呼吸內(nèi)鏡臨床應(yīng)用涂明利

1、呼吸內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用1教學(xué)目的掌握介入性肺病學(xué)技術(shù)和呼吸內(nèi)鏡的有關(guān)概念了解內(nèi)科胸腔鏡和支氣管鏡技術(shù)的設(shè)備、操作方法和臨床意義掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2主要內(nèi)容幾個(gè)概念可彎曲電子胸腔鏡技術(shù)的診療價(jià)值支氣管鏡技術(shù)介紹病例報(bào)告3幾個(gè)概念介入性肺病學(xué)技術(shù) 以內(nèi)窺鏡作為介入工具,在人體呼吸器官內(nèi)進(jìn)行較傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡操作,更深入地進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)稱為介入性肺病學(xué)技術(shù).4介入性內(nèi)窺鏡技術(shù)介入性氣道內(nèi)窺鏡技術(shù)硬鏡技術(shù)氣道內(nèi)超聲氣道內(nèi)支架氣道內(nèi)消融技術(shù)(如電熱消融、微波和激光消融等)氣道內(nèi)微小球囊置入術(shù)氣道內(nèi)放射治療技術(shù)內(nèi)科胸腔鏡診斷和治療技術(shù).5通過其他介入工具如血管導(dǎo)管進(jìn)行的治療和診斷呼吸系統(tǒng)疾病的技術(shù)，如支氣管

2、動脈栓塞、血管濾網(wǎng)置入和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)也歸入介入性肺病學(xué)技術(shù)的范圍血管導(dǎo)管介入性技術(shù)6介入性肺病學(xué)前述一大組診斷和治療技術(shù)涉及其他專科的內(nèi)容，形成了呼吸內(nèi)科范圍內(nèi)的一個(gè)新的分支，稱為介入性肺病學(xué)7呼吸內(nèi)鏡支氣管鏡胸腔鏡支氣管動脈造影灌注化療栓塞術(shù)治療肺癌肺動脈造影支氣管動脈造影栓塞術(shù)治療大咯血肺血管介入技術(shù)介入性肺病學(xué)下腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢8胸 腔 鏡9分類硬質(zhì)胸腔鏡主要用于外科可彎曲電子胸腔鏡主要用于內(nèi)科10可彎曲電子胸腔鏡采用局部麻醉進(jìn)行可彎曲電子胸腔鏡檢查術(shù)，操作簡單，視野清晰，可以觀察整個(gè)胸膜腔，也易于取活檢，主治醫(yī)師以上呼吸專科醫(yī)師均能熟練

3、掌握，而且費(fèi)用低，風(fēng)險(xiǎn)小，患者依從性和耐受性好電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液和肺周邊病變的診斷和胸膜疾病的治療中將起到越來越重要的作用11胸腔鏡的診斷價(jià)值不明原因的胸腔積液可彎曲電子胸腔鏡胸膜活檢優(yōu)于纖支鏡代替胸腔鏡胸膜活檢，更優(yōu)于經(jīng)皮胸膜活檢經(jīng)電子胸腔鏡胸膜病檢及免疫組化顯示：臨床診斷高估了結(jié)核性胸膜炎，而低估了惡性胸腔積液寄生蟲感染：胸膜改變不多、生食溪蟹史、EC增高、肺吸蟲皮試 肺吸蟲感染12胸腔鏡的診斷價(jià)值氣胸有無粘連帶，如何粘連，指導(dǎo)治療肺周邊病變：周圍型肺癌、肉芽腫、囊腫肺、胸膜外傷13胸腔鏡的治療價(jià)值可彎曲電子胸腔鏡對結(jié)核性胸膜炎有治療價(jià)值：多發(fā)性包裹性胸腔積液、胸膜粘連和干酪樣壞

4、死病灶均經(jīng)胸腔鏡下鉗夾、微波燒灼或沖洗吸引治療，在胸腔鏡充分吸引胸水后行胸腔閉式引流術(shù)，使肺能夠早期復(fù)張，并減輕胸膜增厚粘連等后遺癥，不用多次抽胸水，解決了傳統(tǒng)單純藥物治療不能解決的問題，既提高了療效，又縮短了住院日，降低了治療費(fèi)用14胸腔鏡的治療價(jià)值氣胸粘連帶膿胸15胸腔鏡病例介紹161748例結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下表現(xiàn)43.75%29.17%16.6710.42%直視下有四種主要改變（或以某種改變?yōu)橹鞯幕旌媳憩F(xiàn)）部分病例可見明顯的干酪樣壞死病灶18結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下觀膈胸膜 肋胸膜19結(jié)核性胸膜炎病理片HE100HE20020包裹性胸腔積液21臟層胸膜干酪樣壞死物22治療中 治療后臟層胸膜

5、干酪樣壞死物23電子胸腔鏡對結(jié)核性胸膜炎的治療價(jià)值堅(jiān)定抗結(jié)核信念清除壞死物徹底吸引、引流胸水，尤其包裹性胸腔積液清除粘連帶病因治療促進(jìn)肺復(fù)張緩解癥狀防止后遺癥24胸膜型腺癌胸腔鏡直視觀察25胸膜型腺癌病理及免疫組化CKp（+）HE100HMBE-1（-）CEA（+）26彌漫性惡性胸膜間皮瘤胸腔鏡下表現(xiàn)27彌漫性惡性胸膜間皮瘤病理及免疫組化HE100CKp（+）CK7（-）CEA（-）28胸膜轉(zhuǎn)移癌29支氣管鏡30支氣管鏡發(fā)展簡史1897年，Killian硬質(zhì)氣管鏡用食管鏡從右支氣管取出骨性異物1904年：Jackson1964年：Ikeda纖維支氣管鏡電子支氣管鏡熒光支氣管鏡1987年：Pan

6、tax近20年： Pantax 等尖端光源并帶有吸引裝置的31可彎曲支氣管鏡可彎曲支氣管鏡纖維支氣管鏡電子支氣管鏡32纖維支氣管鏡的基本構(gòu)造導(dǎo)光軟管導(dǎo)光連接部插入部目鏡部操作部前端部彎曲部 33電子支氣管鏡的基本構(gòu)成 一套完整的電子支氣管鏡系統(tǒng)包括支氣管鏡(Videoendoscope)、視頻處理系統(tǒng)(Video System Center)、監(jiān)視器(Monitor)及電子計(jì)算機(jī)儲存裝置。其中電子支氣管鏡的外形結(jié)構(gòu)與纖維支氣管鏡相似，但其成像原理與導(dǎo)光纖維支氣管鏡則完全不同3435（二）電子支氣管鏡的成像原理光源光信號監(jiān)視器視頻處理器CCD體腔內(nèi)壁組織電信信息 36種類 導(dǎo)像系統(tǒng) 像素 圖像顯

7、示 電子支氣管鏡導(dǎo)光纖維支氣管鏡 圖像傳感器視頻處理器監(jiān)視器無網(wǎng)格，不會出現(xiàn)黑點(diǎn)物鏡導(dǎo)光纖維目鏡有網(wǎng)格，纖維斷裂形成黑點(diǎn) 350萬圖像更清晰1.53.5萬 顯示器目鏡或接攝像顯示系統(tǒng) 電子支氣管鏡與導(dǎo)光纖維支氣管鏡的比較 37熒光支氣管鏡的構(gòu)造和功能38 自然界內(nèi)有一些物質(zhì)存在熒光現(xiàn)象。就是在某一特定波長光線的照射下，可以輻射出波長比原照射光線長的光。輻射出的波長較長的光線就是熒光。用于觀察氣管、支氣管黏膜熒光現(xiàn)象的支氣管鏡，就是熒光支氣管鏡39熒光支氣管鏡的結(jié)構(gòu) 熒光支氣管鏡一般都包含白光部分和熒光部分，使用時(shí)可以交替觀察氣道黏膜在白光下的表現(xiàn)和熒光影像。白光部分的結(jié)構(gòu)和工作原理與普通支氣管

8、鏡相同。熒光部分的結(jié)構(gòu)根據(jù)采用的不同技術(shù)可以分為兩大類401激光成像熒光支氣管鏡（laser imaging fluorescence endoscopy, LIFE） 由激光發(fā)生裝置、CCD攝像頭、圖像處理系統(tǒng)、監(jiān)視器等組成41LIFE系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖42432藥物熒光/自熒光支氣管鏡（drug induced fluorescence and autofluorescence D-Light/AF） 藥物熒光/自熒光(D-Light/AF)支氣管鏡由照射光源、攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器和分光分析系統(tǒng)組成44D-Light/AF支氣管鏡系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖 4546熒光支氣管鏡成像原理47腫瘤組織和正常組織的

9、熒光顯像不同484950支氣管鏡檢查和治療項(xiàng)目 及其適應(yīng)證51常規(guī)支氣管鏡技術(shù)適應(yīng)證(1) 診斷方面:不明原因的咯血不明原因的慢性咳嗽不明原因的局限性哮鳴音不明原因的聲音嘶啞,痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞52常規(guī)支氣管鏡技術(shù)適應(yīng)證線胸片和(或)檢查異常者,提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等(1) 診斷方面:53常規(guī)支氣管鏡技術(shù)適應(yīng)證(1) 診斷方面:肺癌手術(shù)前檢查,對指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂肺或支氣管感染性疾病疑有食道 氣管瘺纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影54常

10、規(guī)支氣管鏡技術(shù)適應(yīng)證(2) 治療方面:取出支氣管異物清除氣道內(nèi)異常分泌物,包括痰液、膿栓、血塊等在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血,如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等55常規(guī)支氣管鏡技術(shù)適應(yīng)證(2) 治療方面: 經(jīng)纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物引導(dǎo)氣管插管,對插管困難者可通過支氣管引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管經(jīng)纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療56發(fā)現(xiàn)炎癥、結(jié)核、中央型肺癌和良性腫瘤如支氣管乳頭狀瘤、支氣管軟骨瘤等 直視下觀察57 刷檢 活檢58 支氣管灌洗（BL）和支氣管肺泡灌洗（BAL）技術(shù)探討發(fā)病機(jī)制BALF微生物檢查

11、、細(xì)胞學(xué)檢查用于肺部感染、腫瘤、間質(zhì)性肺疾病的診斷治療肺膿腫、肺不張、支氣管擴(kuò)張、重癥肺炎、重度哮喘評價(jià)療效及預(yù)后59取氣管-支氣管內(nèi)異物60鼠齒型異物鉗 Olympus FG-26C鉗?。?硬幣之類扁平物及柔軟異物等61籃型異物鉗 Olympus FG-16L鉗?。?易滑圓形異物62橡皮頭型異物鉗 Olympus FG-20P鉗取： 尖銳物品，針等63鱷口型異物鉗 Olympus FG-6L鉗取： 更大的異物64W字型異物鉗 Olympus FG-25C鉗?。?扁平狀異物65肺彌漫性病變、不能確定病因者局限性肺浸潤性病變周圍型肺腫塊或結(jié)節(jié) 經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchil lung

12、 biopsy, TBLB）66 經(jīng)支氣管縱隔淋巴結(jié)活檢（TBNA）67 經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲（EUS）是將微型超聲探頭（USP）通過支氣管鏡進(jìn)入氣管、支氣管管腔，通過實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管壁層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高診斷水平 經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲686970支氣管鏡腔內(nèi)超聲的適應(yīng)證1氣管、支氣管粘膜下病灶；2氣管、支氣管狹窄；3表面粘膜正常而疑有管壁或管外浸潤性病變者；4周圍支氣管小結(jié)節(jié)病灶；5縱隔內(nèi)病變，包括腫大淋巴結(jié)等的鑒別；6縱隔、氣管、支氣管病變需穿刺定位者；7氣管、支氣管病變治療后診斷與評估。71 支氣管鏡介導(dǎo)下微波、高頻電等技術(shù)在氣道良惡性腫瘤治療中的應(yīng)

13、用肺癌的治療是一個(gè)綜合性治療，包括手術(shù)、放療、化療等。常用的局限于中央氣道內(nèi)腫瘤治療方法包括激光(Nd:YAG，氬氣刀、CO2)、光動力療法(PDT)、腔內(nèi)放療、微波、冷凍療法和高頻電療法72支氣管鏡病例介紹73經(jīng)纖支鏡微波治療氣道內(nèi)惡性腫瘤治療前治療后74治療過程75微波治療氣道內(nèi)乳頭狀瘤76支氣管鏡禁忌癥(1)活動性大咯血(2)嚴(yán)重心、肺功能障礙(3)嚴(yán)重心律失常(4)全身情況極度衰竭(5)不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴(yán)重障礙(6)嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征,因纖支鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。77禁忌癥(7)新近發(fā)生心肌梗死,或有不穩(wěn)定心絞痛(8)疑有主動脈瘤(9)氣管部分狹窄,估計(jì)支氣管鏡不易通過,且可導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣受阻(10)尿毒癥,活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血(11)嚴(yán)重的肺動脈高壓,活檢時(shí)可能發(fā)生