亡率增高醫(yī)療費(fèi)用增加合理的營養(yǎng)不但可以緩解病情、防止并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠縮短病程、減少患者的花費(fèi)，降低死亡率。而腸外營養(yǎng) (PN)在營養(yǎng)支持中占有重要的地位，是危重患者搶救、治療的重要組成部分。作用與目標(biāo):調(diào)整病人的代謝改變及內(nèi) 穩(wěn)態(tài)失衡, 改善營養(yǎng)狀態(tài)與免疫機(jī)能 降低醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率縮短住ICU時(shí)間最終改善病死率 營

8、養(yǎng)支持在疾病治療中的作用參數(shù) 輕度不良 中度不良 重度不良 下降 下降 下降體重(%) 1020 2040 40中上臂肌圍(%) 80 6080 60白蛋白(g/L) 3035 2130 21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) 1.501.75 1.001.50 1.00肌酐/身高指數(shù)(%) 6080 60淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(1200 8001200 800營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的1、維持氮平衡、2、保存瘦肉體1、維護(hù)組織器官的功能2、促進(jìn)病人康復(fù)三，營養(yǎng)支持方式的選擇營養(yǎng)支持方式的選擇EN or PNIf the gut function, use it.營養(yǎng)支持途徑的選擇ROUTE SELECTIO

9、N OF NUTRITIONAL SUPPORT繼續(xù)保持病人的營養(yǎng)狀態(tài)，定期檢查病人的營養(yǎng)情況可以不良營養(yǎng)支持的指征無有胃腸道是否有功能無功能有功能腸內(nèi)營養(yǎng)長期營養(yǎng)支持（中心靜脈）短期營養(yǎng)支持（周圍靜脈）腸外營養(yǎng)胃腸道功能障礙由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月 PN適應(yīng)癥嚴(yán)重高血糖尚未控制早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月 PN禁忌癥四，營

10、養(yǎng)處方的制定通常采用兩種方法按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：體重；H：身高；A：年齡)營養(yǎng)需要量的計(jì)算其中即要考慮到患者的標(biāo)準(zhǔn)體重, 又要考慮到患者身體情況、病變程度、營養(yǎng)狀況、實(shí)際體重等因素。根據(jù)綜合因素來確定營養(yǎng)的需求量，是目前臨床應(yīng)用較多的一種方法。按實(shí)際情況計(jì)算營養(yǎng)需要量的計(jì)算早期給予患者的熱量可根據(jù)患者的具體情況確定，一般在1525kcal/(kg.d)即可，患者病情穩(wěn)定后可以逐漸增至3540kcal/(kg.

11、d)。三大營養(yǎng)底物熱量來源-脂肪、糖和蛋白脂肪(產(chǎn)熱9.3Kcal/g)糖(產(chǎn)熱4Kcal/g)蛋白質(zhì)(產(chǎn)熱4Kcal/g)能量代謝與能量需求能量是維持人體生命活動(dòng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最根本需要，也是營養(yǎng)學(xué)最基本問題準(zhǔn)確了解和測定不同狀態(tài)下病人的能量消耗是提供合理有效的營養(yǎng)支持及決定營養(yǎng)物質(zhì)需要量與比例的前提和保證能量在臨床營養(yǎng)支持的作用體現(xiàn)在決定營養(yǎng)物質(zhì)的用量與內(nèi)容,即確定到底攝入多少熱卡, 給什么維持機(jī)體能量平衡，避免過度喂養(yǎng)或營養(yǎng)不足，這在危重病人尤其重要能 量 需 求病人能量消耗和代謝能力決定能量需求過量營養(yǎng) (Overfeeding) 導(dǎo)致并發(fā)癥和副作用危重病人能量供給目標(biāo)：保存功能、減少消

12、耗 早期營養(yǎng)支持、控制入量；高代謝期應(yīng)接受低量營養(yǎng)；恢復(fù)期或合成期增加營養(yǎng)攝入量過高的能量供給將導(dǎo)致危重病人感染性并發(fā)癥以及死亡率的增加，強(qiáng)調(diào)限制熱量的供給量目前尚無可普遍用于危重病人的EE預(yù)測公式L John Hoffer Am J Clin Nutr. 2003 Nov;78(5):906-11能量供給合并呼吸衰竭病人，過量葡萄糖與能量供給將使RQ增加，增加脫機(jī)難度研究顯示：接受呼吸支持的重癥病人，提供 10% TEE與低喂養(yǎng)（70% of TEE）或過度喂養(yǎng)（135% of TEE）組相比，可獲得最佳的氮平衡效果Critical care Med 2003;7R:10815蛋白質(zhì)13g/

13、(kg.d)脂肪11.5g/(kg.d)葡萄糖250g/d營養(yǎng)底物需要量重要的是：應(yīng)該根據(jù)病人的不同情況，制定不同的營養(yǎng)處方。雙能源系統(tǒng)與單用葡萄糖比較 應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖每日需要的非蛋白熱卡1540Kcal/kg糖和脂肪-非蛋白熱卡 -(占總熱卡的8590%)糖和脂肪提供的熱卡比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=80180:1蛋白質(zhì)-蛋白熱卡 -(占總熱卡的10%15%)需要明確的是：我們平常所說給病人補(bǔ)充的熱卡，就是非蛋白熱卡，絕對(duì)不可以把蛋白質(zhì)里的熱卡也計(jì)算在內(nèi)。營養(yǎng)支持的重要底

14、物-脂肪乳乳劑脂肪酸的分類、主要來源碳鏈長度短鏈脂肪酸 (SCFA) 4-6 C中鏈脂肪酸 (MCFA) 8-12 C長鏈脂肪酸 (LCFA) 16 C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸 不含雙鍵 椰子油單不飽和脂肪酸 含有一個(gè)雙鍵 橄欖油多不飽和脂肪酸 含有2 個(gè)以上雙鍵 魚油第一個(gè)雙鍵位置-9脂肪酸( n-9) 油酸; 存在于植物或動(dòng)物脂肪-6脂肪酸, ( n-6) 亞油酸（AA）； 主要存在于植物脂肪-3脂肪酸, ( n-3) -亞麻酸, EPA,DHA; 主要存在于深海魚油脂肪乳發(fā)展歷史上，兩個(gè)重要的專家需要我們記??！Arvid Wretlind -“腸外營養(yǎng)之父”1962年由瑞典科學(xué)家Arvid W

15、retlind研制的大豆油脂肪乳上市經(jīng)臨床大量使用，被驗(yàn)證安全有效由于脂肪乳的研制成功Arvid Wretlind被稱為“腸外營養(yǎng)之父”這個(gè)脂肪乳就是直到今天以就是 依然是應(yīng)用最廣泛的英脫利匹特和力能， 而且已經(jīng)被證明是 耐受性最好的脂肪乳劑。Vigen Babayan 中長鏈脂肪乳的奠基人1950年Babayan提出中鏈脂肪乳的概念1984年物理混合的中/長鏈脂肪乳 上市，并獲得市場巨大成功。 華瑞所生產(chǎn)是力能（Lipovenos）是其中代表性的產(chǎn)品。Babayan教授的夢想-結(jié)構(gòu)脂肪乳Structure lipids with a MCT backbone and linoleic aci

16、d built into the triglyceride molecule have been developed to optimize the triglyceride structure that is best for patients , particularly the critically ill , Structured lipids with built-in essential fatty acid components or other polyunsaturated fatty acids promise greater flexibility in patient

17、care and nitrogen support . -Babayan 1987結(jié)構(gòu)脂肪乳是比中長鏈脂肪乳更為理想的能量來源！Lipids 22 , 417 一 420 ( 1987 ) .LCT -長鏈脂肪乳：代表性產(chǎn)品：英脫利匹特GlycerolLCT：100%LCT and MCT 物理混合：代表性產(chǎn)品：力能GlycerolLCT ：50%GlycerolMCT：50%MCT + LCT進(jìn)行水解 甘油 + MCFA + LCFA再脂化 STG（力文）STG - structured triglycerides in Structolipid不同脂肪乳，水解供能模式圖能量釋放時(shí)間LCTM

18、CTSTG正常生理需求力文的供能模式均勻而快速，最符合人體生理需求！Babayan教授的夢想終于實(shí)現(xiàn)現(xiàn)在，力文.于2007年8月在中國隆重上市力文已經(jīng)獲得SFDA行政保護(hù)，保護(hù)期至2009年1月1日在此前，力文已在瑞典、丹麥、英國、法國、荷蘭、德國、挪威、意大利等18個(gè)歐洲國家注冊上市。結(jié)構(gòu)脂肪臨床對(duì)照研究資料有限結(jié)構(gòu)脂肪具有物理混合中/長鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)和生化特征并優(yōu)于后者現(xiàn)從藥理角度講,應(yīng)用酶學(xué)技術(shù),開創(chuàng)了脂肪乳劑新領(lǐng)域,可根據(jù)各特殊代謝過程需要設(shè)計(jì)新型制劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)脂肪乳劑：是否已經(jīng)完美？目前市售長鏈脂肪乳劑中-6脂肪酸與-3脂肪酸的比例為7：1，適用于用于腸外營養(yǎng)的普通病人

19、；而對(duì)于外科大手術(shù)、嚴(yán)重感染、多發(fā)性創(chuàng)傷及ARDS患者，在進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)，就需要調(diào)整-6: -3至 2- 4：1，因此需要補(bǔ)充-3脂肪酸（尤文），從而： 1，降低-6脂肪酸的代謝產(chǎn)物（前列腺素2系列、白三烯4系列和血栓烷A2 ）等對(duì)炎癥反應(yīng)的促進(jìn)作用， 2，降低機(jī)體產(chǎn)生多度炎癥反應(yīng)（SIRS），保護(hù)患者重要器官功能。目前使用的長鏈脂肪乳的 -6與-3脂肪酸比例：7：1亞油酸（omega-6）52%亞麻酸(omega-3) 8%油酸22%其他 1%棕櫚酸13%硬脂酸 4%大豆油(長鏈脂肪乳)含魚油的脂肪乳劑在腸外營養(yǎng)時(shí)具有良好的安全性;通過調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,下調(diào)炎性反應(yīng),增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,

20、可改善外科危重病人愈后總 結(jié)營養(yǎng)支持的重要底物-氮源不同應(yīng)激狀態(tài)下氮需求量輕度應(yīng)激(正常氮需要)中度應(yīng)激(中等氮需要)重度應(yīng)激(高度氮需要)0.15g氮/0.7-1.0g蛋白質(zhì)(kg.d)0.20g氮/1.0-1.5g蛋白質(zhì)(kg.d)0.30g氮/1.5-3.0g蛋白質(zhì)(kg.d)相當(dāng)于8.5%樂凡命100ml/kg.d相當(dāng)于8.5%樂凡命140ml/kg.d相當(dāng)于8.5%樂凡命210ml/kg.d熱氮比150-180:1熱氮比150:1熱氮比80-150:1Amino acid 提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物 氨基酸利用率和蛋白質(zhì)合成受其組成影響 目前AA的配比有人乳,全蛋,Rose,FAO

21、, 及 血漿游離氨基酸等模式,各種模式優(yōu)劣難定 臨床上常用的氨基酸制劑是平衡型氨基酸 溶液, 近年各種治療型氨基酸輸液問世 復(fù)方氨基酸液的研制還在不斷發(fā)展, 最佳組 成尚未確定, 現(xiàn)有的配方還不是最完善的 重要的藥理營養(yǎng)素谷氨酰胺危重病人胃腸功能的損害 腸缺血缺氧損害腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏腸黏膜萎縮細(xì)胞受損,壞死粘膜完整性破壞屏障功能損害腸運(yùn)動(dòng)障礙細(xì)菌移位Levy B et al. CCM 1998; 26:199194Kentigern Thorburn et al. CM; 2004,32:24649谷氨酰胺（力太）主要功能之一： 促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成分解代謝時(shí)肌肉谷氨酰胺庫顯著減少谷氨酰胺是

22、分解代謝狀態(tài)下氮的來源補(bǔ)充力太使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加2倍1(1。Barua , 1989)維持肌肉谷氨酰胺庫改善氮平衡補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來源和氮的來源 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺- 能保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu)- 維持腸道的生理功能（分泌和吸收）- 維持腸道正常的通透性，防止細(xì)菌易位谷氨酰胺（力太）主要功能之二： 維持腸道粘膜的完整性谷氨酰胺（力太） 主要功能之三： 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能 免疫細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 通過刺激T細(xì)胞產(chǎn)生IL-2促進(jìn)T細(xì)胞的增殖 刺激巨噬細(xì)胞分泌重要的免疫調(diào)節(jié)因子IL-1選擇合理的營養(yǎng)方式腸外營養(yǎng)：單瓶輸注還是全合一？國內(nèi)臨床使用腸外營

23、養(yǎng)產(chǎn)品時(shí)較普遍使用單瓶輸注單獨(dú)輸入氨基酸單獨(dú)輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸臨床上不規(guī)范的腸外營養(yǎng) 使用仍十分普遍 腸外營養(yǎng)現(xiàn)狀不合理的腸外營養(yǎng)不僅無法達(dá)到 預(yù)期效果,相反會(huì)增加并發(fā)癥, 影響病人預(yù)后 如何利用目前已有的知識(shí)和技術(shù)， 使腸外營養(yǎng)作用最大化不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-1單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害。 實(shí)際上，這在臨床上是常見的誤區(qū)-單瓶輸注氨基酸是不可取的。 單獨(dú)輸注氨基酸：由于

24、機(jī)體首先要滿足熱卡的供應(yīng)，輸注的氨基酸會(huì)被經(jīng)糖異生的途徑供能，產(chǎn)生相當(dāng)于葡萄糖的熱卡-資源的浪費(fèi)，同時(shí)產(chǎn)生過多的氮，增加了腎臟的負(fù)擔(dān)。Ala, Cys, Gly, Ser, Thr, Trp丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸糖原合成糖酵解Pro，His，Gln，ArgEnergy病人AA單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動(dòng)糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差A(yù)A糖 單獨(dú)將糖和氨基酸一起串輸病人單獨(dú)輸注糖和

25、氨基酸：無法有效促進(jìn)氮合成由于滲透壓比重不同，這種輸液方法CHO & AA無法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差含脂肪乳的PN：降低并發(fā)癥美國胃腸病學(xué)會(huì)腸外營養(yǎng)技術(shù)評(píng)估報(bào)告：Parenteral nutrition was associated with a significant reduction in total complications in trials which lipids were part of the nutritional formulation. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on paren

26、teral nutrition. Gastroenterology, 2001,121:970-1001 脂肪是腸外營養(yǎng)不可或缺的部分，是腸外營養(yǎng)進(jìn)步關(guān)鍵性藥物脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕肺功能負(fù)擔(dān)對(duì)血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用提供必需脂肪酸Payne-James J, Grimble G, Silk D. Artificial Nutrition Support.2nd edition, Cambridge University Press. Cambridge, UK, 2001不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-3單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥

27、脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱當(dāng)沒有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，其氧化在多個(gè)步驟受到限速調(diào)節(jié)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高 肝臟脂肪蓄積脂肪最大輸入速度：0.15g/kg/hr葡萄糖最大輸入速度：0.5g/kg/hr氨基酸最大輸入速度：0.10.2gN/kg/hr單瓶輸注脂肪乳劑過快：肝臟脂肪蓄積Lipids& glucoseAminoacids

28、Aminoacids脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，其氧化在多個(gè)步驟受到限速調(diào)節(jié)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高 肝臟脂肪蓄積脂肪最大輸入速度：0.15g/kg/hr葡萄糖最大輸入速度：0.5g/kg/hr氨基酸最大輸入速度：0.10.2gN/kg/hr 單瓶輸注脂肪乳劑過快：導(dǎo)致肝臟脂肪蓄積禁食狀態(tài)下單瓶輸注脂肪乳：產(chǎn)生大量的酮體，發(fā)生酮癥三羧酸循環(huán)酮體三羧酸循環(huán)脂肪當(dāng)沒有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用單瓶輸注脂肪乳：風(fēng)險(xiǎn)最大FAT病人什么才是真正的全合一？軟包裝 糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人全合一的優(yōu)點(diǎn)全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后同時(shí)

29、均勻地輸入體內(nèi)，有利于更好地代謝和利用避免了傳統(tǒng)多瓶輸注時(shí)出現(xiàn)在某段時(shí)間中，某種營養(yǎng)劑輸入較多，而另一些營養(yǎng)劑輸入較少或甚至未輸入的不均勻輸入現(xiàn)象，減少甚至避免它們單獨(dú)輸注時(shí)可能發(fā)生副反應(yīng)和并發(fā)癥的機(jī)會(huì)全合一的優(yōu)點(diǎn)3升塑料輸液袋壁薄質(zhì)軟，在大氣擠壓下隨著液體的排空逐漸閉合，不需要用進(jìn)氣針，成為一個(gè)全封閉的輸液系統(tǒng)，使用方便，減輕了護(hù)士的監(jiān)護(hù)工作量，也減少被污染或發(fā)生氣栓的機(jī)會(huì)各種營養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低，一般可經(jīng)外周靜脈輸注，增加了經(jīng)外周靜脈行腸外營養(yǎng)支持的機(jī)會(huì)全合一在臨床實(shí)踐中作用 簡化腸外營養(yǎng)實(shí)施，提高臨床應(yīng)用的安全性和療效，促進(jìn)腸外營養(yǎng)的普及使長期HTPN成為可能，明顯改善

30、病人生活質(zhì)量設(shè)計(jì)一個(gè)完整的AIO配方，應(yīng)該考慮的問題患者的病情(重要臟器功能；急、慢性期)患者的應(yīng)激情況(內(nèi)環(huán)境)患者的營養(yǎng)狀況需要的熱卡(糖:脂)蛋白補(bǔ)充量(氮:非蛋白熱卡)維生素和微量元素胰島素需要的液體量全合一（ALLINONE，AIO 各種營養(yǎng)物質(zhì) 科學(xué)地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時(shí)輸注病人全合一是腸外營養(yǎng)的首選方式全合一PN：體外配制規(guī)范的腸外營養(yǎng)輸注：全合一國內(nèi)現(xiàn)狀配置中心的建立需要大量投資目前全國有配置中心的醫(yī)院不超過400家配置時(shí)間長，產(chǎn)出有限，難以完全滿足臨床需要配置中心目前配置的三升袋有80%為標(biāo)準(zhǔn)配方，完全可以用工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋產(chǎn)品替代醫(yī)院配制的腸外營養(yǎng)液中的大分子沉淀醫(yī)院配制的腸外營養(yǎng)易被污染：真菌全合一的發(fā)展方向規(guī)范全合一配置中心的環(huán)境、設(shè)備、人員、技術(shù)要求參考國外經(jīng)驗(yàn)，配置中心的工作重點(diǎn)為配置個(gè)體化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工業(yè)化三腔袋提供其所需基本營養(yǎng)物質(zhì)要配置臺(tái)、嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)和較為